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Rev Esp Patol 2018;51:14-7 - DOI: 10.1016/j.patol.2016.08.001
Artículo breve
Tumor neuroendocrino bien diferenciado ileal y adenocarcinoma de colon sincrónicos: a propósito de un caso y revisión de la literatura
Synchronous well differentiated ileal neuroendocrine tumour and colonic adenocarcinoma. A case report and a review of the literature
Enrique Alfaro Almajanoa,, , Lourdes Bengochea Martínezb, Francisco Javier Mateos Barrionuevob, Carmen Almajano Martinezb
a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa», Zaragoza, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España
Recibido 20 junio 2016, Aceptado 01 agosto 2016
Resumen

El adenocarcinoma de colon primario sincrónico con un tumor neuroendocrino bien diferenciado ileal es raro y se detecta accidentalmente en autopsias o en el estudio anatomopatológico de piezas resecadas, solo ocasionalmente en la colonoscopia y excepcionalmente en el acto quirúrgico. En este artículo describimos un adenocarcinoma de ciego asociado a un tumor neuroendocrino bien diferenciado de íleon, no detectado en la colonoscopia, con metástasis ganglionares no asociadas a metástasis del adenocarcinoma.

En la revisión de la literatura, la asociación de tumores primarios no carcinoides con carcinoides del tracto gastrointestinal puede representar hasta más de un 50% de forma no sincrónica, siendo la incidencia muy rara, entre 1 y 8%, en tumores sincrónicos. Parece claro que el tumor neuroendocrino bien diferenciado es un factor predisponente para desarrollar un segundo tumor primario.

Abstract

Synchronous colonic adenocarcinoma and well-differentiated ileal neuroendocrine tumour are infrequent and are usually incidental findings on autopsies or resected surgical specimens. Only rarely are they detected on colonoscopies or during surgery. We present a case of a synchronous caecal adenocarcinoma and well-differentiated ileal neuroendocrine tumour, undetected during colonoscopy, with carcinoid metastasis in one regional lymph node not associated with adenocarcinoma metastasis.

A review of the literature shows that the association of non-synchronous second primary malignancies in patients with gastrointestinal carcinoid tumours is reported in more than 50% of cases; however, synchronous tumours are found in only 1-8%. It would appear that well-differentiated ileal neuroendocrine tumour could be a predisposing factor for the development of a second malignancy.

Palabras clave
Carcinoide gastrointestinal, Adenocarcinoma de colon, Segundas malignidades primarias, Tumor neuroendocrino
Keywords
Gastrointestinal carcinoid, Colonic adenocarcinoma, Second primary malignancies, Neuroendocrine tumour
Introducción

En 1949 Pearson y Fitzgerald introducen por primera vez el concepto de la asociación de un tumor carcinoide con otra neoplasia no carcinoide1. Por otra parte, el desarrollo de un segundo tumor primario gastrointestinal en pacientes con carcinoide gastrointestinal es un fenómeno ampliamente descrito con una alta incidencia, de hasta más de un 50% de forma metacrónica, siendo la incidencia de forma sincrónica entre el 1 y el 8%. El tumor carcinoide gastrointestinal parece un factor predisponente para desarrollar un segundo tumor primario gastrointestinal2-5.

Presentamos un adenocarcinoma de ciego asociado a un tumor neuroendocrino bien diferenciado de íleon, no detectado en la colonoscopia, y con metástasis ganglionares no asociadas a metástasis del adenocarcinoma.

Presentación del caso

El caso que se presenta corresponde a un varón de 66 años que acude por anemia ferropénica por pérdidas digestivas, confirmadas en el estudio de sangre oculta en heces. La colonoscopia muestra una neoformación de aspecto mamelonado, infiltrante y ulcerada, de unos 3,5cm en ciego, próxima a la válvula ileocecal. No se realiza estudio de íleon terminal. Las biopsias de la neoformación confirman que se trata de un adenocarcinoma enteroide medianamente diferenciado. Se programa para cirugía. El TAC toracoabdominal pone de manifiesto la presencia de pequeñas adenopatías mediastínicas y retroperitoneales a nivel de la cadena aorto-cava, todas menores de 1cm. Se realiza hemicolectomía derecha incluyendo segmento de íleon terminal de 6cm de longitud. El postoperatorio muestra una evolución favorable.

El estudio anatomopatológico confirma el adenocarcinoma de ciego y descubre, como hallazgo accidental, un tumor carcinoide de intestino delgado (fig. 1). El adenocarcinoma (fig. 2), con un tamaño de 4×3×1,2cm, infiltra todas las capas de la pared y se extiende al tejido adiposo adyacente (PT3), no metastatizando en ninguno de los 23 ganglios aislados (PN0). El estudio inmunohistoquímico confirma que se trata de un adenocarcinoma CEA-positivo con negatividad para cromogranina, enolasa y sinaptofisina. También se realiza estudio inmunohistoquímico de inestabilidad de microsatélites que evidencia expresión conservada de MSH-2, MLH-1,MSH-6 y PMS-2. El segundo tumor, sincrónico con el anterior, es un tumor carcinoide de bajo grado con un índice mitótico de 1 mitosis/10CGA y un Ki 67 de 1%. El perfil inmunohistoquímico muestra positividad para sinaptofisina (fig. 3), enolasa neuronal específica y cromogranina (fig. 4), siendo negativo para CEA. Localmente el tumor invade la lámina propia y la submucosa (PT2) y, pese a ser un tumor de bajo grado, metastatiza en uno de los 23 ganglios aislados, confirmándose mediante estudio inmunohistoquímico que se trata de una metástasis del tumor carcinoide y no del adenocarcinoma.

Figura 1.
(0.55MB).

Tumor carcinoide 200× HE.

Figura 2.
(0.54MB).

Adenocarcinoma de colon 200× HE.

Figura 3.
(0.28MB).

Tumor carcinoide 200× sinaptofisina.

Figura 4.
(0.6MB).

Tumor carcinoide 200× cromogranina.

Se realiza gammagrafía de receptores de somatostatina con 99mTc para el estudio de la extensión del tumor carcinoide, no observándose focos con expresión de receptores de somatostatina.

El caso se somete a estudio en el comité de tumores y se remite a oncología, donde se decide no realizar tratamientos complementarios.

Discusión

La asociación de neoplasia colónica no carcinoide con tumor carcinoide del tracto gastrointestinal es un hecho excepcional, descrito inicialmente en 1949 por Tearson y Fitzgerald.

En la revisión de la literatura, la asociación de tumores no carcinoides con carcinoides del tracto gastrointestinal, según las localizaciones, puede aparecer hasta en un 52% de los pacientes con carcinoide, de forma no sincrónica, siendo la incidencia muy baja —entre el 1 y el 8%— en tumores sincrónicos1,2,6.

La presentación puede ser sincrónica o metacrónica (con un intervalo de tiempo entre 1 y 7 años)2.

El tumor carcinoide gastrointestinal es un grupo heterogéneo de tumores que se clasifica clínicamente según su origen, tiene predisposición en cuanto a localización en el territorio yeyuno-ileal. Anatomopatológicamente, la clasificación de la OMS 2010 los divide en tumores endocrinos de bajo grado (G1-G2) y de alto grado (G3) o carcinomas neuroendocrinos7-9.

La capacidad metastásica depende del grado histológico, del tamaño tumoral, de la profundidad de invasión y de la localización. En cuanto a la localización, la mayor capacidad para metastatizar la tienen los carcinoides yeyuno-ileales8.

El hallazgo de los carcinoides asociados a adenocarcinoma colónico puede ocurrir en la evaluación del estadio, en la exploración quirúrgica, en el examen histológico —como en el caso que presentamos—, o en autopsias. La estadificación mediante modalidades de imagen requiere asociar estudios de TAC con técnicas de medicina nuclear que pueden revelar la presencia de metástasis de tumor carcinoide. Raramente la colonoscopia aborda el íleon terminal, por lo que son excepcionales los casos diagnosticados mediante esta técnica3,8.

El carcinoide de intestino delgado condiciona un riesgo, entre un 29 y un 52%, de desarrollar una segunda neoplasia primaria en el tracto gastrointestinal, predominantemente un adenocarcinoma de intestino grueso2-5.

La causa del incremento del riesgo de segundo tumor primario en pacientes con tumor carcinoide, no está clara. Se manejan hechos generales, como la predisposición al cáncer por carcinógenos comunes en todo el tracto gastrointestinal, alteraciones genéticas, variabilidad en la inmunidad, y componentes biológicamente activos de la células neuroendocrinas, como péptidos neuroendocrinos que tienen propiedades de factor de crecimiento, pudiendo las células no carcinoides sobreexpresar receptor para estos péptidos regulatorios. El tumor carcinoide también produce péptidos no neuroendocrinos que pueden jugar un papel en la carcinogénesis2.

Es prudente por tanto, ante un tumor primario del tracto gastrointestinal, el estudio del paciente intra o extraoperatoriamente para descartar un segundo tumor primario2.

En cuanto al pronóstico, es importante recordar que depende del tumor más agresivo. En el caso del tumor carcinoide está relacionado con el tamaño tumoral, la profundidad de invasión y el grado histológico, vinculado al índice mitótico en sus 3 grados: G1 (Ki 67 menor del 2%), G2 (del 2 al 20%) y G3 (mayor del 20%)3,8,9.

Los carcinoides localizados en la región yeyuno-ileal tienen similar capacidad para metastatizar que los adenocarcinomas de colon3,8,9.

El tratamiento del paciente diagnosticado de tumor neuroendocrino asociado a adenocarcinoma se decide en comité de tumores, basándose en el grado histológico de los tumores y en la clasificación TNM de cada uno de ellos10-12.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (Enrique Alfaro Almajano kike_almajano@hotmail.com)
Copyright © 2016. Sociedad Española de Anatomía Patológica