Las herramientas de gestión quirúrgica suelen tener un carácter positivo, como por ejemplo el textbook outcome, con el que se determina qué pacientes presentan un postoperatorio ideal1. La medición de resultados postoperatorios negativos está menos estudiada, probablemente por la carga negativa que representa para los cirujanos. Pero, realmente, son los pacientes en quienes la cirugía no aporta lo que esperamos, es decir, carece de efectividad, los que suponen un sustancial incremento del gasto sanitario, que podría ser reconducido a mejorar su calidad de vida empleando otros tratamientos no quirúrgicos, lo que disminuiría no solo costes sino la gran carga emocional negativa que la inefectividad quirúrgica les puede causar a ellos y sus familias2,3.
Un gran problema es la dificultad de definir qué es un tratamiento quirúrgico fútil o inefectivo, ya que existen diversos factores implicados en este concepto. En los pacientes oncológicos, la cirugía fútil podría considerarse que es aquella que no les aporta un beneficio, ya sea porque no se pueden efectuar los procedimientos que se habían planificado por hallazgos intraoperatorios inesperados, por cirugías en las que la existencia de complicaciones postoperatorias mayores (CM) produce su muerte o por la aparición de una recidiva precoz de la enfermedad que implica una supervivencia muy breve. Resumiendo, aquellas cirugías que no aportan lo esperado.
La inefectividad terapéutica causada por no poder realizar el procedimiento quirúrgico planificado se puede medir mediante la determinación de cirugía abortada (CirAb), concepto definido por Guo et al. en 20234. La CirAb se define como aquella intervención que, tras los hallazgos observados intraoperatoriamente, se decide no continuar ante la imposibilidad de realizar un tratamiento con intención curativa. Es más frecuente en pacientes oncológicos con neoplasias esofagogástricas y hepatobiliopancreáticas y oscila entre el 5 y el 8% de los procedimientos efectuados4,5. La CirAb ocurre cuando, pese a un estudio preoperatorio minucioso, encontramos diseminación peritoneal o afectación locorregional irresecable no determinada antes de la intervención. Los pacientes con CirAb presentan no solo unas ínfimas posibilidades de curación, sino un importante desequilibrio emocional, ya que se suma la recuperación posquirúrgica, la pésima noticia de la no resección y la sintomatología de la enfermedad no resecada3–5. Las posibilidades de mejora para disminuir la CirAb se centran en la creación de modelos radiómicos guiados por inteligencia artificial que sean capaces de incrementar la precisión diagnóstica en pacientes oncológicos, en la centralización de procedimientos y, quizás, en un mayor uso de la laparoscopia exploradora4,6,7.
La inefectividad terapéutica postoperatoria se produce con el fallecimiento del paciente por CM. Para ello, una herramienta muy interesante es el fallo al rescate, definido como el número de pacientes que fallecen después de presentar una CM dividido por los pacientes que presentan una CM8,9, en porcentaje. Propuesto en 1992 por Silber et al., refleja la capacidad de «rescatar» de morir a un paciente con CM8–11. Los estudios publicados sobre el fallo de rescate indican que este porcentaje oscila entre el 5 y el 25%, según el tipo de cirugía8–13. Las medidas de mejora para disminuir dicho fallo de rescate son un alto volumen de casos atendidos, un reconocimiento y tratamiento tempranos de las CM, y un manejo multidisciplinario estandarizado de la atención perioperatoria8,9,11.
Intentando aunar los conceptos previos (cirugía abortada y fallo al rescate), e incluyendo la recidiva o muerte relacionada con la enfermedad oncológica, se han diseñado 2nuevas herramientas de gestión relativamente similares: el fallo a la cura y la futilidad.
El fallo a la cura (FC) es un concepto definido inicialmente por Clavien et al. en 1992 como aquella cirugía que no alcanza su objetivo inicial14,15. Recientemente el Dutch Upper Gastrointestinal Cancer redefinió el concepto de FC para cirugía oncológica esofagogástrica y la convirtió en una herramienta multiparámetro que incluye: cirugía no realizada por metástasis a distancia detectada intraoperatoriamente o irresecabilidad tumoral, resección incompleta (R1/R2) o mortalidad intrahospitalaria o a los 30días. El FC ha sido incluido como medida de calidad en las bases de datos obligatorias de pacientes con cáncer gástrico y esofágico en los Países Bajos14,15. En los pacientes con cáncer gástrico se ha observado una tasa de FC del 22%, que disminuye en los pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante14. En pacientes con cáncer de esófago, la tasa de FC es del 11% y se relaciona con edad avanzada, pérdida de peso preoperatoria, ASA, afectación ganglionar, no empleo de neoadyuvancia, cirugía abierta y resecciones previas al 2014. La principal ventaja del FC, similar a las del textbook outcome, es la inmediatez de las determinaciones, lo que permite detectar y elaborar rápidamente áreas de estrategia de mejora y establecer comparaciones entre centros14,15.
El último concepto que revisamos es la futilidad. La futilidad mide los hallazgos comentados hasta ahora: no realizar la cirugía planificada u oncológicamente inadecuada, la mortalidad postoperatoria e incluye, además, la recidiva o muerte precoz causada por el tumor, dato relacionado con un mal control temprano de la enfermedad oncológica16,17. Explicado de un modo sencillo, la futilidad se mide con todos aquellos pacientes que, tras observar los hallazgos operatorios o los resultados obtenidos, no deberían haber sido operados. Son pacientes seleccionados con intención curativa que no debieron haber formado parte de este grupo. Probablemente este concepto, que integra todos los factores asociados a inefectividad de la cirugía, es el que más futuro tiene como medidor de la utilidad quirúrgica. El número de manuscritos sobre futilidad es escaso y, mayoritariamente, sobre tumores hepatobiliopancreáticos16–18.
En los pacientes intervenidos de colangiocarcinoma, la futilidad es del 13% y ocurre con mayor frecuencia en pacientes ASA>3, que presentan bilirrubina>5 mmol/l, CA19-9>100 UI/ml, colangitis preoperatoria, infiltración portal, tumor mayor de 3cm, o a quienes se les realiza resección izquierda. En los pacientes con tumores pancreáticos, se eleva al 19%, asociada al ASA, a niveles elevados de CA19-9 y al tamaño tumoral16–18.
Como ocurrió previamente con el textbook outcome, en los estudios realizados sobre futilidad no se han empleado los mismos parámetros: medida a 6 meses o a 12 meses, recidiva o muerte por causa oncológica, mortalidad a 30 y 90 días…, lo que dificulta la comparación de series: se deberán plantear consensos internacionales para definir qué parámetros y con qué cortes de tiempo deben ser utilizados para medir la futilidad16–20. La radiómica y el empleo de herramientas proporcionadas por la inteligencia artificial pueden permitirnos identificar pacientes de alto riesgo de futilidad que deban ser considerados para estrategias terapéuticas no quirúrgicas con el fin de evitar cirugías inefectivas17–20, mejorar los costes sanitarios y ahorrar sufrimiento al paciente al que, si bien no podremos curar, sí podemos aliviar.
En los próximos años, especialmente en cirugía oncológica, los cirujanos, apoyados en herramientas clásicas, como son el juicio clínico, las pruebas diagnósticas, el conocimiento de la biología tumoral y la calidad técnica, y auxiliados por nuevas herramientas basadas en inteligencia artificial, deberemos ser capaces de identificar qué pacientes se benefician de un tratamiento quirúrgico y cuáles no, para así incrementar la calidad del tratamiento aportado.
FinanciaciónNo se han recibido fondos para la realización del trabajo.
Conflicto de interesesSin conflicto de interés.
