En la enseñanza actual de la Medicina hay dos ausencias tan graves como significativas. Se trata de la incapacidad de los actuales programas de formación para educar a los futuros profesionales de la medicina en dos ramas de la filosofía que son absolutamente indispensables para un buen ejercicio de la profesión médica. Una es la lógica y otra es la ética. Me referiré a cada una de ellas por separado.
En primer lugar, la lógica. La importancia de esta disciplina en la formación del médico es conocida desde antiguo. No pueden entenderse los escritos fundacionales de la medicina occidental, los llamados Escritos Hipocráticos, sin conocer la lógica interna que rige todos sus razonamientos. Ellos tenían claro que la medicina es un saber práctico, una téchne, cuyos razonamientos distaban mucho de ser absolutos, razón por la cual necesitaban estar siempre revisándose, lo que exigía del profesional ciertas cualidades lógicas y éticas que sintetizaban en el término phrónesis, prudencia. Este modo de entender la medicina cambió drásticamente siglos después, cuando Galeno hizo de la medicina una ciencia apodíctica, lo que dio origen a la distinción, pronto convertida en clásica, entre la ciencia médica, por un lado, y la práctica clínica, por el otro. Esto hizo, por ejemplo, que en las Universidades medievales se enseñara la primera, pero no la segunda. Detrás de Galeno estaba una filosofía, el dogmatismo estoico. Y fue otra filosofía, la propia del empirismo inglés, la que le permitió a Thomas Sydenham iniciar en el siglo XVII la crítica de esa distinción clásica. Esto culminaría en el siglo XVIII en el llamado sensualismo del filósofo francés Étienne de Condillac, que a través de los llamados ideólogos y en especial de Cabanis, permitió la reforma de los estudios de medicina inmediatamente después de la Revolución francesa. Esa reforma es la que hizo mundialmente famosa la “clínica” francesa del siglo XIX, sobre la base de la educación de los sentidos del médico, a fin de que pudiera identificar adecuadamente las unidades elementales a partir de las cuales debía iniciar el razonamiento clínico, los “sígnos” clínicos, cuya concatenación le permitiría identificar los “síndromes” y, finalmente, las “especies morbosas”. De ahí que Francia se convirtiera en el siglo XIX en el gran modelo de formación clínica. Para llevarla a cabo se creó la asignatura de “Patología general”, hoy prácticamente abandonada. La filosofía alemana del tránsito entre el siglo XVIII y el XIX, el llamado idealismo alemán, elaboró, por su parte, un concepto completamente distinto de “ciencia” (Kant, Fichte), lo que llevó a una concepción distinta de la medicina, basada más en la investigación básica que en la clínica. Si el modelo alemán dio grandes científicos e hizo avanzar enormemente las ciencias básicas de la medicina, el modelo francés sirvió para formar grandes clínicos. Finalmente, en el siglo XX, se ha impuesto lo que cabe denominar el “modelo norteamericano”, de nuevo basado en una lógica, ahora denominada Teoría de la elección racional. Esa es la lógica que hoy se enseña en las Facultades norteamericanas de medicina. En España hemos abandonado la vieja Patología general, pero no sabemos muy bien cómo sustituirla. El resultado es que el profesional sale de la Facultad sin saber cuáles son los fundamentos lógicos de su actividad. Algo incorrecto e inaceptable.
Pero nuestros estudiantes de Medicina no sólo no saben razonar ni conocen las bases del razonamiento clínico, sino que tampoco saben cómo deben actuar. Volviendo a los hipocráticos, hay que decir que no sólo desconocen los fundamentos de su téchne sino que también les falta phrónesis. Es el tema de la ética. La ética se enseña hoy en casi todas las Facultades de medicina de España, pero se enseña mal, porque los primeros que no saben qué deben enseñar son los profesores que dan esa asignatura. Hay muy pocas excepciones a esta proposición general, que el lector puede considerar exagerada o excesiva. Desdichadamente, no lo es. Lo que la ética debe enseñar al profesional es, de nuevo, un modo de razonar, una lógica, la lógica de la toma de decisiones. El problema es que las decisiones humanas tienen que ser correctas desde el punto de vista técnico, pero necesitan también contar con otra dimensión de la actividad humana que ya no es propiamente técnica. Se trata de los “valores”. Hay que saber explorar e identificar los valores que están en juego en todo asunto particular, a fin de tomar la decisión más correcta. Esto requiere formación y entrenamiento. Si un estudiante de medicina no está formado adecuadamente en esto, no podrá considerarse bien formado.
Esto plantea el grave problema de la educación en valores. Basta seguir lo sucedido en nuestro país en las últimas décadas a propósito de la asignatura de educación en valores en la educación secundaria, para darse cuenta de que no sólo es un asunto conflictivo sino además irresuelto, lo cual quiere decir que cada vez que se intenta resolverlo se lo resuelve mal. Tanto las derechas como las izquierdas parecen más interesadas en imponer en la educación sus propios valores, que en educar en valores. Tampoco podrían, aunque quisieran, porque comienzan no sabiendo qué son los valores ni cómo se gestionan. Y esto que sucede en la educación en general, pasa también en la educación médica. La literatura está llena de trabajos sobre los “valores profesionales” de los médicos. Pero de nuevo se produce la confusión. Para unos, los más tradicionales, la medicina tendría unos “valores internos” fijos e inamovibles, es decir, inmutables y eternos. En esto creen encontrar argumentos definitivos en contra de prácticas como la eutanasia o el aborto. Otros, por el contrario, consideran que los valores no sólo no son objetivos sino que son por completo subjetivos, y que por tanto los valores de la profesión médica varían con las culturas. Es la teoría externalista de los valores. En ambos casos se parte de una idea errónea, insuficiente, de lo que son los valores, algo que lastra casi todos los programas de ética y de bioética en los actuales planes de enseñanza de las Facultades de medicina.
Recientemente tuve ocasión de participar en el Encuentro de la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly – UCM, titulado “Innovaciones y desafíos en educación médica”. Lo que acabo de exponer, que es reflejo de lo que allí pude comentar, no dice cómo debe enseñarse la lógica y la ética médicas, y por tanto no alcanza la categoría de “innovación”, pero sí es uno de los máximos “desafíos” en la formación de los profesionales de la salud. Esperemos que pronto seamos capaces de superar ese desafío y lograr la “innovación” que nuestros planes de estudio necesitan.
