El colangiocarcinoma intrahepático (CIH), es el segundo tumor primario más frecuente, y representa un 10-20% del total de los tumores primarios malignos hepáticos, aumentándo su incidencia en la última década1,2. El tratamiento más optimo del CIH es la cirugía, que puede requerir hepatectomías complejas que pueden presentar complicaciones quirúrgicas y médicas graves1,2. El manejo adecuado y precoz postoperatorio de los pacientes con complicaciones mayores (CM), (Clavien-Dindo>II), puede ser más eficaz para mejorar los resultados que solo disminuir la frecuencia total de complicaciones3,4.
Un parámetro que permite evaluar la calidad de la atención hospitalaria es el fallo al rescate (FR), definido como el porcentaje de pacientes que fallecen después de presentar una CM dividido por los pacientes que presentan una CM3,4. Fue propuesto en 1992 por Silber et al. y refleja la capacidad de rescatar de fallecer a un paciente con CM3–6. Un bajo FR parece relacionarse con un alto volumen de casos atendidos, un manejo multidisciplinario postoperatorio y la estandarización de la atención perioperatoria4. No existen publicaciones previas sobre determinación de FR en CIH, solo hay 2 sobre colangiocarcinoma hiliar7,8. El objetivo de nuestro estudio es determinar la tasa de FR en los pacientes intervenidos de CIH, y qué factores se asocian al FR.
Hemos realizado un estudio observacional multicéntrico retrospectivo de los pacientes intervenidos de CIH en España (SPAnish Intrahepatic Cholangiocarcinoma [SPAIC]). Los centros participantes habían intervenido más de 10 casos de CIH en el periodo de estudio (enero 2016 a diciembre 2021). Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años a los que se les efectuó resección con intención curativa de CIH demostrada histológicamente. Se estudiaron variables epidemiológicas, clínicas, séricas, diagnosticas, quirúrgicas e histológicas. Las complicaciones postoperatorias fueron medidas a 90 días por la clasificación de Clavien-Dindo y CCI®. Se consideraron CM aquellas que fueran Clavien-Dindo>II. Se definió FR como aquellos pacientes que fallecieron después de presentar una CM dividido por pacientes que presentan una CM. Se configuraron 2 grupos dentro de los pacientes con CM, aquellos con FR vs los que no presentaron FR. Los datos cuantitativos fueron expresados como mediana y rango intercuartílico, los cualitativos como frecuencias o porcentajes. Para estudiar las diferencias entre grupos se utilizó la prueba no paramétrica Kruskal-Wallis en el caso de variables cuantitativas, y la prueba Chi-cuadrado de Pearson para las cualitativas.
Participaron 18 centros. Hemos estudiado 298 pacientes intervenidos de CIH. Los datos pre, intra y postoperatorios de los pacientes con CM, con CM y FR, y CM sin FR están incluidos en la tabla 1. Setenta y seis pacientes presentaron CM (25,5%). La mortalidad fue del 5,7% (17 pacientes). Por tanto, el FR fue del 22,4%. No encontramos diferencias significativas entre ambos grupos excepto el CCI® que fue de 100 en los fallecidos y de 37,1 en el grupo sin FR.
Comparativa entre los pacientes con CM comparando los grupos FR vs. no FR
| Complicaciones mayores (CD≥3) | No FR | FR | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|
| Pacientes, n (%) | 76 (25,5) | 59 (77,6) | 17 (22,4) | |
| Edad, años, mediana (RIQ) | 68 (57,5-75) | 68 (58-75) | 70 (60-77) | 0,518 |
| Género, n (%) | ||||
| Varón | 42 (55,2) | 33 (55,9) | 9 (52,9) | 0,827 |
| Mujer | 34 (44,7) | 26 (44) | 8 (47,1) | |
| ASA, n, % | ||||
| I | 4 (5,3) | 4 (6,8) | 0 (0) | |
| II | 28 (37,3) | 20 (33,9) | 8 (50) | 0,345 |
| III | 38 (50,7) | 30 (50,8) | 8 (50) | |
| IV | 5 (6,7) | 5 (8,5) | 0 (0) | |
| IMC | 27,4 (24,3-29,7) | 27 (24,2-29,4) | 28,5 (25,1-30,7) | 0,205 |
| Índice de omorbilidad de Charlson | 4 (3-6) | 4 (3-6) | 5 (3-6) | 0,186 |
| Comorbilidades | ||||
| HTA | 36 (47,4) | 26 (44,1) | 10 (58,8) | 0,283 |
| DM | 16 (21,1) | 13 (22) | 3 (17,6) | 0,696 |
| EPOC | 8 (10,5) | 5 (8,5) | 3 (17,6) | 0,278 |
| Cardiopatía | 7 (9,2) | 4 (6,8) | 3 (17,6) | 0,172 |
| Hepatopatía leve | 7 (9,2) | 5 (8,5) | 2 (11,8) | 0,679 |
| Hepatopatía moderada/severa | 1 (1,3) | 1 (1,7) | 0 (0) | 0,589 |
| IRC | 1 (1,3) | 1 (1,7) | 0 (0) | 0,589 |
| Tamaño tumoral, mm | 55 (36-85) | 50 (36-85) | 70 (45-85) | 0,785 |
| Cirugía | ||||
| Tiempo operatorio min, mediana (RIQ) | 355 (280-382) | 337 (280-375) | 360 (300-427) | 0,289 |
| Sangrado ml, mediana (RIQ) | 400 (250-900) | 500 (250-900) | 400 (150-500) | 0,334 |
| Hepatectomía mayor, n (%) | 58 (76,3) | 43 (72,9) | 15 (88,2) | 0,190 |
| Complicaciones | ||||
| CCI® | 40 (27,662,9) | 37,1 (26,2-43,3) | 100 (100-100) | 0,000 |
| Fístula biliar (B-C) | 22 (28,9) | 19 (32,2) | 3 (17,6) | 0,244 |
| Estancia | 14 (7-27) | 14 (8-27) | 14 (4-26) | 0,389 |
CM: complicaciones mayores; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FR: fallo al rescate; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; IRC: insuficiencia renal crónica; RIQ: rango interquartilico.
El FR de nuestra serie es del 22,4%. No podemos comparar con otras series ya que es la primera vez en la que se mide el FR en CIH. En las 2 series de colangiocarcinoma hiliar donde se determinó el FR, este fue del 16 y 24%, respectivamente7,8. En dichas series, el número de ganglios afectos, los tumores pobremente diferenciados, la reintervención, un índice nutricional pronostico <40, la hepatectomía derecha y edad >65 años se asociaron a FR7,8. No hemos encontrado factores asociados al FR en CIH en nuestro estudio que permitan tomar medidas concretas de mejora, probablemente pese a ser una serie con un importante número de pacientes no es lo suficientemente elevado para obtener significación estadística, y también puede verse influido por la variedad de técnicas quirúrgicas empleadas según la localización del CIH.
Las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias generalmente son las herramientas más utilizadas para evaluar los resultados después de la cirugía9. La tasa de mortalidad postoperatoria tras cirugía hepática ha disminuido en los últimos años hasta el 1,7%, con una tasa de CM posoperatorias del 11%, pero se elevan cuando son pacientes con CIH (5,7 y 25,5% en nuestra serie)1. Se ha demostrado que la incidencia de CM no siempre está relacionada directamente con la mortalidad3,4. Varios estudios han enfatizado la importancia del reconocimiento y tratamiento tempranos de las CM3,6. Poder conocer si el diagnóstico y tratamiento de una CM ha sido adecuado en el tiempo es complejo y más en un estudio retrospectivo.
El FR puede estar relacionado no solo con la habilidad técnica de un equipo quirúrgico experimentado y su volumen quirúrgico sino también con la disponibilidad de un equipo multidisciplinario especializado3,4, formado entre otros por anestesiólogos, UCI, radiólogos intervencionistas, endoscopistas, hepatólogos y enfermería que pueden contribuir a prevenir la mortalidad después de un CM tras cirugías complejas3,4,6.
Las limitaciones de este estudio son su carácter retrospectivo y la no existencia de otras series con las que comparar, y su gran fortaleza ser la serie más amplia de CIH realizada en España y la primera a nivel mundial que se determina el FR.
En conclusión, la determinación estricta de la morbimortalidad postoperatoria es fundamental para poder conocer los puntos de mejora de los centros hospitalarios. El FR puede ser un eficaz complemento por su facilidad de medida y posibilidad de comparación entre centros. Al no hallar factores relacionados con el FR en CIH creemos que un estudio pormenorizado de cada fallecimiento es la única forma de poder mejorar los protocolos asistenciales e intentar disminuir la mortalidad postoperatoria por CIH.
FinanciaciónLos autores no hemos recibido fondos para la realización de este trabajo.
Departamento de Cirugía. Hospital de Cruces (Bilbao): Mikel Gastaca, Beatriz Villota y Teresa Pascual-Vicente
Departamento de Cirugía. Hospital de Bellvitge (Barcelona): Laura Lladó, Josefina Lopez-Dominguez y Emilio Ramos
Departamento de Cirugía. H. Universitario Miguel Servet (Zaragoza): Mario Serradilla Martín, Daniel Aparicio López y Alejandro Serrablo
Departamento de Cirugía. Hospital Universitario Dr. Balmis (Aicante): M. Franco, C. Alcázar, C. Villodre y JM Ramia
Unidad HPB y Trasplante Hepático. Departamento de Cirugía General y Digestiva. Clínica Universitaria de Navarra. Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra. (IdisNA) (Pamplona): Gabriel Zozaya, Daniel Aliseda y Fernando Rotellar
Departament de Cirurgía HPB y Transplants. Hospital Universitari Vall d’Hebron, Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), Universitat Autónoma de Barcelona (Barcelona): Rodrigo Mata, Concepción Gómez-Gavara y Cristina Dopazo
Departamento de Cirugía. Hospital Politécnico y Universitario La Fe (Valencia): David Calatayud Mizrahi, Ana Hernando Sáez y Eva M. Montalvá Orón
Departamento de Cirugía. Hospital Carlos Haya (Málaga): María Pérez Reyes, Julio Santoyo Villaba y Julio Santoyo Santoyo
Departamento de Cirugía. Hospital Arrixaca (Murcia): Víctor López-López, Celia Martagón y Ricardo Robles
Departamento de Cirugía. Santa Creu i Sant Pau (Barcelona): Víctor Molina y Santiago Sánchez-Cabús
Departamento de Cirugía. Hospital Clínico Universitario (Valencia). INCLIVA: Elena Muñoz-Forner e Isabel Mora-Oliver
Departamento de Cirugía. Hospital Josep Trueta (Girona): Santiago Lopez Ben y Maite Albiol Quer
Departamento de Cirugía. Complejo Hospitalario de Badajoz (Badajoz): Isabel Jaén Torrejimeno y Gerardo Blanco
Unidad de Cirugía HPB y Trasplante Hepático. Departamento de Cirugía. Hospital Virgen de las Nieves (Granada): Ana Belén Vico Arias, Natalia Zambudio y Mario Serradilla
Departamento de Cirugía. Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla): MA Gómez Bravo y C Bernal Bellido
Departamento de Cirugía. Hospital Clínico Universitario de Málaga: Luis Carlos Hinojosa Arco y Miguel Ángel Suarez-Muñoz
Departamento de Cirugía. Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona, Barcelona): Fernando Pardo y Esteban Cugat
Departamento de Cirugía. Hospital del Mar (Barcelona): Benedetto Ielpo y Patricia Sánchez-Velázquez
