DEBIDO AL USO INFRECUENTE de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en la población oncológica, la mayoría de las enfermeras tienen poca experiencia con su administración. A menudo se requieren cálculos de múltiples pasos para administrar IGIV basándose en el peso del paciente. El coste de una sola dosis de IGIV puede ser muy elevado, según la fórmula. Por ello, tal vez exista una manera de administrar la IGIV que sea menos estresante.
Este artículo aborda un estudio de investigación traslacional de mejora de la calidad, diseñado para aumentar la seguridad y reducir la ansiedad de las enfermeras respecto a la administración de IGIV y la documentación implementando un protocolo estandarizado.
AntecedentesActualmente no hay directrices clínicas claras para la monitorización y la administración seguras de IGIV. La IGIV está aprobada por la Food and Drug Administration para utilizarse con pacientes oncológicos que desarrollen infecciones bacterianas recurrentes y púrpura trombocitopénica inmunitaria. Otras indicaciones son neuropatía motora multifocal, síndrome de Kawasaki, inmunodeficiencia humoral primaria y polineuropatía desmielinizadora inflamatoria crónica1. Junto con estas indicaciones, hay muchos usos clínicos no indicados de la IGIV.
El mecanismo de acción de la IGIV no se comprende totalmente y puede variar según el proceso patológico. La IGIV incluye dos ámbitos funcionales: uno sería el responsable de las interacciones entre células mediadas por receptores de superficie celular, y el otro sería el que provee un bloqueo competitivo de la unión y modulación del complejo inmunitario de las células efectoras inmunitarias2. Cuando se utiliza para tratar la autoinflamación, se sugiere que la IGIV interfiere en el sistema de activación de las células T3.
El perfil de acontecimientos adversos y la incidencia para la IGIV varía según el estado clínico del paciente, la frecuencia de administración, la dosis y la marca utilizada4⿿12. Una revisión de la incidencia de acontecimientos adversos sistémicos reveló que en pacientes con inmunodeficiencia era raro que se produjeran acontecimientos adversos, con menos de un 1% de incidencia por infusión. Esto contrasta con los pacientes no inmunodeficientes con trastornos neurológicos, hematológicos y autoinmunitarios, que obtuvieron un índice de acontecimientos adversos sistémicos de 18% a 71% basándose en el tipo de trastorno13. El 60% de reacciones adversas aparecen en las 6 horas posteriores a la infusión, mientras que el 40% ocurre como reacción retardada de 6 horas a 1 semana después de la infusión13. Se ha demostrado que las reacciones adversas son más frecuentes después de la primera dosis y menos prevalentes después de tres o más dosis de mantenimiento14,15. Debido al uso infrecuente de IGIV en la población oncológica, la mayoría de las enfermeras tienen poca experiencia con su administración.
Las revisiones sistemáticas de reacciones adversas revelan que las más frecuentes son dolor muscular, cefalea, fiebre, escalofríos y malestar2,13,16. Otros acontecimientos adversos más graves notificados incluyen insuficiencia renal, meningitis aséptica, reacciones cutáneas, tromboembolia, reacciones hemolíticas y anafilaxia13,17,18. Se ha observado que las reacciones hemolíticas son más prevalentes en grupos sanguíneos que no son O debido a la isoaglutinina que contiene el producto. Se ha demostrado que estos niveles varían en función de la marca y del proceso de fabricación19. La insuficiencia renal se ha asociado con productos de IGIV con sacarosa como estabilizante.20
El tratamiento de las reacciones adversas contempla interrumpir o reducir la tasa de infusión21. El tratamiento de la anafilaxia incluye el uso de emergencia de epinefrina intramuscular y agonistas beta-2 de acción corta22. Después de administrar epinefrina se pueden utilizar corticoesteroides y antihistamínicos. Para reacciones adversas más leves, el tratamiento de apoyo consiste en antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antieméticos, antihistamínicos, agonistas del receptor de 5-hidroxitriptamina y corticoesteroides21,23.
El uso de medicamentos previos y de intervalos de monitorización antes y durante las infusiones es variable en la bibliografía4,5,7,10,24⿿27. Se han llevado a cabo investigaciones sobre la eficacia y la dosificación de IGIV para poblaciones de pacientes específicas; en la bibliografía hay pocas directrices de enfermería sobre administración segura basadas en pruebas.
Informes puntuales sugieren que la incertidumbre que existe con la administración de IGIV contribuye a la angustia de las enfermeras28. El objetivo de este proyecto fue desarrollar un protocolo de enfermería para administrar IGIV de manera segura, desarrollar un formato de documentación de administración de IGIV y ofrecer una sesión formativa para enfermeras acerca del nuevo protocolo de administración y la herramienta de documentación.
MétodosEl diseño de la investigación traslacional de mejora de la calidad lo llevó a cabo un equipo de enfermeras clínicas, jefas de enfermería, una enfermera especializada y una farmacéutica clínica que se unieron para explorar este problema y sintetizar soluciones basadas en pruebas. Este proyecto estaba orientado por la difusión de la teoría de la innovación29. El equipo desarrolló un protocolo para administrar IGIV de manera segura. Este proyecto fue aprobado por el comité de revisión institucional y por el comité de revisión científica del gran centro médico académico en el que se llevó a cabo este proyecto.
Las fuentes para los artículos de este protocolo se desarrollaron a partir de prospectos de productos de IGIV, artículos recopilados de diferentes estudios sobre eficacia y dosificación, y directrices de administración establecidas para medicamentos con perfiles de reacciones adversas parecidos6,25,30⿿45. El protocolo presentado aquí está en consonancia con las directrices de enfermería sugeridas para el tratamiento de reemplazo de IGIV del comité asesor de enfermería de la Immune Deficiency Foundation46.
El equipo también desarrolló un formato de documentación. Este se inspiró en el formato de documentación del formulario de administración del producto sanguíneo específico de la institución utilizado en nuestro centro. Para este estudio se analizó un formulario de documentación en papel para probar su adecuación y el cumplimiento del protocolo por parte de las enfermeras. La necesidad más apremiante al inicio de este estudio era desarrollar un método para calcular la velocidad de administración basándose en la formulación que se utilizaba y en el peso del paciente.
La medicación llegó de la farmacia con la velocidad expresada en μg/kg/min; no obstante, en ese momento las bombas inteligentes solo estaban programadas en mL/h para IGIV. Esto requería un cálculo en varios pasos que podía dar lugar a errores. El miembro del equipo que era farmacéutico clínico trabajó con el departamento de informática de farmacia para crear un nuevo programa en la biblioteca de la bomba inteligente que evitara que las enfermeras de la unidad tuvieran que hacer a mano la conversión de μg/kg/min a mL/h.
Los criterios de inclusión implicaron a todas las enfermeras de oncología. El cambio en el programa de la biblioteca de la bomba inteligente indicó que se incluyera todo el servicio de oncología de tres unidades para este proyecto traslacional por motivos logísticos y de seguridad. Las enfermeras podían elegir si participaban o no en la parte de las encuestas del proyecto. Expresaban su consentimiento verbalmente.
Luego se elaboró una sesión formativa para enfermeras del servicio de oncología a partir de la información del protocolo y del formato de documentación. Se abordaron los fármacos previos adecuados para la administración de IGIV, la monitorización de reacciones adversas, las velocidades de infusión para las diferentes marcas de fármacos que utilizaba el hospital, el programa de constantes vitales y el tratamiento inicial de las reacciones adversas. La formación de enfermeras se llevó a cabo en persona y en sesiones programadas dirigidas por un solo miembro del equipo del proyecto.
Las enfermeras del servicio de oncología recibieron una sesión formativa antes de la intervención por parte de un solo miembro del equipo del proyecto, así como una encuesta previa al estudio. Luego se introdujo e implementó el protocolo de administración de IGIV durante un periodo de 3 meses. El formulario de documentación se incluyó con cada dosis de IGIV dispensada por la farmacia. Después del periodo de intervención, las enfermeras recibieron una encuesta posterior al estudio. El índice de respuesta de la encuesta previa al estudio fue del 84,9%, y el de la encuesta posterior al estudio, 94,4%.
Información demográfica de participantes (pretest; N = 96) En esta muestra, aproximadamente el 91% eran mujeres y el 4% eran hombres. El sexo del 5% de participantes fue indeterminado
| Sí | No | Sin respuesta | |
|---|---|---|---|
| Formación posgraduada profesional | 24,21% | 71,58% | 4,21% |
| Formación posgraduada en quimioterapia y bioterapéutica de la Oncology Nursing Society | 74,74% | 21,05% | 4,21% |
| Otras formaciones posgraduadas de quimioterapia | 12,63% | 73,69% | 13,68% |
| IGIV administradas previamente | 77,89% | 16,84% | 5,27% |
La muestra incluyó 96 enfermeras. Más del 90% eran mujeres (v. los cuadros Información demográfica de los pacientes y Experiencia de los participantes). A continuación, presentamos los resultados del proyecto para cada uno de los objetivos del estudio.
Objetivo 1: Educar a las enfermeras sobre el nuevo protocolo, la programación de la bomba y el sistema de documentación; medir el conocimiento y la experiencia sobre administración de IGIV antes y después de la sesión formativa.
Todos los ítems se calificaron sobre una escala Likert de 5 puntos. Todas las enfermeras encuestadas antes del estudio respondieron a la encuesta; no obstante, debido a ascensos, agotamiento y traslados, después del estudio se encuestó a menos enfermeras. Se analizaron datos de las sesiones antes y después de la formación.
Se plantearon cinco preguntas a las enfermeras para calificar su nivel de conocimientos sobre los diferentes aspectos de la IGIV. Estas incluían indicaciones, reacciones adversas, velocidades de administración, tratamiento de reacciones adversas y monitorización. Los temas de estas preguntas se utilizaron en las encuestas previa y posterior al estudio. Los resultados de la prueba t que comparaba las respuestas de las enfermeras antes y después del estudio fueron significativas para aumentar el conocimiento. Los resultados demuestran una mejora significativa en el conocimiento para todos los resultados de la formación medidos.
Objetivo 2: Medir el cumplimiento con el formato de documentación de IGIV.
Se analizó el cumplimiento con cada sección del formato de documentación, que arrojó un 90,74% de cumplimiento total con la evaluación y documentación del programa de constantes vitales. Este proyecto se puede utilizar como guía para identificar áreas de oportunidad para mejorar la comodidad y la confianza de las enfermeras al administrar medicamentos con alto perfil de reacciones adversas.
Las enfermeras tuvieron la oportunidad de describir las reacciones adversas sufridas por los pacientes. Los acontecimientos adversos descritos fueron ⿿bradicardia⿿, ⿿prurito⿿, ⿿escalofríos y dolor de espalda⿿, ⿿hipotensión⿿, ⿿fiebre, escalofríos, temblor⿿ y ⿿temblor⿿. Cabe destacar que estos datos no reflejan la administración concomitante de otros medicamentos ni toman en consideración otras características de los pacientes. Los medicamentos administrados a los pacientes fuera de este estudio no se registraron, de modo que las reacciones adversas descritas no se pueden correlacionar definitivamente con la administración de IGIV.
Objetivo 3: Evaluar las respuestas emocionales notificadas por enfermeras que administran IGIV.
Se utilizó una pregunta abierta para evaluar la respuesta emocional de las enfermeras a la administración de IGIV antes y después del estudio. Se llevó a cabo un análisis de esta pregunta abierta: ⿿Describa las emociones que siente cuando recibe la orden de administrar IGIV y por qué⿿. Estos datos se registraron antes y después del estudio. Dos calificadores efectuaron un análisis temático y se compararon los resultados.
Antes del estudio (n = 95), los términos más utilizados para expresar las emociones que generaba la administración de IGIV eran, por orden de frecuencia:
-
⿿Estrés⿿
-
⿿Nervios⿿
-
⿿Ansiedad⿿ y ⿿fastidio⿿
Otras respuestas menos frecuentes fueron ⿿angustia⿿, ⿿agobio⿿ y ⿿confusión⿿.
En la pregunta también se pedía a las enfermeras que explicaran por qué se sentían así. Los asuntos más frecuentes fueron ⿿constantes vitales frecuentes⿿, ⿿miedo de no poder tolerarlo/reacción⿿, ⿿proceso largo⿿ y ⿿monitorización del paciente⿿.
Después del estudio (n = 68), los términos más utilizados fueron ⿿ansiedad⿿ y, a continuación, ⿿estrés⿿. Otros términos menos empleados fueron ⿿nervios⿿ y ⿿agobio⿿. En la pregunta también se pedía a las enfermeras que explicaran por qué se sentían así. Los asuntos más frecuentes fueron ⿿constantes vitales frecuentes⿿ y ⿿proceso largo⿿, y otras respuestas menos frecuentes fueron ⿿miedo de no poder tolerarlo/reacción⿿ y ⿿monitorización del paciente⿿.
La encuesta incluyó una pregunta en la que se pedía a la enfermera que puntuara su nivel de angustia emocional cuando se le asignó que administrara IGIV. Se utilizó una escala de 10 puntos en la que 1 equivalía a ninguna angustia y 10 equivalía a angustia significativa. Antes del estudio, la calificación media era 5,06, y después del estudio, 3,86 (p < 0,05). Es una reducción significativa.
DiscusiónLa mayor parte de la bibliografía disponible está compuesta por estudios sobre la eficacia y la dosificación de las diferentes formulaciones de IGIV y poblaciones de pacientes, con muy pocos datos sobre la administración segura. Este es un proyecto importante porque es el primer intento de desarrollo de un protocolo estándar para la administración segura de IGIV. En nuestra evaluación demostramos que añadir un protocolo para la administración segura reducía el trastorno emocional de las enfermeras sobre la administración, incluso en una población de enfermeras en la que más del 74% tenían certificados de quimioterapia/bioterapéutica y casi el 78% notificaron que habían administrado IGIV antes. Crear y poner en práctica una sesión de desarrollo de personal para IGIV demostró el aumento significativo del conocimiento sobre la IGIV en general. Estos datos indican claramente que se necesita un protocolo de enfermería estandarizado para practicar una administración segura de IGIV.
El formato de la documentación fue una parte importante de la evaluación del cumplimiento del protocolo. Este formato obtuvo un índice de cumplimiento de más del 90% con documentación completa. Esto demuestra la idoneidad para la práctica y la implementación en el proceso de trabajo. Este estudio probó un formato de documentación que ahora ya está listo para estructurar la administración de IGIV en la historia clínica electrónica.
Este proyecto tiene limitaciones importantes que deberían abordarse. La bibliografía apenas ofreció evidencias para elaborar y diseñar las herramientas utilizadas en este estudio. Los participantes antes y después del estudio no se pudieron comparar de manera fiable debido a la dificultad del personal de enfermería para recordar el identificador exclusivo de antes del estudio. Otro problema posible es el índice de agotamiento que contribuyó a tener un tamaño de muestra más pequeño después del estudio.
ImplicacionesEste proyecto tiene implicaciones de seguridad importantes para el paciente. Destaca el recelo y la angustia que genera la administración de IGIV y se puede utilizar como guía para identificar otras áreas de oportunidad para mejorar la comodidad y la confianza de las enfermeras con medicamentos de alto perfil de reacciones adversas. Estos datos también ponen de relieve la necesidad de administrar directrices para la IGIV debido a la falta de conocimientos del personal de enfermería en la encuesta previa a la intervención. Este proyecto ofrece a las enfermeras un protocolo basado en pruebas que mejora sus conocimientos sobre muchos aspectos de la administración de IGIV y reduce el riesgo de error en el cálculo de la velocidad de administración.
Este proyecto también tiene implicaciones más amplias: ofrece un buen esquema para la creación e implementación multidisciplinaria de directrices de administración para medicamentos con el fin de reducir la angustia entre las enfermeras.