Garantizar un proceso de alta seguro con un listado de verificación y una pauta de alta

EL ALTA HOSPITALARIA es un punto crítico en la continuidad de cuidados del paciente. Se precisa la implicación coordinada de todo el equipo multidisciplinar para garantizar una transición segura y adecuada. Pero incluso con la máxima coordinación, el alta es un punto de transición susceptible al error^1⿿3. Como parte de la evaluación continua de la calidad, el equipo de medicina de agudos del Hamilton General Hospital (HGH), Hamilton Health Sciences (HHS), analizó los datos relacionados con el proceso de alta y concluyeron que la falta de comunicación estructurada y de comprobaciones de seguridad podían haber contribuido a errores u omisiones. Como resultado de este análisis, nos embarcamos en un proyecto de mejora continua para corregir esta situación.

Antecedentes

El programa de medicina de agudos del HGH dispone de 99 camas de agudos y proporciona servicios regionales a una población de 1,4 millones de habitantes.

Alrededor de 2.271 pacientes son ingresados y dados de alta del programa anualmente, con una rotación media de 6,2 pacientes por día.

La cohesión del equipo asistencial es un reto por varios motivos. Igual que en otros centros, el equipo multidisciplinar de este programa de atención de agudos tiene una estructura dinámica, con frecuentes cambios de sus integrantes.

El programa de agudos del HGH acoge una unidad de formación clínica con médicos residentes en prácticas que rotan cada 2-4 semanas. Las enfermeras se organizan en turnos de 12 horas y el resto de los profesionales se incorporan al equipo según las necesidades, en función de la valoración médica y enfermera. Entre estos profesionales se incluyen los terapeutas ocupacionales, los farmacéuticos, los fisioterapeutas, los dietistas, los logopedas y los trabajadores sociales. La complejidad de la población de pacientes, la estructura dinámica del equipo y las elevadas tasas de altas son factores que generan retos al tiempo que los profesionales asistenciales intentan garantizar un proceso de alta seguro hacia la comunidad.

Implicaciones

El alta hospitalaria es un punto en la continuidad asistencial que requiere una comunicación clara y un esfuerzo de coordinación de todo el equipo. Algunos ejemplos de intervenciones que contribuyen a garantizar una transición segura del hospital son: la planificación del alta, la conciliación medicamentosa, la educación sanitaria, la programación de las visitas de seguimiento, la comunicación con los profesionales de atención primaria y comunitaria y los informes de alta que se entregan en el hospital⁴.

Segú el Canadian Patient Safety Institute, la adopción de técnicas de comunicación estructuradas contribuye a mejorar la conciencia del equipo, optimiza la colaboración, añade fiabilidad al proceso y, sobre todo, garantiza la seguridad del paciente⁵.

Cuando revisamos nuestro proceso de alta en vigor, identificamos que la comunicación entre los miembros del equipo era informal y variaba en función de los profesionales implicados. El equipo decidió implementar un proceso de comunicación más estructurado y consistente para transmitir la información relevante para el alta.

El equipo de atención aguda del HGH planteó la siguiente pregunta: ⿿¿Qué proceso(s) puede(n) instituirse al alta para añadir estructura a la compleja comunicación interprofesional esencial para generar transiciones de calidad y reducir el riesgo de error?⿿.

Revisión de la bibliografía

Se realizó una búsqueda en Medline empleando diversas palabras clave: alta, informes de alta, pausa, límite de tiempo, listado de verificación, trayectorias clínicas, errores médicos y gestión de la seguridad. Se incluyeron artículos en inglés de 2000 a 2015.

La búsqueda inicial empleando los dos primeros términos generó 20.000 resultados. Combinando las palabras clave se refinó la búsqueda, y el número de posibles artículos se redujo a 300, de los cuales 26 fueron finalmente escogidos para revisión completa.

También se revisaron otros recursos de la Organización Mundial de la Salud y de la Agency for Healthcare Research and Quality.

Muchas industrias de alto riesgo han implementado listados de verificación para mejorar la seguridad^6⿿8. La adopción de estas herramientas de seguridad contribuye a la dinámica del equipo abordando la comunicación, alineando los objetivos y proporcionando organización y estructura centrada en la seguridad del paciente⁹. Linegard afirmó: ⿿sin una comunicación efectiva, un grupo de individuos competentes configuran un equipo de incompetentes⿿².

La adopción de un listado de verificación y de la ejecución de pausas formales en los quirófanos son ejemplos importantes sobre el modo en que estos instrumentos han sido adoptados en salud para mejorar la seguridad de los pacientes^6,8,10⿿12. El listado de verificación quirúrgico es un proceso de comunicación estructurada que genera una cultura en la que la comunicación ad hoc ya no es aceptable¹². Se espera que todos los miembros del equipo se comprometan en un proceso de comunicación predecible tal como orienta la herramienta².

Un listado de verificación de equipo integrado es un instrumento que puede contribuir a modificar los sistemas y las conductas de los individuos miembros del grupo⁷. Los listados de verificación pueden modificarse para hacerlos más específicos para cada disciplina y pueden contribuir a disminuir la confianza en la memoria individual, a estandarizar procesos, a mejorar el acceso a la información y a proporcionar oportunidades de feedback para la mejora⁷.

Beardsley et al. describieron cómo en una unidad de medicina interna de un hospital universitario en Carolina del Norte, la adopción del concepto quirúrgico de ⿿tiempo límite⿿ contribuía a reducir los errores de prescripción en el momento del alta¹. Mediante la implantación de un tiempo límite y de una herramienta para su establecimiento, este grupo comunicó una reducción de errores de prescripción del 34,5% al 13,7%.

La comunicación es un proceso altamente complejo; simplemente completando un listado de verificación no es un signo de éxito.

Linegard subrayó la necesidad de investigar en el significado del silencio, el impacto de distintas herramientas y actividades en el proceso comunicativo y en cómo los eventos comunicativos a lo largo del proceso de atención impactan con frecuencia de forma invisible en la seguridad del paciente².

Mejora de la práctica y del proceso

Al abordar las complejidades del paciente y del sistema, y después de la revisión bibliográfica, el equipo de atención de agudos del HGH decidió adoptar los principios del listado de verificación quirúrgica y adaptó la herramienta para crear el listado de verificación para el alta de pacientes médicos agudos (LPA). La nueva herramienta era necesaria para cubrir las necesidades específicas de esta población de pacientes. El objetivo fue añadir estructura al complejo proceso comunicativo esencial para generar transiciones de alta calidad y reducir el riesgo de errores.

Resumen del LPA y la PPA

Al ingreso

⿢ Cuando el paciente llega a la unidad, se añade el documento de LPA en la historia clínica.

Día del alta o 1 o 2 días previos

⿢ Se inicia el PEAA cuando se identifica que el paciente será dado de alta en 1 o 2 días.

⿢ El equipo multidisciplinar verifica los componentes del LPA y su cumplimentación.

⿢ Los otros profesionales del equipo identifican cuándo el paciente está a punto para el alta e indican qué servicios deben solicitarse (como por ejemplo atención domiciliaria o equipamiento necesario).

⿢ Los administrativos identifican la preparación de toda la documentación necesaria para el tránsito, la solicitud del transporte y la programación de las visitas de seguimiento.

⿢ El médico y una enfermera o farmacéutico revisan los documentos de prescripción. Se incluye una fotocopia de la prescripción en la historia clínica.

Día del alta

⿢ Antes de que el paciente se vaya, dos enfermeras completan la PPA.

⿢ Dos enfermeras revisan el LPA para garantizar que todos los componentes han sido verificados.

⿢ Las prescripciones se comprueban con las fotocopias para asegurar que no se han producido cambios desde el momento de la prescripción original (si es necesario, se contacta con el médico para clarificar cualquier cambio).

⿢ Después de revisar todos los componentes, el paciente es dado de alta.

LPA: listado de verificación para el alta; PEAA: ciclo Plan-Ejecución-Análisis-Acción; PPA: pauta programada de alta.

El LPA fue diseñado mediante un proceso de múltiples ciclos Plan-Ejecución-Análisis-Acción (PEAA). El PEAA es un modelo de mejora de la calidad en el que las ideas para el cambio son desarrolladas y probadas. Este método se caracteriza por una sucesión rápida de ciclos que permiten la adaptación y revisión antes de la implementación completa¹³. Los principales componentes incluidos en el LPA reflejan claramente las necesidades habituales de los pacientes médico-quirúrgicos y las áreas en donde existe un mayor riesgo de ⿿omisión⿿ que pudiera tener consecuencias negativas.

Los ejemplos incluyen los fallos en la notificación al servicio de hemostasia sobre el alta, no organizar la dispensación de oxígeno domiciliario antes del alta, y errores u omisiones de prescripción.

Los siguientes elementos clave están incluidos en el listado de verificación: conciliación de la medicación al alta por parte de dos profesionales, confirmación y resumen de las visitas y pruebas de seguimiento, comunicación con el paciente y/o con el centro de destino sobre el plan al alta y el informe de alta.

Algunas partes del LPA pueden verificarse y firmarse en cualquier momento durante el ingreso.

En el día del alta, se realiza una pauta programada de alta (PPA). LA PPA es una reunión formal de dos profesionales antes de que el paciente se vaya, en la que se revisa y completa el LPA para asegurar que se han verificado todos los elementos. Esta reunión de 2 minutos es una oportunidad para identificar y corregir errores u omisiones (v. el cuadro Resumen de la LPA y PPA).

El listado de verificación fue revisado inicialmente por varios miembros del equipo multidisciplinar (enfermeras, médicos y otros profesionales), y se coprobaron aspectos de contenido, diseño y usabilidad. Se realizó una pequeña prueba piloto en una muestra de pacientes y se volvió a revisar el instrumento con base en el feedback recibido durante los ciclos de PEAA, antes de su completa implantación en todos los casos de pacientes médicos agudos.

Al definir la población de nuestra intervención, se establecieron unos criterios de inclusión y exclusión. Sin embargo, puesto que nuestro equipo reconoció que la reducción de errores al alta podía beneficiar a todos los pacientes de medicina interna, se realizó la intervención a todos los enfermos ingresados en estas unidades.

También definimos y llevamos a cabo un plan formativo, estandarizado e interactivo para todo el personal. Así mismo, incorporamos esta formación en el plan de acogida del nuevo personal, incluidos los médicos residentes. Los comentarios indicaron que el equipo era receptivo a los cambios propuestos y refirieron que la herramienta era fácil de utilizar. El apoyo del liderazgo enfermero y médico ha sido visible y consistente a lo largo de todo el desarrollo de los instrumentos y en el proceso de implementación en la práctica clínica. El instrumento LPA ha sido desarrollado para contribuir a su diseminación interna en toda la organización.

Resultados

El programa de atención de agudos implementó el LPA y la PPA en marzo de 2015. La implicación de médicos, enfermeras y otros profesionales en este proceso fue impresionante. Se recogieron datos para determinar el grado de cumplimiento con la cumplimentación del instrumento y el modo en que muchos aspectos de seguridad eran identificados al emplear la herramienta.

De marzo a octubre de 2015, 1.125 pacientes fueron evaluados al alta y 1.064 de ellos dados de alta a la comunidad, incluyendo el domicilio, una residencia, un centro sociosanitario o un centro de rehabilitación.

Durante este periodo se dejaron de completar 61 listados de verificación por varios motivos: por ejemplo, paciente falllecido o alta voluntaria.

De los 1.064 listados de verificación al alta iniciados, 147 pacientes o un 14% fueron identificados con preocupación por posibles alertas de seguridad. Empleando la LPA y la PPA, 167 alertas fueron identificadas y corregidas antes de que los pacientes abandonaran el hospital. Los errores evitados incluyeron desde la falta de comunicación con los centros comunitarios de referencia a errores u omisiones importantes relativas a la prescripción de medicamentos.

De los 1.064 listados de verificación abiertos, 851 fueron totalmente completados, lo que representa un 80% de cumplimiento y cumplimentación correcta. Después de un periodo de 7 meses de implantación, revisamos la cumplimentación de la herramienta para evaluar la sostenibilidad de esta iniciativa de mejora de la calidad. De octubre de 2015 a enero de 2016, los datos indicaron que la tasa de cumplimiento y de cumplimentación se situaba en el 73%. En consecuencia, reforzamos la importancia de realizar el LPA y la PPA a todo el equipo. Los datos posteriores, de enero a marzo de 2016, revelaron un índice de cumplimiento y de cumplimentación de un 81%.

Limitaciones y directrices futuras

La LPA nos ha ayudado a añadir estructura al complejo proceso de comunicación interprofesional esencial para generar transiciones al alta seguras. Sin embargo, Lingard nos recuerda que no debemos menospreciar la importancia de la reunión breve de equipo durante 2 minutos para la revisión de la situación². Propone que los futuros estudios deben centrarse no en la cumplimentación, sino en las prácticas de comunicación.

La cumplimentación no significa automáticamente una mejor comunicación.

Los siguientes pasos del equipo de atención de agudos del HGH serán evaluar las prácticas de comunicación durante la cumplimentación del LPA, centrándose en la mejora de las interacciones del equipo y las estrategias de comunicación entre sus miembros. La inclusión del paciente y la familia durante la PPA también debe someterse a consideración.

En el proceso actual, los pacientes y familiares solo reciben información al alta; en futuras revisiones debemos incorporar a pacientes y familias como participantes activos que contribuyen a generar información y se sienten cómodos compartiéndola.

Dado el éxito de la prueba piloto y de la implementación de la herramienta de LPA en las unidades de medicina interna, hemos empezado la diseminación de esta práctica a otras áreas del centro. Con ciclos PEAA adicionales, el contenido del instrumento de LPA puede revisarse para ajustarlo a cualquier población de pacientes.

Extender el uso del instrumento a otras áreas clínicas nos permitiría revisar las tasas de reingresos antes y después de la implantación de la herramienta. También es una oportunidad para identificar, y registrar mejor, eventos adversos de seguridad detectados con el instrumento.

En retrospectiva, nuestro equipo de mejora de la calidad cree que el uso del LPA puede haber contribuido a identificar más problemas de seguridad que los que se han registrado formalmente, porque no tenemos claramente definido lo que constituye un problema de seguridad. Ello obstaculiza la comunicación. Los siguientes ciclos PEAA tendrán que orientarse no solo al contenido y el proceso, sino también a la necesidad de centrarse en oportunidades de mejora en la robustez de los datos obtenidos.

Una herramienta que suma

Los datos obtenidos apoyan la continuidad en el uso del LPA como herramienta que reduce los riesgos de seguridad al alta, añadiendo estructura al complejo proceso de comunicación interprofesional.

Los datos también apoyan un enfoque continuo en el proceso, la sostenibilidad y la revisión de las prácticas comunicativas de los miembros del equipo mediante evaluación continuada y ciclos PEAA.

ACKNOWLEDGMENTS

En el Hamilton Health Science en Hamilton, Ontario, Kelly Drake es gestora clínica de medicina interna, Meghan McBride es clínica de formación y desarrollo interprofesional, Jana Bergin y Heather Vandeweerd son líderes clínicos de medicina interna y Ann Higginns es consultora senior de mejora, innovación y alineación.

Partes de este proyecto se llevaron a cabo con una beca del New Graduate Guarantee Reimbursment Program, financiado por el Ministerio de Salud y Cuidados a largo plazo del Gobierno de Ontario.