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Rev Esp Patol 2017;50:268-72 - DOI: 10.1016/j.patol.2016.08.002
Artículo breve
Nódulo de la hermana María José y linfoma difuso de células grandes B
Sister Mary Joseph's nodule and diffuse large B-cell lymphoma
Daniel Martínez-Martíneza,, , Sonia Peña-Montelongoa, Emilio González-Arnayb, Sonia García-Hernándezb, Emilio González-Reimersa
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Canarias, Universidad de La Laguna, San Cristóbal de La Laguna, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Canarias, Universidad de La Laguna, San Cristóbal de La Laguna, España
Recibido 20 junio 2016, Aceptado 30 agosto 2016
Resumen

Se describe el caso de un varón de 38 años que consultó por distensión abdominal, saciedad precoz y pérdida de 7kg de peso de 2 meses de evolución. Presentaba una masa pétrea abdominal y una tumoración umbilical de 3cm que había aumentado de tamaño en las semanas previas. En la analítica destacaba elevación de lactato deshidrogenasa y beta-2 microglobulina, así como hipogammaglobulinemia. Se realizó una tomografía computarizada abdominal, en la cual se observó un gran tumor retroperitoneal que englobaba el riñón izquierdo y desplazaba la aorta, esplenomegalia, afectación peritoneal, adenopatías mesentéricas y un nódulo umbilical. El diagnóstico anatomopatológico fue de linfoma no Hodgkin de células grandes B inmunofenotipo centro germinal (según algoritmo de Hans). Las metástasis umbilicales, también denominadas «nódulo de la hermana María José», son infrecuentes, generalmente asociadas a neoplasias gastrointestinales y ginecológicas diseminadas. Solo se han descrito unos pocos casos en linfomas, asociados en general a mejor pronóstico.

Abstract

A 38-year-old patient presented with abdominal distention, anorexia and a weight loss of 7kg over the previous two months. Physical examination revealed a solid abdominal mass and a 3cm umbilical nodule. He had raised lactate dehydrogenase and beta-2 microglobulin levels, as well as hypogammaglobulinemia. An abdominal CT showed a solid retroperitoneal mass invading the left kidney and displacing the aorta, splenomegaly and an umbilical nodule. Histopathology revealed a diffuse large b cell lymphoma germinal center type. Umbilical metastases, also known as Sister Mary Joseph's nodule, are uncommon and usually associated with disseminated gastrointestinal and gynecological malignancies; indeed only a few cases of lymphomas with this presentation have been reported, most of which have a much better prognosis.

Palabras clave
Nódulo de la hermana María José, Linfoma, Células grandes B, Difuso, Ombligo, Neoplasias abdominales
Keywords
Sister Mary Joseph's nodule, Lymphoma, Large B-Cell, Diffuse, Umbilicus, Abdominal neoplasms
Introducción

Las metástasis umbilicales, conocidas habitualmente con el epónimo de «nódulo de la hermana María José», son un hallazgo clínico descrito originalmente en tumores gastrointestinales y ginecológicos que habitualmente predice enfermedad diseminada asociada a mal pronóstico. Hasta el año 1996 no aparece esta enfermedad asociada a linfomas, recogiéndose en la literatura a partir de entonces menos de una decena de casos, siempre de tipo no Hodgkin1. Además, se sabe actualmente que las neoplasias representan aproximadamente un 40% del total de tumores umbilicales, siendo por lo tanto más frecuentes las lesiones benignas, incluyendo endometriosis2. Presentamos un nuevo caso de un paciente con un linfoma B de células grandes asociado a nódulo de la hermana María José.

Descripción del caso clínico

Un varón de 38 años, sin antecedentes clínicos de interés, consultó por distensión abdominal de aproximadamente una semana de evolución, acompañada de alteración del hábito intestinal consistente en 4 deposiciones diarias de escasa cantidad. El paciente refería además hiporexia, saciedad precoz y pérdida de 7kg de peso de 2 meses de evolución, así como sudoración nocturna y sensación distérmica, sin fiebre objetivada.

En la exploración física presentaba diaforesis, una gran masa de consistencia pétrea que ocupaba prácticamente todo el hemiabdomen superior (hipocondrio izquierdo, epigastrio y mesogastrio), dolor a la palpación abdominal de manera generalizada, discreta semiología ascítica y disminución de los ruidos intestinales. En los miembros inferiores se detectaron ligeros edemas blandos con fóvea. Se palpaba una tumoración umbilical indurada e irreductible, de tenue coloración azulada, que según el paciente había aumentado progresivamente de tamaño en los meses anteriores y a la cual atribuía en parte sus síntomas, interpretándola como una hernia umbilical (fig. 1A).

Figura 1.
(0.21MB).

A. Nódulo de la hermana María José con notable protrusión en el ombligo simulando una herniación umbilical. B. Tomografía axial computarizada del paciente, mostrando la gran masa retroperitoneal y la metástasis umbilical.

En la analítica destacaba una creatinina plasmática de 1,41mg/dl, lactato deshidrogenasa (LDH) de 3401 UI/l, ácido úrico de 10,3mg/dl, PCR de 140,80mg/l y beta-2 microglobulina de 4,53 microg/dl. El proteinograma mostró una hipogammaglobulinemia franca: IgG 95mg/dl, IgA 12mg/dl e IgM 3mg/dl.

Se realizó una tomografía computarizada abdominal (TAC) en la que se observó esplenomegalia homogénea de 14cm, una gran masa retroperitoneal de 22×11×17cm que englobaba el riñón izquierdo y desplazaba la aorta abdominal, una masa anterior al pilar diafragmático izquierdo de 8,3×3,4cm, un engrosamiento del omento que sugería afectación peritoneal y adenopatías mesentéricas de hasta 3cm, así como una retrocrural de 1,6cm. En el estudio se constató además que la tumoración umbilical parecía corresponder a una metástasis (fig. 1B).

La biopsia de médula ósea mostró datos de mielopatía inespecífica (eosinofilia y megacariocitosis), sin fibrosis reticulínica ni otros datos de interés, no observándose infiltración linfomatosa desde el punto de vista morfológico e inmunohistoquímico.

Se realizó biopsia con aguja gruesa guiada por TAC de la masa abdominal, obteniéndose cilindros tisulares integrados por una proliferación celular neoplásica linfomatosa de estirpe B (CD 20+) (figs. 2A-C). Las células proliferantes eran grandes, mayoritariamente de tipo centroblástico (aproximadamente el 90%, con ocasionales inmunoblastos, [fig. 2C]), con mitosis evidentes y expresaban CD10 y BCL6 (figs. 3A-C). Estudios imunohistoquímicos posteriores demostraron positividad para BCL2, así como negatividad para ciclina D1 y un índice de Ki-67 inferior al 90%. La escasa cantidad de material impidió la realización de otras tinciones tales como CD79a, MUM1, VEB o ALK. La celularidad neoplásica se acompañaba de infiltrado inflamatorio linfoide T junto con ocasionales histiocitos.

Figura 2.
(0.59MB).

A. Imagen de una biopsia por aguja gruesa de la masa abdominal en la que se observa proliferación difusa de linfocitos atípicos (H-E, ×100). B. Proliferación monomorfa de células poco cohesivas, de estirpe linfoide (H-E, ×200). C. Se observan células con núcleos amplios, nucléolos prominentes y aspecto blástico junto con celularidad linfoide T e histiocitaria acompañante (H-E, ×400).

Figura 3.
(0.78MB).

Estas células muestran inmunorreacción para BCL6 (A), BCL2 (B) y CD10 (C; ×200).

La tomografía de emisión de positrones-TAC mostró la presencia de lesiones hipermetabólicas sugestivas de enfermedad tumoral maligna en ambas regiones frénicas superiores, cavidad abdominal y pelvis, con extensión peritoneal y afectación del riñón izquierdo y parénquima hepático.

Finalmente se estableció el diagnóstico de linfoma no Hodgkin de células grandes B fenotipo inmunohistoquímico centro germinal estadio IVB. Se administró el primer ciclo de quimioterapia, tras el cual se observó mejoría clínica con importante disminución de la masa abdominal. El paciente fue dado de alta posteriormente para continuar el tratamiento de forma ambulatoria.

Discusión

El paciente que comentamos en este caso presentaba un linfoma difuso de células grandes B de tipo centro germinal. El diagnóstico diferencial esencial de esta entidad es con linfomas difusos B de tipo no centro germinal, mediante el algoritmo de Hans, demostrando inmunotinción negativa para CD10 y BCL63. Aunque el diagnóstico se fundamentó en paneles inmunohistoquímicos de rutina, la tinción con hematoxilina-eosina o Giemsa reveló células no plasmocitoides con nucléolos periféricos que dibujaban un patrón vagamente folicular. Esta diferencia es fundamental para el clínico, puesto que implica una respuesta diferente a esquemas de quimioterapia clásicos como el R-CHOP. Otros linfomas de células grandes B que entran dentro del diagnóstico diferencial de rutina son la variante inmunoblástica (rica en inmunoblastos, con nucléolo central y aspecto plasmocitoide), la variante anaplásica (con células polimorfas que puede guardar características morfológicas y tintoriales propias del linfoma de Hodgkin), la variante plasmablástica (CD 38+, CD138+, CD 20–) y el linfoma folicular de alto grado, que aún conserva células dendríticas foliculares (CD21+ CD23+ y CD35+)4. Las características morfológicas e inmunohistoquímicas descritas anteriormente (especialmente la negatividad para ciclina D1) descartan la presencia de un linfoma del manto. Dentro del diagnóstico diferencial de una masa de comportamiento agresivo, localización abdominal o retroperitoneal y estirpe linfoide B, se encuentra el linfoma de Burkitt, caracterizado por el patrón morfológico en cielo estrellado con muy alta actividad mitótica (Ki-67 intensamente positivo en todas las células, BCL2 negativo o débilmente positivo)5 y la granulomatosis linfomatoide, excepcional en pacientes inmunocompetentes y caracterizada por la presencia de un llamativo infiltrado inflamatorio mixto necrosante perivascular, además de células B grandes atípicas Epstein Barr positivas6. Cabe destacar la existencia de 2 categorías diagnósticas de reciente reconocimiento que entrarían dentro del diagnóstico diferencial de proliferaciones linfomatosas de alto grado con un comportamiento potencialmente agresivo: el linfoma difuso de células grandes B asociado a virus Epstein Barr y el linfoma B de alto grado, que puede constituir una forma intermedia entre un linfoma difuso de células grandes B y un linfoma de Burkitt. La morfología y los resultados del panel básico de inmunohistoquímica permiten clasificar el presente caso como linfoma difuso de células grandes B, reservándose estas otras categorías diagnósticas para proliferaciones de células B de difícil subclasificación7. El índice de Ki-67 inferior al 90% favorece también el diagnóstico de linfoma difuso de células grandes B frente a linfoma B de alto grado (Ki-67>90%) y linfoma de Burkitt (índice aproximado de 100%). Las características histológicas e inmunohistoquímicas de este paciente son por lo tanto diagnósticas de linfoma B de células grandes de tipo inmunohistoquímico centro germinal, siendo la variante morfológica de tipo centroblástico.

Es llamativa su presentación clínica. Una de las manifestaciones iniciales consistió en la aparición de un nódulo umbilical, que el paciente atribuía a una hernia y que, según sus propias palabras, explicaba las molestias abdominales que venía padeciendo.

La aparición de nódulos umbilicales no es un fenómeno frecuente, aunque tampoco excepcional. En la clásica revisión de Barrow8 el autor describe 667 casos de tumor umbilical. Llamativamente, un 32% de las lesiones correspondían a endometriosis, un 38% más correspondía a otras lesiones benignas, y solamente un 32% a neoplasias metastásicas, sobre todo gastrointestinales y del área ginecológica.

El término «nódulo de la hermana María José» fue acuñado por el cirujano británico Hamilton Bailey en 1949 en honor de la religiosa Mary Joseph Dempsey (nacida Julia Dempsey, 1856-1939). Esta religiosa franciscana, enfermera y primera ayudante quirúrgica de William Mayo, señaló por primera vez la asociación entre los nódulos umbilicales metastásicos y las neoplasias intraabdominales de mal pronóstico. Habitualmente es secundario a neoplasias genitourinarias, pancreáticas o gástricas avanzadas9. La metástasis umbilical puede producirse por vía linfática, hematógena o por iatrogenia (por ejemplo, laparoscopia)10, y por extensión directa hacia la superficie peritoneal anterior11. También se describen tumores epiteliales primarios en la región umbilical hasta en un 12% de los casos9.

En este paciente el nódulo de la hermana María José aparece en relación con un linfoma. Este tipo de localización tumoral es excepcional en los procesos linfoproliferativos. En la clásica revisión de Barrow8 se destaca la ausencia de linfomas en una casuística de 202 casos de tumores umbilicales. En efecto, parece que la primera descripción se realiza en 199612. En 1998 Giner Galvañ revisa la casuística, encontrando un único caso entre 407 pacientes con un nódulo de la hermana María José13. Ese mismo año se describen otros nódulos umbilicales asociados a linfoma11,14. Desde entonces se han publicado algunos casos aislados. En todos ellos la histología demuestra que se trata de linfomas no Hodgkin, y en algunos se especifica que son linfomas difusos de células grandes B15, como en el paciente aquí presentado. En 2010 se describe un linfoma de células del manto que recidiva en el ombligo, siendo el primer ejemplo de este tipo de linfoma que se asocia a un nódulo de la hermana María José1. En trabajos publicados posteriormente acerca de nódulos umbilicales malignos, que incluyen revisiones más o menos completas de la literatura, no se mencionan nuevos pacientes con linfoma umbilical10,16.

Evidentemente, cuando se asocia a procesos linfoproliferativos, el pronóstico del nódulo de la hermana María José ha cambiado: no se trata ya de un signo ominoso, casi preterminal; de hecho, en los estudios citados la mayoría de los pacientes con linfoma tuvieron un curso favorable.

Conclusiones

El nódulo de la hermana María José es un signo muy infrecuente como forma de presentación de una neoplasia hematológica. Sin embargo, los pocos casos en la literatura parecen no implicar un pronóstico tan malo como los correspondientes a tumores gastrointestinales o ginecológicos, habiéndose descrito respuestas al tratamiento quimioterápico e incluso remisiones completas. A diferencia de determinadas neoplasias de estirpe epitelial, la posibilidad, aunque excepcional, de que los desórdenes linfoproliferativos se asocien a metástasis umbilicales podría hacer reconsiderar el valor pronóstico de este signo clásico.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (Daniel Martínez-Martínez dmm.niel@gmail.com)
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