Echinococcus granulosus, con sus distintos genotipos, es el agente etiológico de la equinococosis quística del hígado (EQH), enfermedad habitualmente asintomática cuyo diagnóstico se plantea habitualmente de forma incidental. Entre sus complicaciones evolutivas destaca el desarrollo de comunicaciones quisto-biliares, que puede conllevar a colangiohidatidosis1, y la ruptura a cavidad peritoneal con la subsecuente siembra de material hidatídico2,3. Además, existe la posibilidad de la combinación de complicaciones evolutivas, como la ruptura a la cavidad peritoneal de un quiste comunicado a la vía biliar, lo que determinará una peritonitis aguda de origen biliar (PAB) (fig. 1).
Se estima que la ruptura de EQH en la cavidad peritoneal se asocia a localizaciones superficiales y diámetros superiores a 10cm, y podría producirse hasta entre el 1% y el 16% de las EQH4.
El objetivo de este estudio fue determinar las características clínicas y las complicaciones postoperatorias (CPO) en pacientes intervenidos quirúrgicamente por PAB secundaria EQH rota a peritoneo.
Serie de casos, con seguimiento, de pacientes intervenidos de forma consecutiva en el Hospital Regional de Temuco, Chile, por EQH complicada con PAB (enero de 2008 a marzo de 2023), sin exclusión. Todos los casos fueron estudiados con analítica general, radiología de tórax, ultrasonografía y tomografía computarizada.
La variable resultado fue CPO (dicotomizada en sí/no y según propuesta de Clavien & Dindo), medida hasta 3meses desde la cirugía. Otras variables de interés fueron: mortalidad y recidiva; comorbilidades (índice de Charlson5); diámetro y localización del quiste, y tipo de cirugía realizada.
Todos los pacientes fueron intervenidos con anestesia general y laparotomía. Se les administró antibioticoterapia con ceftriaxona y metronidazol.
Tras la laparotomía, se drenó el líquido peritoneal, se retiró el material hidatídico y se aseó con solución salina. Posteriormente, se realizó el tratamiento de la(s) lesión(es) quística(s), con periquistectomía total, parcial o resección hepática; sutura de la(s) comunicación(es) biliar(es), y de la cavidad residual, con omentoplastia. Finalmente, se instaló un dren en hipocondrio derecho. Los especímenes fueron enviados a estudio anatomopatológico. El seguimiento mínimo fue de 18 meses con laboratorio general e imágenes. Se enmascaró la recopilación de datos y se aplicó estadística descriptiva.
En el período estudiado se intervinieron 13 pacientes, con un promedio de edad de 43,5±19,1años; 61,5% de sexo masculino. El 69,2% presentaban comorbilidades. Un paciente tenía antecedente de cirugía por EQH y el 38,5% tenían puntaje de Charlson ≥3.
En las analíticas se encontraron valores dentro de límites normales (con excepción de fosfatasas alcalinas), destacando solo los valores máximos del recuento total de leucocitos, bilirrubina total y ambas transaminasas, así como glucemia y creatinina en pacientes con comorbilidades. Las lesiones eran CE4 de WHO, y la localización más frecuente fue el lóbulo derecho (46,2%). En 53,8% se verificaron EQ en otras localizaciones, y la técnica más frecuente fue periquistectomía (tabla 1).
Distribución de variables clínicas de los pacientes en estudio (n=13)
| Variable | N.° de casos | % |
|---|---|---|
| Comorbilidadesa | ||
| Ninguna | 7 | 53,8 |
| Absceso hepático hidatídico | 4 | 30,8 |
| HTA | 3 | 23,1 |
| DM2 | 2 | 15,4 |
| Cirrosis hepática | 1 | 7,7 |
| CCI (puntos) | ||
| 0 | 7 | 53,8 |
| 1 a 2 | 1 | 7,7 |
| 3 a 4 | 4 | 30,8 |
| ≥5 | 1 | 7,7 |
| Otras localizaciones | ||
| Hígado (además del quiste roto) | 4 | 30,8 |
| Peritoneo | 3 | 23,1 |
| Localización del quiste roto | ||
| Lóbulo derecho | 6 | 46,2 |
| Centro hepático | 4 | 30,8 |
| Lóbulo izquierdo | 3 | 23,1 |
| Comunicaciones biliares evidentes | ||
| Una | 6 | 46,2 |
| Dos o más | 7 | 53,8 |
| Tipo de cirugía | ||
| Periquistectomía parcial | 4 | 30,8 |
| Periquistectomía total | 6 | 46,2 |
| Bisegmentectomía II-III | 3 | 23,1 |
| Otras cirugías simultáneasb | ||
| Ninguna | 3 | 23,1 |
| Colecistectomía | 6 | 46,2 |
| Resección de quistes peritoneales | 3 | 23,1 |
| Coledocostomía | 2 | 15,4 |
| Colecistectomía +coledocostomía | 1 | 7,7 |
DM2: diabetes mellitus tipo2; HTA: hipertensión arterial.
Los promedios del diámetro de quistes principales, tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria fueron: 18,3±5,9cm; 116±32 minutos y 6,7±3,1 días, respectivamente.
La CPO fue del 38,5%. Tres casos de infección de herida quirúrgica (23,1%), uno de atelectasia y otro de arritmia cardiaca; todos Clavien & DindoI oII (I: 23,1%; II: 15,4%). No hubo necesidad de reintervenciones ni se constató mortalidad. En los tres casos de equinococosis peritoneal concomitante se utilizó albendazol a 10mg/kg durante 3meses. Con un promedio de seguimiento de 77±33 meses, no se verificó recidiva.
Entre el 7% y el 38% de las rupturas de EQH existe antecedente de trauma abdominal cerrado6,7, hecho que no ocurrió en nuestra serie, pero que ha sido reportado8. No hubo anafilaxias, lo que se ha informado hasta en el 25% de los casos7, baja frecuencia que puede explicarse porque se trata de quistes comunicados a la vía biliar, por lo que posiblemente se encontraban deteriorados en su viabilidad, dado el efecto lítico de la bilis como detergente natural9. La concomitancia con otra equinococosis quística abdominal es de hasta el 30%10, lo que en nuestra experiencia fue del 23,1%.
Respecto de las variables estancia hospitalaria, CPO, mortalidad y recidiva; podemos comentar que la evidencia existente aporta datos de 5 a 18días de hospitalización6-8, del 35 al 43% de CPO6,10, hasta el 24% de mortalidad y de recidiva intraabdominal, con medianas de seguimiento de 63-78meses6,8,10, aunque existen series sin recurrencia, pero con seguimientos <36meses7. Estas cifras son algo peores respecto de nuestra experiencia (5días, 38,5%, 0% y 0%, respectivamente, con una mediana de seguimiento de 77meses).
En resumen, y a modo de conclusión, se puede señalar que la rotura de la EQH hacia la cavidad peritoneal, aunque poco frecuente, supone un desafío diagnóstico-terapéutico, por lo que debe considerarse en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo en zonas endémicas de equinococosis. El diagnóstico oportuno y la cirugía urgente realizada de forma adecuada pueden reducir la morbimortalidad postoperatoria, que sigue siendo más alta que en los casos de EQH electiva no complicada. Se trata de una casuística unicéntrica y regional, de un número considerable de casos respecto de la escasa evidencia existente de esta complicación evolutiva, cuyos resultados en términos de CPO, de mortalidad y de recurrencia (con seguimientos prolongados) son mejores que los reportados en las pocas series con muestras y periodos de seguimiento similares.
FinanciaciónParcialmente financiado por los proyectos DIUFRO DI23-0020 y DIUFRO DI23-0073, Dirección de Investigación y Desarrollo de la Universidad de La Frontera.
Conflicto de interesesNinguno.
