Se ha analizado una serie de 6 casos en los que se ha realizado una colecistoduodenostomía ecoendoscópica al no ser posible la colocación de una prótesis biliar por CPRE para el tratamiento de la ictericia obstructiva de origen maligno previo a una duodenopancreatectomía. El dispositivo utilizado fue el Hot-Axios® asociado a un pigtail coaxial. No se han producido complicaciones relacionadas con el procedimiento ni asociadas a la duodenopancreatectomía. La colecistoduodenostomía ecoendoscópica se ha mostrado como un procedimiento seguro y eficaz que permite en estos pacientes la mejoría preoperatoria de la ictericia. El hecho de que pueda realizarse en el mismo acto que la CPRE fallida, sin demorar la cirugía, asociado a la ausencia de complicaciones o empeoramiento pronóstico, la convierte en una alternativa efectiva y segura al drenaje biliar transhepático percutáneo.
A series of 6 cases was analyzed in which endoscopic ultrasound-guided cholecystoduodenostomy was performed because biliary stent placement by ERCP was not possible for the treatment of malignant obstructive jaundice prior to pancreaticoduodenectomy. The Hot-Axios® device was used in combination with a coaxial pigtail. No complications were reported related to the procedure or associated with pancreaticoduodenectomy. Endoscopic ultrasound-guided cholecystoduodenostomy has been shown to be a safe and effective procedure for preoperative improvement of jaundice in these patients. The fact that it can be performed simultaneously with the failed ERCP, without delaying surgery, and the absence of complications or worsening prognosis makes it an effective and safe alternative to percutaneous transhepatic biliary drainage.
Es conocida la utilidad del drenaje de la vía biliar mediante la realización de colecistoduodenostomía ecoendoscópica (CDE) en casos en los que no es posible la colocación de una prótesis biliar por CPRE1. Este procedimiento fue descrito como una alternativa a la colecistectomía en pacientes no operables, pero ha ganado popularidad en el tratamiento de la ictericia obstructiva maligna en pacientes en tratamiento paliativo2. Recientemente, la CDE ha sido descrita como tratamiento puente de la ictericia obstructiva maligna previo a un tratamiento quirúrgico definitivo como la duodenopancreatectomía3.
Resultados de la técnica quirúrgicaPara la realización del presente estudio se han analizado todos los casos de duodenopancreatectomía (DP) realizados en la Unidad de Cirugía Pancreática de nuestro hospital en los que previamente había sido colocado un dispositivo Hot-Axios® mediante ecoendoscopia como método de drenaje de la vía biliar preoperatorio (fig. 1 a). Se han analizado los antecedentes clínico-patológicos y los resultados tanto del procedimiento de drenaje de la vía biliar como quirúrgicos de todos los casos, que se resumen en la tabla 1.
Historia clínico-patológica y resultados
| Caso | Sexo/edad (años) | ASA | Motivo CDE | Procedimiento | Etiología | Bil D 1, mg/dl | Bil D 2, mg/dl | Bil D 3, mg/dl | T. IQx, días | COMP | Clavien-Dindo |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | H/68 | 3 | Canulación | CG 10×10mm | CC T3N2 | 8,9 | 2,9 | 0,6 | 90 | No | 0 |
| 2 | M/83 | 3 | Canulación | CDE 10×15mm | ADC T2N2 | 6,3 | 2 | 0,6 | 37 | No | 2 |
| 3 | H/70 | 3 | Canulación | CDE 10×10mm | ADC T3N1 | 7,6 | 3,2 | 2,1 | 45 | No | 2 |
| 4 | M/74 | 3 | RV fallida | CDE 10×10mm | ADC T2N0 | 6,2 | 1,6 | 1,6 | 45 | No | 2 |
| 5 | M/71 | 3 | Vesícula C-T | CDE 10×10mm | ADC T2N2 | 4,4 | 1,2 | 1,3 | 40 | No | 2 |
| 6 | M/82 | 3 | Canulación | CDE 15×10mm | ADC T4N2 | 16,6 | 8,3 | 0,3 | 150 | No | 2 |
ADC: adenocarcinoma de páncreas; ASA: American Society of Anesthesiologists; Bil D1: bilirrubina directa preprocedimiento; Bil D2: bilirrubina directa 72h tras procedimiento; Bil D3: bilirrubina directa preoperatoria; CC: colangiocarcinoma; CDE: colecistoduodenostomía ecoendoscópica; CG: colecistogastrostomía; COMP: complicaciones del procedimiento; C-T: Courvoisier-Terrier; H: hombre; M: mujer; RV: rendez-vous; T. IQx: tiempo hasta la cirugía.
Durante los 2 últimos años (2023-2024), se han realizado 6 DP, en las cuales el método de drenaje de la vía biliar preoperatorio ha sido la derivación colecistoentérica mediante ecoendoscopia. El motivo principal de la realización de dicho procedimiento fue la imposibilidad de canulación de la vía biliar durante la CPRE, realizándose la CDE en el mismo acto. El procedimiento pudo ser llevado a cabo con éxito en todos los casos en los que se intentó. El dispositivo más utilizado fue el Hot-Axios® 10×10mm asociando pigtail coaxial (fig. 1 b) con el fin de evitar el colapso de la endoprótesis. No se produjeron complicaciones relacionadas con el procedimiento ni asociadas a la DP. La resolución de la ictericia obstructiva fue efectiva, pasando de una bilirrubina directa de 8,3 (4,4-16,6) a una de 3,2 (1,2-8,3) mg/dl a las 72h del procedimiento y mantenida en todos los casos, con una bilirrubina directa preoperatoria media de 1,08 (0,3-2,1) mg/dl, incluido un caso borderline resecable tratado previamente con neoadyuvancia, en el cual la cirugía se retrasó 150 días. En todos los casos el dispositivo fue cultivado tras la intervención y se instauró tratamiento antibiótico dirigido.
DiscusiónEs conocido que la ictericia puede tener un efecto negativo sobre la coagulación y el sistema inmunitario, por lo que la mayoría de las guías recomiendan el drenaje preoperatorio de la vía biliar4,5. El procedimiento más utilizado para este propósito es la colocación de un stent plástico o metálico recubierto mediante CPRE6. No obstante, esta técnica no está exenta de fracasos en su colocación y de complicaciones graves como la pancreatitis aguda7-10.
Los resultados del presente estudio respaldan la práctica del drenaje biliar preoperatorio mediante CDE como alternativa a la CPRE en pacientes que van a ser sometidos a DP, demostrando factibilidad en todos los pacientes en los que se intentó y logrando un drenaje biliar efectivo, evidenciado por la rápida y sostenida disminución de los niveles de bilirrubina. La ausencia de complicaciones durante la anastomosis endoscópica no compromete el procedimiento quirúrgico ni lo demora, como sí sucede con la pancreatitis post-CPRE o la necesidad de realizar un nuevo procedimiento como el drenaje transhepático percutáneo.
Otro hallazgo importante de este estudio es que la CDE no altera ni dificulta la técnica quirúrgica de la DP, permitiendo incluso la resección en bloque de la pieza quirúrgica sin necesidad de extraer la prótesis intraoperatoriamente (fig. 1 c y 1 d). Esto reduce el riesgo de contaminación del campo quirúrgico y no aumenta el riesgo de una hipotética diseminación peritoneal tumoral. Su principal ventaja radica, por lo tanto, en la preservación del campo operatorio y los márgenes de resección, aspectos cruciales en el tratamiento oncológico, superando a la coledocoduodenostomía en este sentido, ya que, si bien la reducción de la ictericia puede ser más lenta, su efectividad a corto plazo es comparable. Además, nuestros resultados indican que el CDE no aumenta las complicaciones posquirúrgicas tras la DP, lo que demuestra su seguridad y tolerabilidad.
No obstante, la necesidad de experiencia especializada en HBP y centros de referencia restringe su aplicabilidad a un grupo selecto de endoscopistas. Además, aunque la colelitiasis y la colecistitis no son impedimentos, sino posibles indicaciones, la técnica presenta contraindicaciones importantes, como cirugías biliares previas o derivaciones biliopancreáticas tipo Y de Roux, que también limitan la CPRE. Por otro lado, el mayor costo económico de la CDE, soportado por el mayor precio del dispositivo Hot-Axios® frente a las prótesis biliares clásicas, plantea un desafío adicional para su adopción generalizada, aunque el poder realizar el procedimiento en un mismo acto disminuye la estancia frente a tener que programar un drenaje biliar transhepático percutáneo, lo que podría equiparar los costes.
A nuestro entender, el presente artículo muestra la primera serie de pacientes tratados con CDE como puente a una DP en casos de ictericia biliar obstructiva de causa neoplásica. No obstante, a pesar de los resultados favorables y la menor manipulación tumoral, que evidencian su potencial como alternativa a la CPRE con colocación de prótesis, se requiere acumular experiencia y mayor evidencia científica al respecto para poder ser considerada de elección frente a esta última. El presente estudio es una serie de casos unicéntrica, realizada en casos seleccionados en un centro de tercer nivel, lo que no permite generar evidencia de alto nivel con respecto al procedimiento que indique generalizar su utilización. Por lo tanto, son necesarios estudios comparativos multicéntricos que avalen estos resultados.
En conclusión, la CDE es un procedimiento seguro y eficaz que permite, en pacientes seleccionados con obstrucción biliar maligna e imposibilidad de drenaje biliar mediante CPRE, la mejoría preoperatoria de la ictericia. El hecho de que pueda realizarse en el mismo acto que la CPRE fallida, sin demorar la cirugía, asociado a la ausencia de complicaciones o empeoramiento pronóstico, la convierte en una alternativa efectiva y segura al drenaje transhepático percutáneo.
FinanciaciónNo existe financiación externa.
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses de los autores.
