En este artículo se presenta una revisión completa del síndrome del túnel carpiano, que analiza la clínica y la etiología de este trastorno, además de las posibilidades de prevenirlo y tratarlo, con y sin medicamentos. La información aportada puede servir de base al farmacéutico a la hora de orientar a distintos tipos de pacientes: los que se hallan en situación de riesgo de padecerlo, los que ya han sido diagnosticados, o aquellos sometidos a terapia rehabilitadora.
El síndrome del túnel carpiano (STC) se define como un trastorno de carácter inflamatorio originado por un esfuerzo reiterado, una lesión física o determinado estado de salud que induce la inflamación del tejido adyacente al nervio mediano. Este nervio es el que da sensibilidad a los dedos pulgar, índice y anular, así como a los músculos tenares, ubicados en la base del pulgar. Tanto el nervio mediano como los nueve tendones que permiten la flexión de los dedos describen un trayecto que recorre antebrazo y muñeca, y que se conoce como túnel carpiano.
CLÍNICA
Si el tejido que protege los tendones en el túnel carpiano --que es rígido-- se inflama, y el ligamento que constituye el techo del nervio mediano se ensancha y lo oprime, la velocidad del agua que circula por su interior se reduce. Del mismo modo disminuye la velocidad de la transmisión de las señales nerviosas que pasan por el túnel, al producirse una compresión de las fibras del nervio mediano, a consecuencia de la hinchazón de los tendones y el engrosamiento de los ligamentos.
El resultado de este proceso es el entumecimiento, el hormigueo, el dolor y el temblor de la muñeca, la mano y los dedos (salvo el meñique, que no está inervado por el nervio mediano). Estos primeros síntomas se pueden dar en las dos manos y a menudo se desarrollan de modo gradual durante semanas, meses e incluso años.
Los afectados --frecuentemente mujeres de entre 30 y 60 años, pero también individuos de todos los grupos de edad-- manifiestan debilidad, torpeza (las cosas se les caen de las manos) y a menudo dejan de percibir el frío o el calor, e incluso sienten que sus manos están hinchadas, aunque no sea cierto.
La sintomatología del STC puede aparecer cuando la mano está activa o en reposo. El dolor de aparición nocturna, cuando el paciente ya se halla acostado, es un rasgo distintivo de este trastorno. En cualquier caso, los primeros síntomas pueden aparecer en contextos extralaborales, por lo que se recomienda que las personas aquejadas de un dolor recurrente o intenso, entumecimiento, debilidad o temblores en la(s) mano(s) consulten a su médico, para que éste efectúe el diagnóstico.
ETIOLOGÍA
En la mayoría de pacientes afectados de STC no se puede determinar una causa clara como origen del trastorno. Las teorías más actuales apuntan a una combinación de factores que incluyen la predisposición debida a una patología subyacente (tabla I), exacerbada por un esfuerzo físico, a menudo realizado en el lugar de trabajo.
El embarazo, el síndrome premenstrual y la menopausia también se han vinculado al STC, debido a los cambios hormonales que provocan retención de líquidos e inflamación de los tejidos. Asimismo, la hemodiálisis y algunos medicamentos como la interleucina 2 se han relacionado con este síndrome.
El factor laboral
En relación con el trabajo se han encontrado ciertas evidencias de asociación entre el STC y aquellos empleos que entrañan gran actividad física, esfuerzos continuos, movimientos violentos, malas posturas o reiteración de gestos (tabla II). En este sentido, en el ámbito de las enfermedades o trastornos profesionales es frecuente oír hablar también de lesiones causadas por el esfuerzo continuado, trastornos traumáticos acumulativos, disfunción del nervio mediano, síndrome de exceso de ejercicio o síndrome crónico del miembro superior.
Un estudio reciente ha desvelado que los trastornos ocasionados por un movimiento reiterado totalizan casi la mitad de las enfermedades relacionadas con el trabajo y, de esa mitad, el síndrome del túnel carpiano constituye nada menos que el 41%. La tendencia a llevar los hombros hacia delante, girar la columna lumbar y adelantar la barbilla puede acortar los músculos del cuello y los hombros, provocando la compresión de los nervios del cuello, lo que a su vez puede afectar la muñeca, la mano y los dedos.
Otros estudios han apuntado que el estrés, la tensión y las malas relaciones interpersonales en el entorno laboral también podrían contribuir, sobre todo en empleados de oficina, a desencadenar un STC.
Otros factores
Asimismo, la retención de líquidos durante la gestación o los cambios hormonales provocados por la menopausia son susceptibles de desencadenar la hinchazón y los síntomas propios del STC. Por otro lado, aunque los casos de síndrome del túnel carpiano hereditarios son poco frecuentes, no se descarta que algunas personas presenten cierta predisposición genética.
PROFILAXIS DEL STC
El síndrome del túnel carpiano no admite un tratamiento preventivo exclusivo ni definitivo. Evidentemente, si va acompañado de una patología subyacente como la obesidad o la diabetes, por ejemplo, el control de la misma redundará en beneficio de la sintomatología.
En general, la prevención más efectiva en este terreno está vinculada a las mejoras ergonómicas en el puesto de trabajo, la corrección de los vicios posturales y la práctica de un ejercicio adecuado para fortalecer las áreas afectadas.
Ergonomía
Las personas obligadas por su empleo a realizar movimientos o ejercer fuerzas de modo muy repetitivo pueden prevenir posibles inflamaciones de mano o muñeca --eventualmente desencadenantes de un STC-- mediante mejoras ergonómicas de su entorno de trabajo. En este sentido, es conveniente:
Moderar la aplicación de fuerzas
El STC tiene en la aplicación de fuerzas repetitivas sobre dedos, manos y muñecas uno de sus factores predisponentes, por lo que en el entorno laboral es conveniente diseñar las tareas e instrumentos de trabajo de modo que no se fuerce nunca la posición de las muñecas (no hay que desviarlas a ambos lados, ni mantenerlas extendidas o flexionadas de forma continuada). Asimismo, optar por un teclado ergonómico, sustituir el ratón por un dispositivo de bola giratoria o colocar un reposamuñecas bajo el teclado son iniciativas positivas en este sentido.
Asimismo, las personas que por su trabajo deban utilizar frecuentemente elementos como destornilladores, brochas, tijeras, martillos, lápices, instrumentos musicales, raquetas o la rueda de una silla de ruedas, etc., deberían procurar que los mangos de estos instrumentos o los instrumentos en sí mismos estén diseñados de forma que la fuerza que se ejerce al apretarlos se distribuya a través del músculo por toda la mano y no sólo hacia la palma. En cualquier caso, estos objetos deben sujetarse ejerciendo la mínima presión posible y es importante que los mangos o asideros tengan una textura adecuada. También es recomendable no trabajar a bajas temperaturas, porque ello reduce la sensibilidad de las extremidades superiores.
Evitar las vibraciones
Los ciclistas, por ejemplo, deberían llevar guantes gruesos para que al rodar por vías abruptas o sobre calzadas en mal estado las vibraciones se distribuyan por manos y muñecas.
Es recomendable evitar en lo posible la repetición de movimientos y hacer los descansos pertinentes. Los responsables de la distribución y asignación de tareas en el entorno laboral deberían procurar variarlas.
Asimismo, es imprescindible intentar adoptar posturas correctas. Las personas que trabajan delante de un ordenador deberían apoyar bien la columna en el respaldo de su asiento, mantener los hombros relajados, los codos a los lados del cuerpo, las muñecas rectas y los pies descansando sobre el suelo o sobre un reposapiés al efecto. Si están tecleando un texto, el original del que copian debería estar a la altura de los ojos, para no tener que doblar el cuello hacia la hoja. Para evitar el abuso en la utilización del ratón, es recomendable, si se trabaja con Windows, aprender de memoria el máximo número de comandos posible (tabla III).
Los ciclistas deben llevar guantes gruesos para que al rodar por calzadas en mal estado las vibraciones se distribuyan por manos y muñecas
Por supuesto, el mobiliario de oficina debería estar correctamente diseñado: la altura de las sillas debería poderse ajustar a la altura de sus usuarios y el respaldo debería ser adecuado.
Ejercicios isométricos y de estiramiento
Otra vía de prevención o, en su caso, mitigación de las molestias ocasionadas por el síndrome del túnel carpiano es la práctica de ejercicios isométricos y de estiramiento con manos y muñecas, para tonificar los músculos de ambas, del cuello y de los hombros, al tiempo que se activa la circulación sanguínea de dichas áreas (tabla IV).
TRATAMIENTO
En el abordaje terapéutico del síndrome del túnel carpiano caben aproximaciones tanto farmacológicas como no farmacológicas y quirúrgicas. En cuanto al pronóstico de este trastorno, cabe señalar que los síntomas suelen mejorar con el tratamiento, pero más del 50% de los casos requieren cirugía. La intervención quirúrgica resuelve normalmente el problema.
A la hora de aconsejar al paciente, es preciso incidir en que si el problema es abordado y tratado puntual y adecuadamente no suelen surgir complicaciones, pero si no se instaura un tratamiento, el síndrome puede desencadenar debilidad permanente y atrofia muscular.
Tras la realización de un diagnóstico preciso a cargo del médico (historia médica, examen físico, pruebas de autovaloración, de laboratorio, electrodiagnóstico e imagen) podrán instaurarse las siguientes opciones de tratamiento.
Tratamiento no farmacológico
En este apartado se incluyen el tratamiento conservador, el ejercicio físico y la terapia por ultrasonidos.
Terapia conservadora
La terapia conservadora, que básicamente consiste en descansar la mano y la muñeca durante un mínimo de dos semanas para reducir la hinchazón del tejido y luego evitar el sobreesfuerzo, es muy importante para frenar el agravamiento del síndrome. Se ha constatado que esta terapia da buenos resultados en hombres de menos de 40 años y no tan buenos en mujeres jóvenes.
La aplicación de hielo, bolsas de crioterapia y la alternancia de baños de agua caliente y fría parece ser beneficiosa. La colocación de férulas o muñequeras durante una o dos semanas puede contribuir a aliviar temporalmente las molestias, pero no siempre es así.
Ejercicio
La terapia física incluiría los ejercicios expuestos en el apartado dedicado a la prevención. Varios estudios revelan que tras dos meses de seguimiento estricto de una terapia de ejercicios para reforzar muñeca y mano, corregir malas posturas y mejorar el equilibrio, los pacientes presentan mejoría.
Terapia ultrasónica
Hay estudios según los cuales la aplicación de ondas ultrasónicas sobre la muñeca reduciría los síntomas y la mejoría se mantendría durante al menos medio año, pero otros niegan cualquier efectividad a este tratamiento e incluso lo asocian a lesiones en la conducción nerviosa motora.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento medicamentoso de este trastorno puede abarcar antiinflamatorios no esteroides (AINE) de administración oral o tópica, analgésicos, corticosteroides, diuréticos, vasodilatadores periféricos y cerebrales, y vitaminas.
AINE y analgésicos
Los antiiflamatorios no esteroides por vía oral --ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, ketoprofeno, dexketoprofeno, fenbufeno, flurbiprofeno, naproxeno, salsalato, aceclofenaco, diclofenaco, piroxicam o tenoxicam-- pueden contribuir a aliviar la inflamación y el dolor provocados por el STC. El dolor puede controlarse asociando paracetamol a un AINE a dosis bajas.
También puede obtenerse una analgesia moderada y transitoria con el uso tópico de algunos principios activos --aceclofenaco, bencidamida, capsaicina, diclofenaco, ketoprofeno, naproxeno, piketoprofeno, piroxicam, salicilato de trolamina, suxibuzona, etc.-- cuya acción se limita a lesiones situadas muy cerca de la piel (musculotendinosas, musculoligamentosas, traumáticas o microtraumáticas, etc.) y aunque controvertida, está empíricamente sustentada.
Corticosteroides
Cuando los analgésicos y AINE no obtienen el alivio pretendido, algunos médicos optan por inyectar un anestésico o corticosteroide oral (prednisolona) en el túnel carpiano para reducir la inflamación de los tejidos y la presión que soporta el nervio. Para no incurrir en un roce excesivo con el tendón, no es conveniente administrar más de tres inyecciones.
Diuréticos
Otra opción farmacoterapéutica es la centrada en los diuréticos como la triclormetiacida, con el fin de reducir la retención de líquidos. En cualquier caso, tanto estos fármacos como los corticosteroides tienen suficientes efectos adversos potenciales y su efectividad en esta indicación es lo bastante controvertida como para que su utilización sea bien sopesada.
Vasodilatadores periféricos y cerebrales
Otro fármaco controvertido es el naftidrofurilo, un vasodilatador periférico y cerebral cuya acción parece estar relacionada con una mejor utilización cerebral de sustratos lipídicos e hidrocarbonados, con lo que aumenta la entrada y el consumo de glucosa en el cerebro.
Naftidrofurilo ha sido utilizado después de las intervenciones quirúrgicas de la planta de la mano atrofiada por el STC. Los resultados han sido bastante satisfactorios pero los efectos adversos potenciales de este medicamento (convulsiones, bradicardia, alteraciones de la conducción cardíaca, formación de cristales de oxalato cálcico en los túbulos renales, hepatitis o tromboflebitis) aconsejan una investigación más exhaustiva de esta opción terapéutica.
Los ejercicios isométricos y de estiramiento con manos y muñecas ayudan a prevenir o mitigar las molestias ocasionadas por el STC
Vitaminas
Ciertos ensayos asocian una deficiencia en vitamina B6 (piridoxina) a la aparición de STC y un elevado nivel de dicha vitamina a una reducción de las molestias. Por otra parte, la conjunción de un elevado nivel de vitamina C y un déficit de vitamina B6 también se ha vinculado a una mayor incidencia y frecuencia de los síntomas. En cualquier caso, la dosis de vitamina B6 debe ajustarse correctamente para evitar toxicidad o daño nervioso.
Terapias alternativas
Opciones como la acupuntura, el láser indoloro, el yoga, la quiropráctica y la fitoterapia (remedios con árnica) podrían resultar útiles en el tratamiento del STC, aunque su eficacia no ha podido ser científicamente demostrada.
Psicoterapia
La psicoterapia cognitiva se ha demostrado útil para el manejo de la ansiedad, la depresión o el dolor que puede entrañar el STC. El objetivo de la misma es modificar la percepción negativa que el paciente tiene de su propia capacidad de manejo del dolor. La terapia de manejo del estrés también puede resultar beneficiosa.
Cirugía
El abordaje quirúrgico de este trastorno se efectúa actualmente a través de:
Tratamientos de apertura completa, en los que el cirujano corta el ligamento carpiano y lo separa del nervio mediano para liberarlo aliviar la presión que soporta (fig. 1).
Tratamientos de miniapertura completa, en los que la incisión practicada es inferior a los cuatro centímetros (la apertura completa implica una incisión de más de cinco centímetros).
Endoscopia, que realiza la misma operación descrita anteriormente pero de forma poco invasiva.
Plastia percutánea. Se trata de una técnica experimental, que pretende estirar el ligamento y liberar el nervio mediano sin cortes. *
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
American Health Research. Carpal Tunnel Syndrome: Causes, Symptoms, Diagnosis, Treatments and Surgery. Washington DC: ABBE Publishers, 1996.
Koniuch MP, Palazzo JJ. Carpal Tunnel Syndrome. Los Angeles: Sport Touch, 1995.
Rosenbaum R, Ochoa JL. Carpal Tunnel Syndrome and Other Disorders of the Median Nerve. Filadelfia: Buttenworth-Heinemann Medical, 1993.
Rossiter R, Macdonald S. Overcoming Repetitive Motion Injuries: A Practical Approach. Nueva York: New Harbinger Publishers, 1999.