El cáncer colorrectal (CCR) es la segunda neoplasia más frecuente a nivel mundial. Un 15%-20% de los casos presentan metástasis hepáticas sincrónicas (MHS)1. La resección del CCR y las MHS ofrece una posibilidad real de curación, pero solo es factible en una minoría de pacientes2. Clásicamente, se usaban 2estrategias para los pacientes CCR-MHS: 1) clásica: primero cirugía CCR y luego cirugía MHS, y 2) simultánea: cirugía de CCR y MHS al mismo tiempo2.
En 2006, Mentha et al. propusieron un nuevo algoritmo terapéutico para pacientes con CCR asintomáticos y MHS inicialmente irresecables o difícilmente resecables3. Esta estrategia, denominada cirugía hepática primaria (CHP), cirugía inversa o hígado primero, consiste en realizar quimioterapia, resección de las MHS, quimio/radioterapia y finalmente la extirpación del tumor primario3-5. El tratamiento completo incluye 2cirugías mayores más quimioterapia/radioterapia y tiene una alta morbilidad con tasas de complicaciones mayores (CM) entre el 15-20%3-6.
La bibliografía que ha comparado las 3técnicas comentadas no ha encontrado diferencias en CM, mortalidad y supervivencia a 5 años5. Pero la CHP parece ser mejor opción para pacientes con gran carga de enfermedad hepática, con excelentes resultados a corto plazo y una supervivencia más larga4,7-9.
Los métodos más habituales para determinar la calidad asistencial es la medición de las CM mediante la clasificación de Clavien-Dindo o Comprehensive Complication Index (CCI®, Universidad de Zurich, Suiza)10. Los estudios centrados en complicaciones postoperatorias tras CHP son escasos y habitualmente retrospectivos. Presentamos la tasa de complicaciones y los factores asociados observados en los pacientes del Registro Nacional de Cirugía Inversa (RENACI).
Se trata de un estudio prospectivo observacional descriptivo de pacientes consecutivos con CCR y MHS reclutados en los hospitales participantes. El periodo de estudio fue del 6-1-2019 al 30-8-2020. El protocolo fue aprobado por el Comité Ético y registrado en Clinical Trials (NCT04683783). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Se siguieron los principios éticos de la Declaración de Helsinki y de buenas prácticas clínicas. Los criterios de inclusión fueron pacientes ≥ 18 años, con ASA I-III, tratados mediante CHP.
La estrategia de tratamiento fue: quimioterapia neoadyuvante, evaluación mediante TC, y si hubo respuesta parcial o estabilización de la enfermedad hepática, y era factible una resección R0 con volumen hepático suficiente, se realizó CHP. Tras ello, en los tumores rectales se realizó radioterapia o quimioterapia/radioterapia según estadio, y finalmente cirugía del tumor primario. En los de colon, cirugía tras CHP adaptada a la localización.
Determinamos variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias, y las características del CCR y MHS. Las complicaciones se midieron a 90 días según la clasificación de Clavien-Dindo10, definiendo como CM aquella ≥ grado IIIa. El fallo al rescate se definió como pacientes con CM fallecidos dividido por número total de pacientes con CM.
Los datos cuantitativos fueron expresados como mediana y rango intercuartílico (RIQ), los cualitativos como frecuencias o porcentajes. Para estudiar las diferencias entre grupos se utilizó la prueba no paramétrica Kruskall-Wallis en el caso de variables cuantitativas y la prueba de la chi al Cuadrado de Pearson para las cualitativas. Si el valor en alguna de las categorías fue menor a 5 se utilizó la prueba de Fisher.
Participaron 40 hospitales y se intervinieron 149 pacientes (tabla 1). La edad fue 61 años (RIQ: 52-68). El 64,4% fueron varones. El 94% fueron ASA II-III. Un 48,3% de los tumores se localizaban en el recto. La mediana de MH fue 3 (RIQ: 2-6) y el 47,7% tenía más de 4 lesiones. El tamaño de la lesión mayor fue 30mm (RIQ: 19-59). Un 60% de las cirugías realizadas fueron hepatectomías menores. Un 36% del total de CHP fue realizada por abordaje mínimamente invasivo. El 12,8% fueron un procedimiento en 2tiempos. Un 18,1% de los pacientes fueron transfundidos. El 75,2% de los pacientes no presentaron complicaciones, un 16,1% complicaciones menores y un 8,7% CM. La mediana de CCI fue 22,6 (20,9; 28,0). Las complicaciones especificas hepáticas fueron: hemorragia en 17 pacientes (11,3%) (15 A y 2 B de la ISGLS), fallo hepático en 21 pacientes (14%) (15 A, 5 B y 1 C de la ISGLS) y fístula biliar en 13 (8,6%) (5 A, 7 B y 1 C de la ISGLS). Se reintervino a 4 pacientes (2,7%). La tasa de fallo al rescate fue del 5,9%, la mortalidad del 0,7% y la estancia hospitalaria de 6 días (RIQ: 4-9). La cirugía colorrectal tras CHP fue realizada en el 89,3% de los pacientes, 2,14 meses despues (RIQ: 1,35; 3,02). No fue posible realizar cirugía colorrectal en 16 (10,7%) pacientes por los siguientes motivos: 9 por complicaciones tras cirugía hepática, 6 por progresión de enfermedad hepática y 1 por muerte postoperatoria. Los tumores de colon derecho/transverso se intervinieron a los 85 días (mediana, RIQ: 53-92), de colon izquierdo a los 65 (40-76), de sigma a los 64 (37-95) y de recto a los 71(43-92). No existen diferencias significativas entre grupos (p=0,681 con la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis.
Comparación entre pacientes complicados, con complicaciones menores y mayores
| Total | No complicados | Complicacionesmenores <III | Complicacionesmayores ≥ IIIa | Valor p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Número de pacientes | 149 | 112 (75,2) | 20 (13,4) | 17 (11,4) | |
| Edad, años, mediana (RIQ) | 61 (52-68) | 61 (52-68) | 64 (57-73) | 58 (48-68) | 0,336 |
| Género, n (%) | |||||
| Varón | 96 (64,4) | 71 (63,4) | 13 (65) | 12 (70,6) | 0,845 |
| Mujer | 53 (35,6) | 41 (36,6) | 7 (35) | 5 (29,4) | |
| Peso, kg, mediana (RIQ) | 73 (64-82) | 75 (65-84) | 69 (62-76) | 76 (68-80) | 0,962 |
| Altura, cm, mediana (RIQ) | 166 (160-173) | 166 (162-173) | 166 (159-176) | 168 (160-173) | 0,912 |
| ASA | |||||
| I | 9 (5,0) | 7 (6,3) | 0 | 2 (6) | 0,576 |
| II | 76 (51) | 55 (49,1) | 12 (60) | 5 (52,9) | |
| III | 64 (43) | 50 (44,6) | 8 (40) | 6 (35,3) | |
| Localización tumoral | |||||
| Colon derecho/transverso | 10 (6,7) | 7 (6,3) | 1 (5) | 2 (11,8) | 0,550 |
| Colon izquierdo | 16 (10,7) | 11 (9,8) | 4 (20) | 1 (5,9) | |
| Sigma | 51 (34,2) | 36 (32,1) | 7 (35) | 8 (47,1) | |
| Recto | 72 (48,3) | 58 (51,8) | 8 (40) | 6 (35,3) | |
| Cirugía CCR previa a CHP | |||||
| Ninguna | 130 (87,2) | 97 (86,6) | 18 (90) | 15 (88,2) | 0,560 |
| Ostomía | 9 (6) | 8 (7,1) | 0 | 1 (5,9) | |
| Otros | 10 (6,7) | 7 (6,3) | 2 (10) | 1 (5,9) | |
| N,° de metástasis hepáticas, mediana (RIQ) | 3 (2-6) | 3 (1-6) | 5 (2-6) | 6 (3-8) | 0,038 |
| Tamaño metástasis mayor, mm, mediana (RIQ) | 30 (19-59) | 28 (18-54) | 35 (24-75) | 35 (20-65) | 0,252 |
| Número segmentos afectados | |||||
| 1 | 28 (18,8) | 25 (22,5) | 1 (5) | 2 (11,8) | 0,013 |
| 2 | 31 (20,8) | 24 (21,6) | 5 (25) | 2 (11,8) | |
| 3 | 18 (12,1) | 17 (15,3) | 1 (5) | 0 | |
| ≥4 | 71 (47,7) | 45 (40,5) | 13 (65) | 13 (76,5) | |
| Número de ciclos de quimioterapia | 6 (4-8) | 6 (4-8) | 5 (4-10) | 8 (6-12) | 0,013 |
| Procedimiento quirúrgico | |||||
| Hepatectomía menor | 89 (59,7) | 81 (72,3) | 3 (15) | 5 (29,4) | <0,001 |
| Hepatectomía mayor | 60 (40,3) | 31 (27,7) | 17 (85) | 12 (70,6) | |
| Abordaje | |||||
| Abierto | 96 (64,4) | 66 (58,9) | 16 (80) | 14 (82,4) | 0,040 |
| Laparoscópico | 53 (35,6) | 46 (41,1) | 4 (20) | 3 (17,6) | |
| Embolización venosa portal | 19 (12,8) | 6 (5,4) | 2 (10) | 11 (64,7) | <0,001 |
| Cirugía en 2tiempos | 19 (12,8) | 10 (9,1) | 3 (15) | 6 (35,3) | 0,028 |
| Tiempo operatorio mediana, min, (RIQ) | 240 (186-312) | 230 (180-300) | 286 (231-345) | 269 (220-340) | 0,009 |
| Sangrado intraoperatorio, ml, mediana (RIQ) | 200 (100-400) | 200 (100-350) | 325 (180-500) | 500 (150-800) | 0,014 |
| Tiempo Pringle, min | 30 (12-56,5) | 30 (13-58) | 30 (8-47) | 30 (23-50) | 0,655 |
| Transfusión perioperatoria, n (%) | 27 (18,1) | 16 (14,3) | 4 (20) | 7 (41,2) | 0,047 |
| Estancia (días), mediana (RIQ) | 6 (4-9) | 5 (4-7) | 10 (7-12) | 15 (11-22) | <0,001 |
| Reingreso, n (%) | 16 (10,7) | 6 (5,4) | 3 (15) | 7 (41,2) | 0,001 |
CCR: cáncer colorrectal; CHP: cirugía hígado primero; RIQ: rango intercuartílico.
Comparando los grupos sin complicaciones vs. complicaciones menores vs. CM, los siguientes parámetros fueron estadísticamente significativos: número de segmentos afectados, número de metástasis, número de ciclos de QT, pero no el uso de antiangiogénicos o al régimen empleado, tipo de hepatectomía (menor/mayor), abordaje, embolización portal previa, cirugía en 2tiempos, tiempo operatorio, sangrado intraoperatorio y transfusión perioperatoria. La presencia de complicaciones supuso un aumento de la estancia y de los reingresos.
Existen múltiples opciones terapéuticas para el tratamiento de los pacientes con CCR y MHS, no habiendo encontrado diferencias en CM y mortalidad postoperatoria entre las 3opciones2,4,9. Aunque la mortalidad tras hepatectomía ha disminuido considerablemente, la morbilidad sigue siendo elevada11. Se han definido factores de riesgo que incrementan la morbimortalidad tras cirugía hepática clasificados en 2grandes grupos: los relacionados con el paciente y con el procedimiento11. Las complicaciones disminuyen la calidad de vida, incrementan los costes y tienen un impacto negativo en la supervivencia9,11.
Los estudios sobre CHP se han focalizado en los resultados oncológicos o comprobar si se finalizaba el tratamiento completo y, aunque se han incluido los datos de morbilidad (complicaciones totales [31,1-81,6%], CM [21,1%] y mortalidad de la CHP [0,6-2,3%])2-9, no se han estudiado los factores asociados a la morbimortalidad.
El número de complicaciones totales de nuestra serie (25%) es inferior a la publicada, posiblemente por un incremento del abordaje mínimamente invasivo y el menor número de hepatectomías mayores. En nuestra serie, los pacientes complicados fueron aquellos con un mayor número de segmentos afectados, mayor número de metástasis, los que precisaron embolización portal previa y un mayor número de ciclos de QT. En cuanto a los aspectos quirúrgicos, las hepatectomías mayores, el abordaje abierto, la cirugía en 2tiempos, tiempos operatorios más prolongados, mayor sangrado intraoperatorio y los pacientes que precisaron transfusión perioperatoria presentaron más complicaciones. Aunque estos factores podían ser considerados lógicos, no habían sido determinados hasta ahora, y aunque el tamaño de nuestra muestra es reducido y no podemos establecer asociaciones causales, consideramos que en los pacientes que presenten estos citados factores deberíamos tener un cuidado especial durante el postoperatorio.
FinanciaciónEste estudio ha sido financiado por la Beca de Estudios Multicéntricos de la AEC.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.
PROYECTO RENACIMario Serradilla-Martín1,*, Celia Villodre2, Laia Falgueras-Verdaguer3, Natalia Zambudio-Carroll4, José T. Castell-Gómez5, Juan L. Blas-Laina6, Vicente Borrego-Estella7, Carlos Domingo-del-Pozo8, Gabriel García-Plaza9, Francisco J. González-Rodríguez10, Eva M. Montalvá-Orón11, Ángel Moya-Herraiz12, Sandra Paterna-López13, Miguel A. Suárez-Muñoz14, Maialen Alkorta-Zuloaga15, Gerardo Blanco-Fernández16, Enrique Dabán-Collado17, Miguel A. Gómez-Bravo18, José I. Miota-de-Llamas19, Fernando Rotellar20, Belinda Sánchez-Pérez21, Santiago Sánchez-Cabús22, David Pacheco-Sánchez23, Juan C. Rodríguez-Sanjuan24, María A. Varona-Bosque25, Lucía Carrión-Álvarez26, Sofía de la Serna-Esteban27, Cristina Dopazo28, Elena Martín-Pérez29, David Martínez-Cecilia30, María J. Castro-Santiago31, Dimitri Dorcaratto32, Marta L. Gutiérrez-Díaz33, José M. Asencio-Pascual34, Fernando Burdío-Pinilla35, Roberto Carracedo-Iglesias36, Alfredo Escartín-Arias37, Benedetto Ielpo38, Gonzalo Rodríguez-Laiz2, Andrés Valdivieso-López39, Emilio De-Vicente-López40, Vicente Alonso-Orduña41 and José M. Ramia42
1 Department of Surgery, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Department of Surgery, School of Medicine, University of Granada, Granada (Spain); mserradilla@ugr.es
2 Department of Surgery, Hospital General Universitario Dr. Balmis. ISABIAL. Alicante (Spain); cvillodre@umh.es
3 Department of Surgery, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona (Spain); lfalgueras.girona.ics@gencat.cat
4 Department of Surgery, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada (Spain); natalia.zambudio.sspa@juantadeandalucia.es
5 Department of Surgery, Hospital Universitario La Paz, Madrid (Spain); jtcastell@quironsalud.es
6 Department of Surgery, Hospital Royo Villanova, Zaragoza (Spain); jlblas@salud.aragon.es
7 Department of Surgery, Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (Spain); vmborrego@salud.aragon.es
8 Department of Surgery, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia (Spain); domingo_cardel@gva.es
9 Department of Surgery, Hospital Universitario Insular, Las Palmas de Gran Canaria (Spain); ggarpla@gobiernodecanarias.org
10 Department of Surgery, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela (Spain); francisco.javier.gonzalez.rodriguez2@sergas.es
11 Department of Surgery, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, IIS La Fe, Ciberehd ISCIII, Valencia (Spain); montalva_eva@gva.es
12 Department of Surgery, Hospital Universitario de Castellón, Castellón (Spain); moya_ang@gva.es
13 Department of Surgery, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Spain); spaterna@salud.aragon.es
14 Department of Surgery, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga (Spain); mangel.suarez.sspa@juantadeandalucia.es
15 Department of Surgery, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián (Spain); maialen.alkortazuloaga@osakidetza.eus
16 Department of Surgery, Hospital Universitario de Badajoz, Badajoz (Spain); gerardoblanco@unex.es
17 Department of Surgery, Hospital Universitario San Cecilio, Granada (Spain); enriquej.daban.sspa@juntadeandalucia.es
18 Department of Surgery, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla (Spain); mangel.gomez.sspa@juntadeandalucia.es
19 Department of Surgery, Hospital Universitario de Albacete, Albacete (Spain); jimiotad@sescam.jccm.es
20 Department of Surgery, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona (Spain); frotellar@unav.es
21 Department of Surgery, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga (Spain); belinda.sanchez.sspa@juntadeandalucia.es
22 Department of Surgery, Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona (Spain); ssanchezca@santpau.cat
23 Department of Surgery, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid (Spain); dpachecosa@saludcastillayleon.es
24 Department of Surgery, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (Spain); juancarlos.rodriguezs@scsalud.es
25 Department of Surgery, Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife (Spain); mvarbosa@gobiernodecanarias.org
26 Department of Surgery, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid (Spain); lucia.carrion@salud.madrid.org
27 Department of Surgery, Hospital Clínico Universitario, Madrid (Spain); sofiacristinadela.serna@salud.madrid.org
28 Department of Surgery, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona (Spain); cristina.dopazo@vallhebron.cat
29 Department of Surgery, Hospital Universitario La Princesa, Madrid (Spain); elena.perez@uam.es
30 Department of Surgery, Hospital Universitario Virgen de la Salud, Toledo (Spain). Department of Surgery, Hospital Universitario La Princesa, Madrid (Spain); dmcecilia@salud.madrid.org
31 Department of Surgery, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz (Spain); mariaj.castro.santiago.sspa@juntadeandalucia.es
32 Department of Surgery, Hospital Clínico Universitario, Valencia (Spain); dorcaratto_dim@gva.es
33 Department of Surgery, Hospital Quirón, Zaragoza (Spain); martalgutierrezdi@salud.aragon.es
34 Department of Surgery, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid (Spain); josemanuel.asencio@salud.madrid.org
35 Department of Surgery, Hospital Universitario del Mar, Barcelona (Spain); fburdio@psmar.cat
36 Department of Surgery, Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, Vigo (Spain); roberto.carracedo.iglesias@sergas.es
37 Department of Surgery, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida (Spain); aescartin.lleida.ics@gencat.cat
38 Department of Surgery, Hospital Universitario de León, León (Spain). Department of Surgery, Hospital Universitario del Mar, Barcelona (Spain); bielpo@psmar.cat
39 Department of Surgery, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Spain); acanvalecha@telefonica.net
40 Department of Surgery, Hospital Universitario HM Sanchinarro, Madrid (Spain); correo@emiliovicente.es
41 Department of Medical Oncology, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Spain); valonsoo@salud.aragon.es
42 Department of Surgery, Hospital General Universitario Dr. Balmis. ISABIAL. Universidad Miguel Hernandez. Alicante (Spain); ramia_jos@gva.es
