La aparición de coledocolitiasis o barro biliar como consecuencia de una disparidad de calibres o una estenosis anastomótica es una de las complicaciones biliares tardías más frecuentes tras un trasplante hepático (TH)1,2. Cuando el abordaje endoscópico o radiológico no es posible debido a dificultades técnicas o a la imposibilidad de acceder a la papila, se debe recurrir a la cirugía. Durante la última década, la curva de aprendizaje en cirugía minimamente invasiva (CMI) ha ampliado sus indicaciones con resultados mejores. Presentamos nuestra experiencia robótica en una exploración de la vía biliar por coledocolitiasis en un injerto split de TH y una estenosis biliar anastomótica que requirió de una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux en un paciente con TH previo.
El primer paciente era un varón de 64 años que había recibido un TH con injerto split en 2003. La colangiografía por resonancia magnética reveló una dilatación del conducto biliar común de hasta 12mm y coledocolitiasis. Se intentó su extracción en 3ocasiones mediante CPRE, pero no fue posible canalizar la papila. El segundo paciente era un varón de 63 años que un año después del TH presentó una estenosis biliar anastomótica. Inicialmente se manejó con un estent plástico, pero desarrolló una reestenosis que no pudo resolverse por vía endoscópica ni radiológica. Se decidió realizar una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux robótica. En ambos casos se observaron múltiples adherencias de cirugías previas. Se efectuó una disección meticulosa del hilio hepático de lateral a medial hasta identificar el conducto biliar dilatado, la arteria hepática y la vena porta. La ecografía intraoperatoria y la colangioscopía confirmaron la presencia de litiasis y estenosis, respectivamente.
En el primer caso, se extrajeron 3litiasis utilizando un balón de Fogarty. La visión directa mostró un buen paso hacia el duodeno sin estenosis anastomótica ni litiasis intrahepática. Se realizó una coledocorrafia con sutura continua de PDS 4/0 (fig. 1). En el segundo paciente, se eliminaron múltiples pequeños cálculos y barro biliar en la estenosis. Usando el colangioscopio, se confirmó que el resto del árbol biliar estaba limpio. Se llevó a cabo una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux con sutura continua V-Loc™ PDS 4/0 para la cara posterior y sutura interrumpida PDS 4/0 para la cara anterior, utilizando también un tutor transanastomótico mediante la técnica de Witzel (fig. 2).
Exploración robótica de la vía biliar. Descripción detallada paso a paso (de izquierda a derecha) de la liberación de adherencias, identificación de la vena porta y la arteria hepática, identificación de la coledocolitiasis, introducción del colangioscopio, extracción de las litiasis con un balón de Fogarty y cierre con sutura continúa del conducto biliar principal.
Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux para estenosis de la vía biliar. Descripción detallada paso a paso (de izquierda a derecha) de la identificación del conducto biliar dilatado, apertura del conducto biliar e identificación de la estenosis, extracción de múltiples litiasis, verificación colangioscópica de la ausencia de litiasis en ambos conductos hepáticos principales, colocación del tutor transanastomótico y resultado final de la hepaticoyeyunostomía.
El tiempo operatorio en la exploración de la vía biliar fue de 220 min y el drenaje se retiró a las 24 h. En el abordaje de la estenosis biliar anastomótica, el tiempo operatorio fue de 480 min y el drenaje se retiró a las 48 h. Ambos pacientes fueron dados de alta al cuarto día postoperatorio sin complicaciones y no han presentado nuevos episodios de colangitis aguda.
En pacientes con coledocolitiasis y vesícula biliar, cada vez más centros prefieren el abordaje laparoscópico a la vía biliar. Este procedimiento permite extraer las litiasis del conducto biliar común y efectuar la colecistectomía al mismo tiempo, con una baja tasa de complicaciones, especialmente si se elige el abordaje transcístico3,4. Por el contrario, en pacientes colecistectomizados, la opción terapéutica más aceptada para el manejo de la coledocolitiasis es la CPRE. Cuando esta no es posible, la cirugía es la única alternativa. Hasta ahora, estos pacientes eran intervenidos por cirugía abierta debido a las adherencias post-TH.
Los avances en la CMI han favorecido su mayor uso incluso en procedimientos complejos. De hecho, procedimientos inicialmente contraindicados por laparoscopia debido al riesgo de posibles complicaciones o limitaciones técnicas ahora pueden realizarse con los mismos resultados que en cirugía abierta5,6. Recientemente se han descrito las primeras experiencias con cirugía laparoscópica y robótica en TH. La CMI minimiza las morbilidades asociadas al procedimiento, como infecciones recurrentes o dolor, y permite una recuperación más rápida. En comparación con el abordaje laparoscópico, la cirugía robótica presenta una serie de ventajas que han permitido procedimientos de alta complejidad, lo que ha llevado a un creciente interés por este enfoque7.
Entre las ventajas de la robótica se encuentran el incremento en los grados de libertad de movimiento de los instrumentos, la eliminación del temblor fisiológico de la mano, la visión en 3D y la reducción de la fatiga del cirujano, lo que facilita especialmente las suturas intracorpóreas8. Además, los avances tecnológicos permiten integrar reconstrucciones 3D en la pantalla del robot, de modo que el cirujano las visualiza al mismo tiempo que la ecografía y el colangioscopio durante la cirugía9.
En una revisión reciente realizada por nuestro grupo, detallamos la experiencia casi nula en CMI en el abordaje de complicaciones biliares tardías del TH5. Solo Hawksworth et al. han descrito su experiencia en 3casos de cirugía robótica para una estenosis biliar anastomótica tardía con excelentes resultados a corto y largo plazo. De hecho, presentamos el primer caso, según nuestro conocimiento, de una exploración robótica de la vía biliar por coledocolitiasis en un TH split10.
La cirugía robótica con integración 3D para el manejo de complicaciones biliares tardías en el TH permite una mayor precisión durante la disección del hilio hepático, reduce la complejidad de las suturas intracorpóreas y podría ser una alternativa cuando la CPRE no es posible.
Conflicto de interesesNinguno.
A todos los integrantes de la unidad de trasplante hepático de nuestro centro. Gracias por su incansable esfuerzo y su inmensa contribución a mejorar la vida de los demás.
