¿PUEDE ENSEÿARSE la empatía? Algunos estudios indican que la exposición clínica a poblaciones vulnerables puede incrementar el conocimiento sobre los sentimientos de compasión y empatía en determinadas poblaciones de pacientes1⿿3. Los sentimientos negativos hacia las personas que viven en situaciones culturales diferentes pueden ser neutralizadas o positivizadas con formación y prácticas clínicas adecuadas4.
Con frecuencia, los estudiantes de enfermería están ansiosos antes de su primer contacto con personas indigentes y pueden tener prejuicios o actitudes negativas hacia la indigencia o la pobreza, lo cual puede afectar a la calidad de sus cuidados5⿿7. Los docentes de las facultades de enfermería que trabajan en grandes zonas urbanas pueden sentirse especialmente en tensión al tener que preparar clínica y emocionalmente a los alumnos que empiezan sus prácticas con poblaciones de personas indigentes. El objetivo es generar una oportunidad de entrenamiento cultural positivo para el estudiante que pueda resultar una experiencia positiva de aprendizaje para todos.
La exposición de los alumnos a las barreras del sistema sanitario que experimentan las personas indigentes y su preparación para las prácticas clínicas en esta población de pacientes favoreció que el profesorado de la Northern California University empelara el simulador de acción comunitaria en la pobreza (SACP) (www.povertysimulation.net), desarrollado por la Missouri Association for Community Action (www.communityaction.org). Esta herramienta de simulación está disponible desde mediados de la década de 1980 y aún se usa en facultades de enfermería y otras disciplinas, así como en instituciones comunitarias tales como iglesias, escuelas, agencias gubernamentales o instituciones financieras locales para preparar a los participantes en experiencias de convivencia con la indigencia. En este artículo revisamos el uso del simulador de indigencia en una universidad y compartimos las experiencias de los participantes.
Métodos de simulaciónEsta experiencia de simulación, abierta a estudiantes, profesores y personal, formó parte de un programa de inmersión cultural en un centro universitario. Los participantes incluidos eran estudiantes de grado en Enfermería, de práctica avanzada, másteres y doctorandos, así como alumnos de ciencias de la conducta y de pedagogía, recién graduados, y profesores y personal de otras facultades. También se buscaron colaboradores comunitarios y se les invitó a asistir a los talleres de simulación en representación de sus servicios comunitarios correspondientes, como escuelas, centros de salud, servicios sociales, banca e industria alimentaria o de otros bienes.
El ámbito académico de esta simulación proporcionó un marco para un debate más profundo y feedback por parte de todos los participantes. La experiencia contribuyó a orientar la comprensión de las prioridades para esta población, como la seguridad, el alojamiento, la comida, el transporte y los cuidados de salud. La simulación destacaba las barreras en el acceso a los servicios de salud y a otros servicios esenciales, puesto que los participantes se encontraban con que tenían que hacer varios transbordos de autobús, comprar botellas o bombonas de gas, o andar según las instrucciones de cada escenario simulado. Los participantes eran informados de los detalles de su ⿿vida⿿ durante este ⿿mes⿿ de indigencia simulada.
En la simulación, como en la realidad, la movilidad con transporte se convierte en una fuente de frustración. Los participantes deben de tomar varios tipos de transporte y realizar varios cambios de autobús, ir andando a las visitas, y mantenerse a la espera en una cola durante mucho tiempo. Esta experiencia les proporcionó un nuevo modo de comprender que solo el tema del transporte podía influir en que la persona llegara o no a tiempo en las visitas de primera hora.
Aprender a tener una conversación con un paciente indigente es un aspecto esencial de la formación de una enfermera. Esta conversación puede empezar por el contacto ocular, una sonrisa o un simple ⿿Hola⿿. La oportunidad de aprender cómo servir mejor a una comunidad fue uno de los principales beneficios de la participación en esta experiencia de indigencia simulada.
Un toque de realidadEn esta simulación, los participantes se reunían un sábado por la tarde para asumir el rol de las personas indigentes o en situaciones de pobreza, una madre soltera, un indigente, un miembro de la familia que recientemente ha perdido su trabajo, un anciano que vive solo, una mujer discapacitada que busca ayuda o un adolescente en busca de un trabajo al acabar las clases.
Aproximadamente 110 personas participaron en la simulación de la tarde. Los participantes fueron asignados a un rol predefinido en 26 grupos familiares o varios centros de recursos comunitarios. El paquete de preparación de la simulación contenía unas instrucciones e información para cada participante, y se dio a cada uno un ⿿personaje⿿, unos objetivos y unas instrucciones de simulación. El paquete también proporcionaba un resumen de vida, relaciones con familiares, información sobre su situación laboral, pertenencias y dinero en efectivo disponible. La simulación se divide en 4 ⿿semanas⿿ (15 minutos cada una) con un fin de semana (5 minutos) en medio, en la que durante un mes se ⿿vive en la pobreza⿿. Durante las primeras semanas, los miembros de la familia deben encontrar medio de transporte para ir a trabajar o tratar de encontrar un trabajo, pagar el alquiler, comprar comida para la familia y velar por la educación y la salud de sus hijos.
Antes de empezar la simulación, los participantes repasan brevemente el escenario y algunos aspectos esenciales de la vida en pobreza de individuos y familias. Los participantes reciben también un resumen de la persona a la que van a representar, sus relaciones familiares, posibles relaciones vecinales y con otros miembros de la comunidad.
Al empezar la simulación, se hace sonar el silbato y cada miembro participante empieza a perseguir sus objetivos, marcados en las instrucciones entregadas; por ejemplo, los padres tienen que ir a trabajar o buscar empleo, comprar comida para la familia o pagar las facturas. Los hijos deben ir al colegio y en algunos casos buscar trabajo después de clase. Alrededor de la sala de simulación se disponen tiendas de comida simulada, servicios sociales, centros de atención infantil, bancos y lugares de trabajo. Durante el informe de retroalimentación, los participantes consideraron que estas instalaciones tienen un papel vital, igual que en la vida real y según su experiencia de trabajar en agencias en el centro de la ciudad.
Los adultos deben además pagar sus impuestos o su hipoteca, las facturas del gas o las letras de un coche (si así lo indica en sus instrucciones). Se advierte a algunos participantes que deben ir al centro de salud para visita de embarazo, vacunación infantil u otras necesidades de salud.
El silbato suena a los 15 minutos y los participantes deben ⿿volver a casa⿿, a la base de la familia. Entonces tienen 5 minutos para simular un fin de semana para conectar con sus familiares y pensar en las estrategias para ⿿la siguiente semana⿿ de 15 minutos. Esta secuencia se repite tres veces. En este tiempo, si la familia no paga los impuestos o la hipoteca, pueden ser desahuciados, puede que el hijo se convierta en un delincuente o que les entren a robar en casa, y deban afrontar las consecuencias.
El SACP ofrece un curso de formación de formadores de 2 días sobre cómo aplicar el simulador de pobreza. En la página web Educating Nurses, desarrollada por Patricia Benner (www.educatingnurses.com), hay un excelente vídeo explicativo disponible.
Los participantes afirmaron que la experiencia de simulación y el feedback posterior les abrió los ojos y el corazón hacia las necesidades especiales de esta población. El proceso de feedback ofrece una oportunidad de hacer una lluvia de ideas sobre las posibles soluciones que pueden marcar la diferencia. Es una cruda realidad comprobar que la dignidad de una persona, con frecuencia, se ve comprometida en las largas esperas en las colas, yendo de un centro comunitario a otro sin conseguir ayuda para alguno de los miembros o toda la familia. Ese día, cada participante se convirtió en un número, y los servicios estaban marcados con un nombre en una solicitud, en medio de una pila de papeles o alguna carpeta de algún despacho de uno de los centros comunitarios.
Feedback y reflexiónEl fondo del proceso de aprendizaje en esta experiencia de simulación es precisamente el proceso de feedback: preguntando qué experimentó cada participante a través de la reflexión sobre su experiencia. Al profundizar, exploramos de qué modo los participantes se ven ejerciendo otros roles en una situación social y en acciones comunitarias distintas.
Independientemente del rol asignado, las respuestas de los participantes coincidían en reconocer que los casos parecían reales y el aprendizaje sobre cómo gestionar la vida diaria era claramente un reto.
Las caras de la pobrezaEstos son algunos de los roles que adoptaron los participantes durante la simulación, y también algunas de las lecciones aprendidas.
Escenario de una anciana sola. En este escenario de un anciana discapacitada y sola, la participante había sido desalojada de su habitación de alquiler. Su objetivo era conseguir alojamiento. Fue de centro en centro sin éxito. No consiguió que la realojaran y al final del tiempo de simulación, sentada en medio de la habitación, frustrada, incapaz de moverse o caminar, empezó a senstirse desesperada y con una imperiosa necesidad de ser escuchada por alguien. Esto era importante porque todos los participantes continuaron buscando sus recursos, mientras la ⿿anciana⿿ se pasó el día de transporte en transporte, buscando algún recurso y sin encontrar ayuda de forma inmediata.
Enfermera de un centro de salud/centro comunitario. Las enfermeras del centro comunitario y del centro de salud estaban en su puesto de trabajo, pero durante la tarde, pocos participantes les solicitaron visitas de promoción de la salud u otros servicios. En la reunión posterior a la simulación, se remarcó que la salud no era la primera preocupación de los participantes, aunque en algunos escenarios simulados se indicaba que requerían contactar con el centro de salud por diversos problemas o necesidades sanitarias. Al preguntarles por qué no habían acudido al centro, algunos participantes respondieron que lo prioritario era el alimento y el alojamiento. Expresaron menor preocupación sobre su salud excepto en el caso de una emergencia.
En algunas circunstancias, las decisiones sobre cómo invertir el poco dinero disponible en el transporte acaban influyendo en las decisiones de salud. ¿Deben ir a trabajar, ir a comprar comida o llevar a su hijo a la revisión médica?
Desde este punto de vista, no hay duda de que algunos padres retrasan la asistencia de sus hijos o de sí mismos hasta que el problema se convierte en urgente. Deben ser conscientes de que los costes preventivos son inferiores, pero cuando los ingresos y el tiempo es limitado, pueden considerar que existen otras prioridades.
Voluntario de un comedor social. El comedor social era un lugar ajetreado; en todos los casos simulados se incluyeron demandas de servicios de comidas y vales de comidas a nivel individual o familiar.
Con frecuencia, la cola de espera era larga y a veces estresante, ya que no todos podían conseguir comida suficiente para toda la semana. Estaba claro el motivo por el que hacer esa cola y tener que volver al día siguiente resultaba tan frustrante: ¿Cómo puede una persona tener tiempo para conseguir comida, buscar un empleo y encontrar alojamiento?
Las necesidades nutricionales que el comedor social debía cubrir incluían a las personas indigentes y también el almacenaje de comida. Las dificultades para cubrir las necesidades de la comunidad eran específicas en función de la situación familiar, y muchas familias no podían alimentar a sus miembros adecuadamente a causa de la falta de tiempo u otras prioridades.
Resultados de los participantesLas personas que participaron en esta simulación de 3 horas tuvieron muchas oportunidades de compartir experiencias de vida de otras personas y conocer mejor los recursos y la proyección comunitaria. El feedback fue una parte esencial para los participantes puesto que les permitió comprender mejor la experiencia, así como ser pacientes o empatizar.
Las preguntas pre y postevaluación se centraron en la empatía y la comprensión de las barreras y los obstáculos para el autocuidado de las personas que viven en la pobreza.
Los temas más frecuentes que emergieron durante las reuniones de feedback fueron: mayor empatía, compasión, y conciencia de lo que significa la vida de una persona o familia en la indigencia, así como una apreciación del nivel de estrés relacionado con las necesidades físicas y psicoemocionales.
Para muchos participantes, era la primera vez que experimentaban una vivencia en un entorno en el que su situación de vida se veía comprometida, incluyendo escenarios complejos como el hecho de vivir en la calle, intentar encontrar alojamiento, comida diaria, vales de transporte o competir para conseguir servicios comunitarios y posibilidades de encontrar un empleo.
Algunos participantes compartieron en voz alta reflexiones conmovedoras sobre su propia experiencia viviendo en la probreza. Las emociones y los miedos en esta simulación emergieron e hicieron la experiencia más real para todo el grupo.
Durante la reunión de feedback posterior, se preguntó a los participantes qué habían aprendido de esta experiencia y cómo cambiará su relación con los pacientes o usuarios en el futuro. Sus respuestas fueron agrupadas y resumidas en 5 categorías temáticas principales (v. el cuadro Respuestas de los participantes).
El tema más recurrente fue el reconocimiento de las limitaciones de tiempo y otros recursos.
Los participantes comentaron que se enfrentaban a este hecho en cada paso del proceso de simulación y deseaban ser más compasivos y comprender mejor a los pacientes que se encontraban es esta situación.
Otro tema común fue la toma de conciencia sobre la dificultad, el estrés y el agotamiento que genera intentar cubrir las necesidades de supervivencia como el alimento, el alojamiento y una fuente de ingresos segura. Las expresiones de compasión, comprensión y gratitud durante el proceso de feedback, por parte de los participantes de cada grupo, fueron abrumadoras. Una de las ventajas más destacables de este tipo de experiencia parece ser la adquisición de conciencia y la voluntad explícita de ser más comprensivos con las personas que viven con estas limitaciones a diario, para los que la cobertura de las necesidades de supervivencia es mucho más prioritaria que cualquier otro asunto mundano, como ser puntual en las visitas al centro de salud.
Implicaciones para la práctica enfermeraEsta experiencia de simulación concienció a los participantes sobre las dificultades a las que se enfrentan estas personas y les ayudó a empatizar con sus necesidades especiales. Reconocieron que el paciente es más que un simple número en un papel y debe ser tratado con dignidad.
Respuestas de los participantes
| ¿Qué ha aprendido? | ¿Qué cambiará? |
|---|---|
| El tiempo y los recursos son limitados | Quiero ser más comprensivo y compasivo |
| El estrés por las necesidades básicas es increíble y agotador | Debo ser más empático |
| Sentirse vulnerable y con frecuencia, desprotegido | No juzgar al otro porque no sabes por lo que están pasando |
| Falta de acceso al sistema de salud por las múltiples necesidades | Estar más agradecido por lo que tengo |
| La educación y la atención a la salud son menos prioritarias que el alimento y el alojamiento | Reforzar mi compromiso de ayudar a los demás |
La oportunidad de aprender junto a otros miembros de la comunidad con experiencia con estas poblaciones también añadió conciencia sobre las necesidades de las personas que viven en la pobreza, y fue valorada muy positivamente. La colaboración entre el amplio abanico de participantes, con apoyo comunicativo inter e intraprofesional, beneficia la experiencia individual y familiar.
Un mensaje claro es que las enfermeras y otros profesionales de la salud pueden defender los derechos de las personas que viven en la pobreza, dando voz a sus necesidades especiales. Puesto que las enfermeras identifican estas necesidades de primera mano y se hallan en puestos clave para aconsejar y concienciar a la comunidad, pueden actuar como líderes cívicos para transmitir los apuros de aquellos que viven en la pobreza. Una de las formas de crear esta conciencia es realizar simulaciones de experiencias de vida en la pobreza e invitar a los líderes comunitarios a participar. Los participantes en esta simulación aun hoy continúan ofreciendo sus reflexiones, en los cursos que imparten en las aulas y en las prácticas, sobre las formas en que esperan poder participar de la mejora de la salud y el bienestar de las comunidades más vulnerables.
Este debate y estas reflexiones han entrado a formar parte del currículum profesional de los estudios de Enfermería y otras disciplinas en nuestra universidad, y se invitará a otros grupos comunitarios que apoyan la justicia social y el cuidado de las personas necesitadas en nuestras ciudades, villas y comunidades locales. El uso del programa SACP fue una forma interactiva de empezar el proceso de concienciación cultural y el desarrollo de actitudes compasivas hacia las personas que viven en la pobreza, por parte de estudiantes de enfermería y sus profesores.
El empleo de esta simulación también es un buen modo de iniciar un diálogo con la comunidad para encontrar soluciones a algunas de estas barreras al sistema de salud en todas las comunidades. Los animamos a emplear y participar en esta simulación de pobreza en su propia comunidad para guiar a los alumnos, profesores y miembros de la comunidad en el desarrollo de empatía y colaboración, así como en la defensa de los derechos de las personas y familias necesitadas.