Es conocido que la mayoría de infecciones asociadas con la asistencia sanitaria (IAAS), son transmitidas por contacto directo, especialmente por las manos de los profesionales de la salud1–7, así como que la adherencia a la higiene de manos por parte de aquellos es deficiente, siendo varias las barreras identificadas2,3, algunas de las cuales pueden reducirse con la introducción de un antiséptico de base alcohólica y con una campaña de sensibilización e información3. El uso de productos de base alcohólica junto a estrategias combinadas de educación, material escrito, uso de recordatorios y retroalimentación continua (feedback), son las que han mostrado un efecto más marcado y duradero1–6. Todo ello sin olvidar los aspectos conductuales, subyacentes al comportamiento de los profesionales sanitarios7.

Los estudios publicados sobre la efectividad tanto de la promoción de la higiene de manos, como del efecto del incremento de la adherencia sobre las tasas de infecciones han sido de calidad metodológica deficientes, tal como queda reflejado en una reciente revisión sistemática8.

El Servicio Canario de la Salud con el fin último de incrementar la seguridad de la atención sanitaria ha desarrollado un proyecto encaminado a mejorar la adherencia a las recomendaciones de la higiene de manos por parte de los profesionales y a la instauración de políticas globales de seguridad de pacientes. Para ello recientemente se ha firmado un convenio de colaboración con el Ministerio de Sanidad y Consumo9. En este sentido, desde el Servicio de Medicina Preventiva del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil llevamos a cabo un programa para la vigilancia y el control de las IAAS en el que se incluyen actividades relacionadas con la promoción de la higiene de manos entre el personal sanitario, así como vigilancia de las infecciones en las áreas de cuidados intensivos, de las infecciones asociadas a procedimientos quirúrgicos y de la incidencia de patógenos de importancia epidemiológica, como el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).

Presentamos aquí los resultados de la adherencia a la higiene de manos en 3 áreas clínicas consideradas de alto riesgo en un hospital de tercer nivel, así como los principales indicadores del sistema de vigilancia de las IAAS, con el objetivo de evaluar el impacto de la campaña de promoción de la higiene de manos sobre las tasas de infección.

Se observaron un total de 1.740 oportunidades repartidas entre los 3 periodos, lo que permitió conocer la tasa de cumplimiento global, que fue del 31,4%. Se detectó un incremento en la tasa de cumplimiento a lo largo de los 3 periodos, desde el 19,6% en el periodo basal, al 35,6% en el segundo periodo, tras la introducción de la solución alcohólica y llegando hasta el 40,0% final (p<0,001).

La tabla 1 resume los principales hallazgos evolutivos del cumplimiento en la fase inicial y tras los 2 seguimientos realizados.

Respecto a la categoría profesional, todos los profesionales han incrementado significativamente el cumplimiento. La primera parte de la campaña tuvo un impacto significativo sobre el personal de enfermería, entre quienes se observó un incremento significativo de la higiene de manos (desde el 26,2–49,1%), pero la segunda parte de la campaña no consiguió incrementar este cumplimiento (49,5%). Entre el personal médico el efecto fue contrario, de forma que la fase inicial de la campaña no consiguió incrementar el cumplimiento de forma significativa (del 13,9–16,3%, p=0,40), pero sí tras la segunda fase (25,0%; p=0,04).

En todos los servicios se logró aumentar el índice de cumplimiento de manera significativa, destacando el servicio de medicina intensiva que, con el cumplimiento basal más bajo (13,1%), pasó a ser el área con mayor adherencia (56,9%). La única área donde este aumento no fue mantenido a lo largo de los siguientes periodos de monitorización de la adherencia fue en el servicio de oncohematología.

Un hallazgo importante es que el incremento del cumplimiento fue más acusado entre las oportunidades clasificadas como de riesgo alto (del 12,0–28,4%), aunque solo tras la primera fase de la campaña y riesgo medio (del 23,6–41,7%; p<0,001). En las oportunidades de bajo riesgo el incremento fue débil y no significativo.

Aunque el cumplimiento observado fue siempre mayor tras contactar con el paciente, la categoría «antes del contacto» experimentó un mayor incremento (del 13,5–28,4%) en relación a tras el «contacto con el paciente» (del 27,7–49,7%). Igualmente, el análisis de la evolución del cumplimiento según la presión de lavado (n.° de oportunidades por hora), mostró incrementos marcados y significativos a lo largo de los periodos de seguimiento.

Las figuras 1 y 2 muestran los principales indicadores de infección nosocomial obtenidos con el sistema de vigilancia. Como se puede observar en la figura 1, la prevalencia global de pacientes infectados muestra una tendencia al incremento desde el año 2005, situándose en el año 2008 en el 12,2%. Respecto a la incidencia de SARM, también es destacable un incremento en los últimos años, aunque moderado. En el servicio de medicina intensiva la incidencia acumulada mensual de IAAS muestra igualmente una tendencia al incremento (fig. 2).

Figura 1.

Evolución de la prevalencia de pacientes infectados en el hospital y de la incidencia de pacientes con SARM por años.

(0,13MB).

Figura 2.

Evolución mensual de la tasa de incidencia del total de infecciones adquiridas en el servicio de medicina intensiva.

(0,17MB).

Finalmente, la tabla 2 resume los principales indicadores en función de cada una de los 4 momentos temporales según las fases de la intervención. Como se puede observar, los indicadores aumentaron en todas las áreas vigiladas, en especial la prevalencia de pacientes infectados, que pasó del 8–12,2% basal en el año 2008.

Es abundante la literatura publicada sobre el éxito de las campañas de promoción de la higiene de manos, sin embargo, los estudios metodológicamente no son muy potentes. Similares resultados hemos encontrado en nuestro centro en cuanto a un marcado incremento en la adherencia a la higiene de manos, desde el 19,6% en el periodo basal, al 35,6% en el segundo periodo, tras la introducción de la solución alcohólica y llegando hasta el 40,0% final (p<0,001). Estos hallazgos confirman nuestros resultados previos comunicados15 Sin embargo, no hemos encontrado que esto se haya acompañado de un adecuado control de las IAAS, como reflejan los indicadores del sistema de vigilancia, aún siendo conscientes de la etiología multifactorial de las IAAS y de que la higiene de manos puede tener un efecto moderado sobre algunas de ellas16.

Un reciente estudio multicéntrico en 22 hospitales de 4 países mediterráneos encontró una tasa de cumplimiento global del 27%, muy similar a la encontrada en nuestro estudio en el periodo basal17. Sin embargo, en un hospital de Ginebra3 se realizó el estudio publicado con mayor número de observaciones de higiene de manos y mediante la campaña realizada se consiguió un incremento del 27,3% (del 48 inicial al 66% final). En nuestro centro el incremento observado ha sido mucho mayor (casi del 50%), pero hemos de tener en cuenta que el cumplimiento basal era mucho menor y que el cumplimiento final del 40% sigue siendo inferior al cumplimiento basal en aquel centro (48%). Nosotros solo hemos implementado las primeras fases de la campaña, por lo que esperamos una mayor adherencia más adelante. En otro estudio realizado en 4 hospitales18 se observaron incrementos significativos solamente en aquellos hospitales en que se desarrolló la campaña completa y no en el hospital en el que solo se hizo la introducción de la solución alcohólica. De forma similar, Trick et al4 determinaron el impacto de una intervención mutimodal sobre la adherencia a la higiene de manos y la tasa de bacterias multirresistentes en 4 hospitales y encontraron descensos significativos de la tasa de resistencias en el hospital que tuvo la adherencia mayor. Pensamos que el hecho de haber observado solo áreas de alto riesgo en nuestro centro podría explicar estas diferencias.

En nuestro país Novoa et al19 encontraron una adherencia media del 20%, con variaciones relacionadas con el área de trabajo (69% en cuidados intensivos) y el momento temporal respecto al contacto con el paciente (la adherencia «tras contactar con el paciente» 2 veces mayor respecto a la categoría «antes del contacto»). Sanchez-Payá et al encuentran que una tasa de adherencia del 30% y que los factores de riesgo de no realización de la higiene de manos son la no disposición de solución alcohólica en formato de bolsillo, la realización de actividades en unidades quirúrgicas, las actividades realizadas antes de entrar en contacto con el paciente y el uso de guantes durante la actividad20.

Un resultado importante encontrado en nuestro estudio es que, a pesar del marcado incremento del cumplimiento en el servicio de medicina intensiva, la incidencia de IAAS a lo largo del periodo de vigilancia ha aumentado. Este dato concuerda con los hallazgos de distintos autores, de forma que resulta ser que en las áreas de cuidados intensivos, el cumplimiento de la higiene de manos no parece ser un indicador adecuado para evaluar las medidas de control de las IAAS y que el efecto Hawthorne es importante16,21,22. Por otra parte, otros autores sí han encontrado importantes mejoras tras la implementación de programas multimodales en otros servicios23–25. Cabe resaltar que nosotros no hemos tenido en cuenta si la técnica de la higiene ha sido adecuada en cuanto a duración del proceso, cantidad de producto, frotación en toda la superficie de las manos, etc. Puede ser que se esté efectuando de forma incorrecta y que aún con un mayor número de veces que los profesionales hacen higiene de las manos, el resultado final sea deficitario.

Uno de los aspectos más importantes en nuestros hallazgos es la falta de efecto del incremento de la adherencia sobre la incidencia de pacientes con infección o colonización por SARM. Hasta la fecha, solo Pittet et al3 demostraron un impacto favorable de una campaña multimodal sobre la tasa de SARM, publicación que propició que diversas instituciones de reconocido prestigio internacional avalaran la efectividad de las estrategias de promoción de la higiene de manos en el control de las IAAS1,2,8. Sin embargo, recientemente se está cuestionando la efectividad de estas estrategias en sí mismas. Así, Gould et al argumentan que los factores que determinarían el éxito de estas campañas serían de tipo puramente organizativo26. Recientemente Larson et al valoraron el impacto de la guía para la higiene de manos en los centros sanitarios (CDC, 2002) sobre la tasa de infecciones nosocomiales en 40 hospitales de entre los participantes en el National Nosocomial Infections Surveillance System y concluyeron que las recomendaciones por sí solas son insuficientes y que el cambio en las prácticas necesita de un apoyo institucional explícito y de esfuerzos multidisciplinares27. Además, una revisión crítica de la literatura publicada sobre el impacto de las prácticas de higiene de manos y tasas de IAAS pone de manifiesto que hay una falta de evidencia que relacione las intervenciones específicas sobre la higiene de manos con la prevención de las IAAS28.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. La principal es que se trata de un diseño descriptivo ecológico que no aporta suficiente evidencia científica8. Igualmente, factores de confusión no considerados pueden haber estado presentes. En este caso pensamos que la interpretación debe ser que nuestra intervención no ha sido suficientemente intensa como para producir cambios, lo que concuerda con publicaciones recientes26,27 y que en consecuencia, nos hayamos replanteado nuestras actuaciones, buscando alianzas con el equipo directivo y los servicios asistenciales. Pensamos que con esta estrategia seguimos en el camino adecuado del control de infecciones y por tanto, el déficit del diseño no representaría mayor problema. El escenario contrario, encontrar una reducción de las IAAS, aún con un diseño epidemiológico débil, conllevaría a pensar que las actuaciones son correctas y podría habernos conducido a concluir que no son necesarias otras intervenciones de control más intensas.

Posibles cambios ocurridos durante el periodo del estudio en relación con la vigilancia y control de las IAAS podrían conducir a estimaciones sesgadas. Es importante resaltar que desde la fase preintervención en 2005, no cambiaron los criterios diagnósticos de las infecciones ni la metodología de recogida de datos, que fue realizada por el mismo equipo. Por tanto, no pensamos que una mayor sensibilidad de la metodología haya sido responsable del incremento detectado en las tasas de IAAS. Tampoco hubo cambios en las políticas de aislamiento de pacientes colonizados o infectados por SARM ni en la de uso de antibióticos, excepto en el servicio de medicina intensiva, en donde cambió la política de terapia antibiótica empírica en febrero de 2008. Dado el poco tiempo transcurrido desde el inicio de este cambio, no creemos posible que haya podido influir en la incidencia documentada. Tampoco ocurrieron cambios en la política sanitaria que produjera variaciones apreciables en el tipo de pacientes o en su gravedad, atendidos en el hospital. No obstante, la tercera medición de la adherencia a la higiene de manos (realizada entre julio–septiembre de 2007) podría haberse visto afectada por la probable presencia del personal suplente característico del periodo estival.

Aunque las observaciones sobre el cumplimiento de la higiene de manos fueron tan enmascaradas como fue posible, no se puede descartar la presencia de un sesgo producido por el efecto Hawthorne (cambio del comportamiento inducido por la presencia de observadores). No obstante, y de acuerdo con Pittet et al3, es improbable que un sesgo sistemático pueda haber producido tendencias temporales significativas. Si en realidad este sesgo ha estado presente, es de esperar que, excepto en las 3 áreas vigiladas, en el resto del hospital no se haya producido el efecto deseado de incremento de la adherencia y esto podría explicar el control no adecuado de las IAAS a nivel global (prevalencia y tasa de SARM).

Otra limitación a considerar es que, si bien el área de medicina intensiva la intervención es coherente (formación en higiene de manos, observación del cumplimiento y evaluación del impacto en la incidencia de infecciones nosocomiales), en las demás áreas asistenciales no se realizó observación del cumplimiento de la higiene de manos y el impacto se evaluó con un indicador de prevalencia, que tiene limitaciones para medir el impacto de una intervención. No obstante, consideramos que esto último sería una limitación importante en el caso de que hubiéramos obtenido reducciones en la prevalencia y basáramos el éxito de nuestras actuaciones en esos datos.

Finalmente es de destacar el poco tiempo transcurrido entre la última fase de la intervención y la vigilancia de las IAAS. Esperamos que el posible efecto beneficioso de la mejora introducida por una mayor adherencia a la higiene de manos se refleje en un descenso de los indicadores más adelante.

Como conclusión, aunque parece ser que nuestro programa de promoción de la higiene de manos entre el personal sanitario no ha alcanzado el éxito esperado, los resultados deben ser interpretados con cautela, teniendo en cuenta las limitaciones antes comentadas. Esperamos conseguir un adecuado control de las infecciones a medida que se desarrollan las actuaciones de un programa multidisciplinar de control iniciado a partir de 2009 y con una participación expresa de directivos y otros líderes del centro.

Este trabajo ha sido posible gracias a la financiación recibida con cargo a los fondos para la cohesión territorial del Ministerio de Sanidad y Consumo como apoyo a la implementación a la estrategia en seguridad del paciente del sistema nacional de salud.