La industria farmacéutica es uno de los grandes grupos de interés en el sistema sanitario, que por un lado se desenvuelve en ámbitos muy regulados en el nivel "macro" pero que en el "micro" mantiene con el médico una relación mucho menos regulada, que ha sido descrita como de una cierta oscuridad1-5.

La promoción de medicamentos mueve una cifra superior a 60.000 dólares por médico y año en EE.UU., lo que representa el 24% de las ventas de la industria farmacéutica, mientras que a investigación esta industria dedica el 13%6.

Recientemente se han publicado algunos estudios tanto de medición como de iniciativas de intervención en el ámbito de las relaciones médico-industria. A partir de datos proporcionados por los propios profesionales, Campbell7-8 ha puesto sobre la mesa la posibilidad de cuantificar esas relaciones, avisando de los posibles conflictos de interés personales, de la falta de reglas o de mecanismos que aseguren su cumplimiento y, sobre todo, del volumen tanto relativo como absoluto de los recursos que se mueven.

Entre las iniciativas de intervención, en septiembre de 2007 fue presentada en EE.UU. la Physician Payment Sunshine Act5, un proyecto de ley que obligará a las compañías a declarar el dinero que pagan a cada médico. La iniciativa ha sido descrita por sus promotores como un intento de poner luz (de ahí el nombre de sunshine) en un ámbito hasta ahora particularmente oscuro. El debate continúa con otras medidas como las de algunas instituciones académicas que han limitado determinados actos públicos en que los médicos eran obsequiados por las compañías farmacéuticas.

En España hay estudios recientes sobre lo que los médicos consideran aceptable en las relaciones con la industria. En una encuesta a médicos de atención primaria de Aragón9, con tasas de respuesta bajas (28%), más de la mitad de los médicos consideraba adecuado aceptar material promocional, material para la práctica médica, formación, o becas y premios. Sólo el 40% consideraba no adecuado aceptar ágapes o inscripciones a congresos. En otro estudio similar realizado en médicos de familia de Cataluña, por correo electrónico10, con una tasa de respuesta del 22%, el 80% consideraron ético aceptar muestras o material promocional, el 70% inscripciones a congresos o a cursos, el 40% invitaciones a cenar y el 20% pago de viajes.

La encuesta de Campbell7 mide distintos aspectos del profesionalismo médico, entre los que se incluyen preguntas sobre las relaciones médico-industria. Dentro del proceso de traducción y adaptación de la encuesta, nos planteamos la hipótesis de que si nos dirigíamos a una muestra seleccionada de profesionales, elegida entre los que han publicado trabajos científicos en el último año, obtendríamos tasas de respuesta más elevadas a una encuesta que tiene por objeto conocer la opinión de los profesionales sobre la pertinencia de este tipo de estudios y sobre las relaciones de los profesionales y la industria.

Los objetivos de este estudio son tres: a) analizar qué opinión tiene un grupo de médicos que se puede considerar formado por "líderes de opinión" sobre la pertinencia en nuestro medio de estudiar las relaciones entre la industria y los médicos; b) determinar las tasas de respuesta a la encuesta realizada por correo electrónico, tanto en el conjunto de la muestra como para los médicos clasificados según sexo, especialidad o comunidad autónoma, y c) cuantificar las relaciones entre esos médicos y la industria durante el último año.

Se enviaron 422 encuestas, de las que 49 (11,6%) fueron devueltas por errores u otros problemas en la dirección de correo electrónico.

De las 373 restantes recibieron 105 respuestas, es decir, una tasa de respuesta del 28,2%. De estas contestaciones, 9 casos (2,4%) indicaron que no participaban por no reunir el perfil al que iba dirigida la encuesta, otros 12 (3,2%) contestaron que preferían no responder por desacuerdo con la metodología o por otros motivos y, finalmente, 84 respuestas fueron válidas para el análisis (22,5%).

El 76,8% de los que respondieron fueron varones, el 61% desarrollaba su trabajo en un hospital de más de 500 camas, y el 40% trabajaban en las comunidades de Madrid o de Cataluña. Los años de experiencia laboral de los médicos que contestaron variaban entre 4 y 42, con una media de 21.

Relaciones entre médicos e industria

El 92,8% de los profesionales encuestados han recibido algo de la industria en el último año. El 62% de los médicos afirma haber recibido ayudas para la inscripción a congresos, el 61% para viajes y alojamiento, y el 60% para libros o material de formación continuada (tabla 2).

Tabla 2.

Respuestas obtenidas a la pregunta: durante el último año, ¿ha recibido usted algo de la lista siguiente, procedente de empresas relacionadas con la industria de productos farmacéuticos o tecnología médica?

	Respuestas afirmativas (%)
Muestras gratuitas	47,6
Invitaciones en restaurantes	46,4
Honorarios por impartir charlas o conferencias	44
Honorarios por servicios de consultoría	16,7
Honorarios por participar en paneles de expertos o comités científicos	19
Pagos por incluir pacientes en ensayos clínicos	29,8
Costes de viajes y alojamiento para asistir a congresos	60,7
Costes de la inscripción a un congreso	61,9
Libros u otro material para la formación continuada	60
Regalos relacionados con la prescripción de un medicamento	4,8
Entradas para espectáculos culturales o deportivos	1,2
Actividades formativas no relacionadas con la medicina	1,2
Alguno de los ítems	92,8

Le siguen en orden de frecuencia haber recibido muestras gratuitas (48%), invitaciones en restaurantes (46%) y honorarios por impartir charlas o conferencias (44%).

El 62% de los médicos que respondieron lo hicieron también a la petición de estimar el valor de lo recibido de la industria en el último año. Los 52 médicos que cuantifican ese dato en euros lo calculan en un valor medio (mediana) de 900 €, con valores extremos entre 60 y 12.000 €.

De acuerdo con la metodología de Campbell, agrupamos los ítems de la relación médico-industria en 5 categorías (fig. 1). Al comparar por sexos, la recepción de muestras gratuitas o de otros regalos fue más frecuente en mujeres (68,4 frente a 44,3% en varones; p = 0,068), mientras que la percepción de honorarios por trabajo o por incluir pacientes en ensayos se dio más en varones (60,7 por 36,8%; p = 0,068), con diferencias estadísticamente casi significativas.

Figura 1.

Porcentaje de médicos que afirman haber recibido ayudas de la industria farmacéutica.

(0,41MB).

El análisis por especialidades no encontró diferencias significativas, debido quizá a la baja frecuencia de efectivos de cada especialidad.

En cuanto al ámbito de trabajo (hospital grande o pequeño, atención primaria, etc.) las diferencias se observaron en la categoría de "ayudas para viajes e inscripciones a congresos" que fue respondida afirmativamente por el 83% de los que trabajan en hospitales y por el 40% de los médicos de atención primaria (p = 0,005). También para el ítem "invitaciones en restaurantes y otras actividades de ocio" la diferencia fue significativa a favor de los médicos de hospital (55,9%) frente al 20% en atención primaria (p = 0,04).

Respecto a la edad del médico, en los grupos que declararon haber recibido muestras, viajes, invitaciones o libros la edad de los facultativos fue menor, de manera que los años de antigüedad medios desde la licenciatura en los que afirmaban haber obtenido "ayudas para viajes e inscripciones a congresos" fueron de 19,5 años por 25,4 años en los que lo negaban (p = 0,05). Por el contrario, en la categoría de haber recibido pagos por honorarios o por incluir pacientes en ensayos clínicos, la edad media es superior entre los que declaran haber recibido pagos que en el resto.

El número de visitas que el médico recibe a la semana por parte de representantes de la industria farmacéutica varía entre 1 y 20, con una mediana de 5 y moda de 10. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas por sexo, ni por ámbito de trabajo (6 visitas de promedio a los médicos en atención primaria, 7 a médicos de hospitales).

Al analizar la relación entre las ayudas recibidas de la industria según el número de visitas (fig. 2), las diferencias son claramente significativas en el caso de la percepción de muestras o regalos (promedio de 7,6 visitas a la semana en los que sí recibían, por 3,7 entre los que no; p = 0,0006), en las invitaciones a restaurantes y otras actividades de ocio (7,8 por 3,5; p = 0,0001) y en los que ha recibido material de formación (7,3 por 2,7; p = 0,00001). La misma tendencia se observó en la categoría de haber recibido honorarios por trabajo o por incluir pacientes en ensayos (6,8 por 4,2; p = 0,03), sin que hubiera significación estadística en la categoría de viajes o inscripciones a congresos (6,1 por 4,3; p = 0,17).

Figura 2.

Número de visitas semanales de representantes y tipo de ayudas recibidas.

(0,4MB).

La gran mayoría de los médicos que responden a la encuesta (más del 90%) considera pertinente que en nuestro medio se realicen estudiospara conocer las relaciones con la industria farmacéutica en nuestro sistema de salud. Sólo el 2% no lo creían pertinente.

A la vista de los resultados obtenidos en la encuesta se sugiere una relación estrecha e intensa entre médicos e industria. El 92,8% de los médicos (78 de 84) afirma haber recibido algo de la industria durante el último año, resultado similar al que se obtuvo (94%) en el trabajo norteamericano7.

Las relaciones más reconocidas por los médicos en nuestra encuesta son las ayudas para inscripciones a congresos, viajes y para material de formación continuada. Las invitaciones a restaurantes o recibir muestras de medicamentos se reconocen con menos frecuencia en nuestro estudio, el 46 y 47% de los médicos, frente al 83 y 78%, respectivamente en el estudio de Campbell, diferencias quizá asociadas a la dificultad para declarar la percepción de los regalos menos justificados.

Lo contrario ocurre en el caso de recibir honorarios por impartir charlas o conferencias o por incluir pacientes en ensayos (53% en nuestra muestra, el 28% en el caso de EE. UU.), lo que puede estar favorecido por tratarse de relaciones más justificadas, más asociadas con el prestigio profesional, o porque nuestra muestra es de médicos investigadores, más "conferenciantes". En el mismo sentido de justificación se puede explicar que el 61% declare haber recibido libros o material para formación, frente al 35% en el caso norteamericano.

Es frecuente subestimar el efecto real de las relaciones médico-industria. En un cuestionario de opinión12 sobre aceptar y usar muestras gratuitas y otros incentivos respondido por 397 ginecólogos, la mayoría consideró correcto aceptar muestras (92%), comidas (77%) o pagos por colaboraciones o consultas (53%). Destaca entre los resultados que un tercio (33%) de los que respondieron creían que sus decisiones relacionadas con la prescripción probablemente estaban afectadas por aceptar muestras, pero también que esto afectaba a los demás más que a ellos mismos.

Las visitas de los representantes de la industria parecen estar asociadas a mayor percepción de ayudas, sin poder afirmar si son las visitas más frecuentes de los representantes las que condicionan un mayor grado de pagos a profesionales, o si por el contrario, es la actitud favorable de los mismos la que lleva a una relación más estrecha con la industria. Con las limitaciones del pequeño tamaño de la muestra, nuestros datos indican cifras promedio de 20 visitas al mes, superiores a las descritas en el estudio de Campbell, donde además encontraban diferencias según determinadas características del médico (los médicos de familia eran los que más visitas recibían de los representantes de la industria, 16 veces al mes, por 9 veces al mes los cardiólogos o 4 los cirujanos).

El estudio presenta varias limitaciones, entre las que se encuentra la tasa de respuesta baja, aunque similar a otros estudios en nuestro medio9,10. El estudio de Campbell obtuvo una respuesta del 52%, si bien contó con el apoyo explícito de diversas sociedades científicas.

Las tasas de respuesta a encuestas electrónicas son muy variables, según el público objetivo, la proximidad y la procedencia de la encuesta. Se han descrito límites desde menor del 1% cuando se dirigen a adolescentes y su hábito tabáquico13 hasta del 80% en médicos residentes cuando son encuestados por su propio hospital14.

La rapidez en las respuestas, evitar el efecto del encuestador, la inclusión de comentarios a preguntas abiertas y la sencillez de la encuesta por correo electrónico son ventajas reconocidas por otros autores15 que también hemos comprobado en nuestro caso.

Las ventajas de los medios electrónicos se han citado en otros estudios. En una encuesta a 207 jefes de servicio de farmacia españoles sobre el uso de nuevas tecnologías se obtuvo un 38% de tasa de respuesta16. Otra fue realizada a intensivistas, con la ayuda de delegados comerciales de una empresa farmacéutica17 para estimar el conocimiento y los hábitos de uso de diferentes recursos electrónicos en una muestra de intensivistas españoles, con algunos resultados interesantes: el 96% de los encuestados utilizan internet, aunque el 67% admitieron problemas de entrenamiento, e internet fue la segunda fuente de información clínica más utilizada (61%), detrás de la consulta a colegas (65%) y el 90% de los médicos afirmaban usar regularmente el correo electrónico en la práctica de su profesión.

Acerca de las posibilidades de generalizar nuestros resultados, es cierto que se trata de una muestra de conveniencia, formada por médicos con una antigüedad media de 21 años, que trabaja sobre todo en grandes hospitales y que son autores de artículos publicados en revistas médicas de amplia difusión. Se puede argumentar que éste es un grupo poco representativo de la profesión médica española, pero también que pueden ser los líderes de opinión en sus respectivos ámbitos.

Los hallazgos de la posible asociación entre las variables sexo o ámbito de trabajo con la relación entre médico e industria están también afectados por el bajo tamaño de la muestra y la sobrerrepresentación en nuestra muestra de algunos grupos de médicos, por lo que en todo caso, estas asociaciones no son más que puntos de partida para nuevos estudios.

La industria farmacéutica tiene un papel en la formación médica, cubriendo en ocasiones un espacio infravalorado por las administraciones públicas y por otras organizaciones sanitarias. Sin olvidar que el contenido la formación pagada por la industria suele tener como única meta conseguir los objetivos de sus accionistas.

Observando el fenómeno y sus cifras, parece que sería rentable para las administraciones sanitarias cubrir ese espacio. Poner los medios (dedicar un porcentaje más adecuado del presupuesto sanitario, alejado del actual 0,07%), exigir al médico un compromiso con la formación necesaria para su trabajo y poner a su disposición los medios necesarios, mejorar radicalmente la información que llega al médico sobre medicamentos y sobre las consecuencias económicas de sus decisiones en la organización, son algunas acciones que se podrían dirigir desde las organizaciones sanitarias.

También desde las sociedades científicas médicas organizadoras de eventos, o que avalan guías de práctica clínica, se podrían desarrollar acciones dirigidas a cambiar esta situación. Por ejemplo, en el caso de las guías de práctica clínica en Guia-Salud, más de la mitad de las cuales no aportan información suficiente sobre la financiación y la independencia editorial18.

El sistema español de acreditación de la formación médica continuada (FMC) acepta la esponsorización comercial de las actividades, regulando la independencia de ponentes, contenidos, etc., y dando esa responsabilidad al organizador. Vigilar la aplicación de estas normas19 es posible, sin ser maximalistas y con la tutela efectiva de las entidades acreditadoras.

Un cierto rearme ético nunca viene mal. Los valores éticos no los pierden las compañías, los pierden las personas20. Sin una cierta intervención por parte de los líderes profesionales, tanto en los períodos de formación inicial del médico como en el resto de su vida profesional, el resultado real es que existen grandes diferencias entre profesionales sobre lo que consideran apropiado en esta relación21,22, lo que debería ser tenido en cuenta a la hora de elaborar tanto planes de estudios como recomendaciones sobre buenas prácticas.

Los conflictos de intereses del médico en su profesión existen, y es mejor afrontarlos que ignorarlos. Si se consideran necesarios o inevitables los regalos, debería minimizarse el sentimiento de deuda del receptor con el donante23. Podrían ser recibidos en la institución o grupo y luego ser distribuidos. Lo mismo valdría para la recepción colectiva de los representantes médicos.

Estamos de acuerdo en que la relación entre la industria y el médico se debe basar en los principios de credibilidad y transparencia, y que los códigos de buenas prácticas se han hecho necesarios cuando los que intervienen en esa relación no han sabido transmitir la credibilidad suficiente24.

Nuestra opinión es que además de los códigos éticos y las normativas, sería eficaz buscar compromisos individuales con los profesionales, mejorando la implicación en la gestión de la organización, y dedicar los recursos suficientes que permitan cambiar el prejuicio de que la industria es la única financiadora posible de la formación médica continuada.