En este trabajo se revisa un problema relativamente frecuente en la infancia, como es la hiperactividad, ofreciendo una definición de este trastorno, una aproximación etiológica y clínica, así como nociones sobre su tratamiento, tanto farmacológico como pedagógico, psicológico u oftalmológico.
Entre los problemas que con más frecuencia surgen en la edad preescolar se encuentra la hiperactividad, aunque su prevalencia resulta muy difícil de conocer. Esto obedece tanto a las conductas sintomáticas que se consideran significativas como a los observadores utilizados en el proceso diagnóstico.
ANTECEDENTES
A pesar de los esfuerzos realizados durante los últimos años por definir la hiperactividad infantil, en este terreno sigue reinando la confusión.
Con el término «hiperactividad» se designa un trastorno que afecta a un grupo excesivamente heterogéneo de niños, lo que permite que siga dominando la ambigüedad respecto a la etiología y el tratamiento más adecuado de este problema.
La evolución del término ha partido de un enfoque médico para situarse posteriormente en una perspectiva más comportamental. Así la hiperactividad en un principio fue considerada como un trastorno neurológico ocasionado por una lesión cerebral. En los años sesenta se trató de buscar una definición de carácter más funcional y que hiciese mayor hincapié en los aspectos comportamentales del síndrome. En la década de los setenta se abandona la caracterización neurológica y se acentúan sus aspectos cognitivo-conductuales, tales como la impulsividad entendida como falta de control y el bajo nivel de atención.
En el año 1972, el concepto de hiperactividad experimenta un importante cambio. Douglas sostiene que el problema principal de los niños hiperactivos no es su excesivo nivel de actividad, sino su incapacidad para mantener la atención y su impulsividad. Esta incapacidad para «pararse, mirar y escuchar» explica la mayor parte de los problemas asociados que manifiestan estos niños.
Tras los estudios llevados a cabo por Douglas et al., se llegó a la descripción de la hiperactividad como «déficit de atención con hiperactividad».
PERSPECTIVA ACTUAL
La clasificación para el diagnóstico de la hiperactividad que proporciona la American Psichology Association ha resultado de gran utilidad y de hecho es la más empleada. En ella se recomiendan una serie de normas para facilitar el diagnóstico: el supuesto afectado debe presentar al menos ocho de las siguientes características durante al menos seis meses y su aparición debe producirse antes de los 7 años:
Con frecuencia juguetea con las manos o los pies o no se sienta tranquilamente.
Tiene dificultades para permanecer sentado cuando se le exige que lo haga.
Se distrae con facilidad con estímulos extraños.
Le resulta difícil esperar su turno en juegos o actividades de grupo.
Con frecuencia contesta antes de haber terminado de realizarle la pregunta.
Le resulta difícil seguir las instrucciones que le dan otros.
Le resulta difícil mantener la atención durante los ejercicios o actividades de juego.
Con frecuencia cambia de una actividad a otra antes de haber realizado la primera.
Le resulta difícil jugar tranquilamente.
Con frecuencia habla excesivamente.
Interrumpe con frecuencia (se mete en los juegos de los demás).
Con frecuencia no parece estar escuchando cuando se le habla.
Pierde con frecuencia objetos que le son necesarios para ejercicios o actividades escolares o de casa (juguetes, lápices, libros).
Con frecuencia se dedica a actividades peligrosas sin tener en cuenta las posibles consecuencias (cruza corriendo sin mirar.)
Los estudios han demostrado que de un 3 a un 5% de los niños padecen de falta de atención por hiperactividad. El número de niños afectados es superior al de niñas (9 a 1). El diagnóstico precoz que se puede alcanzar a los cuatro o cinco años de edad es muy importante. Para llegar al diagnóstico normalmente se requiere la intervención de un equipo de profesionales que incluye a pediatras, psicólogos, educadores y optometristas.
Uno de los estudios más relevantes realizados al respecto fue el de Lambert et al. (1978), en el que analizaron la incidencia de la hiperactividad en cuanto a sexo, curso y status socioeconómico. Los resultados obtenidos indicaron que la hiperactividad es más frecuente en los niños y que permanece relativamente constante a través de los cursos, excepto en tercer curso de primaria, cuando se incrementa significativamente tal vez porque las dificultades académicas suelen hacerse patentes en ese nivel.
ETIOLOGÍA DE LA HIPERACTIVIDAD
Las teorías causales de la hiperactividad son numerosas, y en ellas se hace referencia a una serie de factores diversos tanto de orden biológico como ambiental, entre los que se incluyen alergias alimentarias, luz fluorescente (radiación UV), toxicidad por plomo, lesiones neurológicas estructurales y un mal desarrollo del feto durante la gestación. Pero ninguno de estos factores cuenta con un respaldo suficiente que lo valide.
Factores neurológicos
La teoría más completa es la elaborada por Wender (1969, 1971), que mantiene que la hiperactividad se produce como consecuencia de la incapacidad del cerebro para nivelar las respuestas excitatorias y las inhibitorias. Determinadas sustancias químicas que actúan como neurotransmisores en el sistema inhibitorio, concretamente la noradrenalina, no se encuentran en cantidad suficiente en los niños hiperactivos. Por esta razón se produce un mayor nivel de actividad como consecuencia del desequilibrio entre los sistemas inhibitorio y excitatorio.
Parece que la mayor parte de los datos acumulados en los últimos años, procedentes de investigaciones dirigidas a calibrar las interrelaciones entre los síntomas de la hiperactividad y las alteraciones en estructura o funcionamiento del Sistema Nervioso Central (SNC), indican que, en general, en los niños hiperactivos no se suele detectar ningún daño cerebral de importancia.
Retraso madurativo
El retraso madurativo se ha ofrecido como una posible explicación de las dificultades de aprendizaje en general, de forma que tanto estas deficiencias como la hiperactividad constituirían posibles manifestaciones de este retraso evolutivo.
Complicaciones pre, peri y posnatales
Uno de los factores que tienen en común con frecuencia las historias clínicas de los niños hiperactivos es la prematuridad y el bajo peso al nacer.
Otro de los factores es el estrés psicológico de la madre durante el embarazo como inductor de posterior hiperactividad en el niño. También el consumo de drogas (alcohol, tabaco, drogas, fármacos) de la madre durante el embarazo puede ser el responsable de déficit de atención, deficiencias en el aprendizaje, hiperactividad y problemas de comportamiento en el niño.
Factores genéticos y nivel socioeconómico familiar
Algunos estudios han sugerido la importancia del componente genético en la etiología de la hiperactividad, aunque las investigaciones en esta línea son aún muy recientes para evaluar sus resultados. Existe la posibilidad, pero no la certeza, de que los factores genéticos sean de importancia.
Algunos estudios han señalado que no sólo el coeficiente de inteligencia (CI) materno, la edad y el nivel educativo se correlacionan con la gravedad de la hiperactividad del niño, sino que también tiene un papel el nivel socioeconómico de la familia. De los estudios se desprende que la frecuencia del síndrome es más elevada en los niños de nivel socioeconómico más bajo.
CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERACTIVIDAD
La mayor parte de los autores están de acuerdo en considerar la actividad motora excesiva, el bajo nivel de atención y la impulsividad/falta de control como las características definitorias del niño hiperactivo.
Existen otras conductas asociadas con el síndrome que aparecen citadas comúnmente tales como agresividad, dificultades de aprendizaje, problemas de interacción en casa y en la escuela, problemas de tipo emocional, enuresis, períodos cortos de sueño, etc. pero no suelen considerarse como específicas del trastorno.
Actividad motora excesiva
Los niños manifiestan un nivel excesivo de movimiento corporal que se traduce en una actividad casi permanente e incontrolada que en general no se dirige a una finalidad concreta y a menudo tiene lugar en momentos inadecuados.
El niño hiperactivo es descrito frecuentemente como incapaz de sentarse y permanecer quieto bajo ninguna circunstancia incluyendo comidas, deberes o ver la televisión.
Además su desarrollo psicomotor es deficiente, siendo la falta de flexibilidad y la presencia de cierto grado de rigidez las características básicas de sus movimientos. Suelen tener caídas frecuentes y tropezones a consecuencia de su déficit de motilidad gruesa.
Esta inmadurez y falta de coordinación motoras se manifiestan también en la motilidad fina, ya que muestran torpeza manual, dificultades para abotonarse la camisa o atarse los zapatos. Asimismo, suelen presentar disgrafías, con dificultades notables en el trazado correcto de grafemas, perfilado y recortado de dibujos, etc., debido sobre todo a su pobre coordinación visuomotora.
Déficit de atención
La causa de la falta de atención en los niños hiperactivos parece relacionarse sobre todo con su capacidad para organizar los estímulos de una forma jerárquica. En efecto, para estos niños todos los estímulos que perciben parecen tener una importancia semejante, de manera que rara vez centran su atención en lo que resulta esencial en una situación concreta.
Impulsividad
Se entiende como una pérdida de capacidad para inhibir la conducta asociada a una necesidad de satisfacción inmediata del impulso, que conlleva una baja tolerancia a la frustración. Así, el niño hiperactivo actúa sin pensar atendiendo exclusivamente a los estímulos más inmediatos, tiene muy poco dominio de sí mismo y carece de autocontrol.
Dificultades de aprendizaje
Ha habido cierta confusión en principio sobre si la hiperactividad y las dificultades del aprendizaje son el mismo trastorno o constituyen problemas diferenciados, confusión que se deriva posiblemente de la falta de definiciones operacionales, más que de la similitud real existente entre ambas.
Las dificultades en aprendizaje son déficit selectivos en matemáticas, lectura o escritura en niños con una capacidad intelectual normal, que han recibido una escolarización adecuada y cuyas deficiencias no son secundarias a problemas emocionales.
Sin embargo, la hiperactividad es un déficit de atención y un problema de impulsividad y falta de autocontrol en niños, por lo demás, normales.
Aunque de los resultados obtenidos en las investigaciones no se puede concluir que las deficiencias de aprendizaje vayan asociadas necesariamente con la hiperactividad, lo cierto es que una proporción muy alta de niños hiperactivos presentan un rendimiento escolar deficiente o por debajo del promedio.
Existen varias características que suponen una desventaja para el hiperactivo dentro del marco escolar. Destacan las anomalías perceptuales y el déficit en su capacidad de retención. Esto incapacita al niño para conceptuar elementos separados de una unidad significativa, dando lugar a problemas en la lectura y en la escritura.
El niño hiperactivo es incapaz de sentarse y permanecer quieto bajo ninguna circunstancia
Además suelen presentar ejecuciones deficientes en las pruebas que exigen discriminaciones figura-fondo y, en general, en todas las que requieren una correcta coordinación visuomotora.
EVALUACIÓN DE LA HIPERACTIVIDAD
El interés por lograr una definición precisa de este trastorno y de su etiología ha ido parejo a la necesidad de elaborar instrumentos de diagnóstico y evaluación con el fin de poder abordar con ciertas garantías el proceso de tratamiento de este trastorno. Las medidas más fiables y válidas para la evaluación de las conductas de estos niños son los cuestionarios y las escales de comportamiento observacional.
También se han desarrollado numerosos sistemas de observación conductual para evaluar la velocidad del movimiento, el número de veces que el niño se levanta del asiento, el vigor en el juego y la duración del juego en equipo. Asimismo, se han utilizado otro tipo de instrumentos de medida más sofisticados para la investigación, pero que por su difícil manejo no parecen apropiados para la práctica clínica.
TRATAMIENTO
Generalmente el programa de tratamiento del déficit de atención por hiperactividad incluye distintos aspectos como son la intervención a nivel de educación, consejo psicológico, modificación del comportamiento, actuación optométrica y medicación.
Terapia farmacológica
Aunque mayoritariamente se prefieren alternativas diferentes al uso de medicamentos, el uso racional de los mismos ha demostrado ser en ocasiones beneficioso para el síndrome. Los fármacos utilizados incluyen psicoestimulantes y antidepresivos tricíclicos.
Se cree que los psicoestimulantes ejercen una acción sobre los neurotransmisores químicos corporales, posibilitando así que el niño presente mayor atención y controle mejor sus impulsos. Los expertos estiman que aproximadamente del 60 al 70% de los niños con déficit de atención por hiperactividad bajo tratamiento farmacológico presentan cierta mejoría.
Por supuesto todos los fármacos presentan una serie de efectos adversos. Entre ellos están la falta de apetito con el consiguiente efecto sobre el crecimiento, alteraciones del sueño, irritabilidad, náuseas, cefaleas y estreñimiento.
Como terapia alternativa o complementaria al tratamiento farmacológico se encuentra la modificación del comportamiento. Su objetivo es aumentar la obediencia del niño, corregir su actitud, enseñarle un comportamiento social adecuado con los demás, mejorar el cumplimiento al realizar una tarea, disminuir la verborrea, incrementar el aseo personal y la organización y estimular la finalización de los deberes. Con frecuencia, para conseguir la modificación del comportamiento hay que estimular al niño con premios. Para que estos programas sean eficaces se deben realizar tanto en casa como en el colegio.
Terapia educacional
La actuación a nivel educativo también es una parte importante del tratamiento de un niño con falta de atención por hiperactividad. Se debe diseñar un plan de educación basado en la evaluación de los puntos académicos fuertes y débiles del niño, con el fin de implementar programas adecuados que corrijan sus puntos académicos más débiles. Esto puede incluir tutorías, terapia del habla y del lenguaje, e incluso programas de aprendizaje a tiempo parcial o total.
Terapia psicológica
Algunos niños y padres necesitan consejo psicológico como parte del programa de tratamiento. El niño se puede beneficiar de este apoyo en caso de que sufra falta de autoestima y depresión. Aprenderá estrategias más eficaces de resolución de problemas y entenderá mejor su propio comportamiento. Los padres en ocasiones necesitan ayuda para entender el problema y apoyo para saber afrontar las consecuencias.
Revisión optométrica
La actuación por parte del optometrista es con frecuencia necesaria en los casos de niños con falta de atención por hiperactividad debido al elevado número de casos existentes en esta población de problemas de eficacia visual y de percepción visual. Esta interpretación forma parte de un tratamiento conjunto a cargo de un equipo multidisciplinario. *