Ésta es la segunda parte de una revisión global de los principales efectos adversos que pueden provocar diferentes grupos de medicamentos en los diversos sistemas del organismo humano. Se comentan en esta ocasión las reacciones adversas que se presentan con mayor frecuencia en relación con los sistemas pulmonar, cardíaco, endocrino y nervioso.
En la entrega anterior se analizaron los efectos adversos asociados a farmacoterapia que se producen a nivel dermatológico, gastrointestinal, hematológico, hepático, renal, ótico y ocular. A continuación se revisan los que pueden aparecer vinculados a otros sistemas del organismo.
SISTEMA PULMONAR
Las reacciones adversas causadas por medicamentos afectan con relativa frecuencia al sistema pulmonar. Los síntomas clínicos producidos dependerán también del tipo de medicamento, dosis, respuesta individual y estado inicial del paciente. La broncoconstricción y el asma son los de mayor incidencia y se presentan después de la administración de una amplia variedad de medicamentos. El ácido acetilsalicílico, por ejemplo, provoca crisis asmáticas en un porcentaje que oscila entre el 2 y el 10% de los pacientes afectados por la enfermedad. Estas mismas personas pueden sufrir los mismos efectos con otros antiinflamatorios no esteroides (AINE) o bien con el colorante tartracina. Se considera que la capacidad del acetilsalicílico y los demás AINE para inducir broncoconstricción es proporcional a su capacidad de inhibición de síntesis de prostaglandinas que, al alterar su proporción a nivel pulmonar, desencadenan las crisis.
También ciertos antibióticos son capaces de provocar broncoconstricción incluso en personas no asmáticas. El grupo de las penicilinas es el que más, pero igualmente puede ocurrir con cefalosporinas y estreptomicina. Todos ellos deben prescribirse con extrema precaución en pacientes con problemas alérgicos. De la misma forma pueden dar lugar a broncoconstricción y empeorar la situación de enfermos asmáticos el grupo de los bloqueadores beta.
Algunos antineoplásicos producen toxicidad pulmonar directa (no por mecanismos de alergia). La presentan un número considerable de pacientes en tratamiento con busulfán o neomicina.
No hay que olvidar en este apartado la tos que producen los inhibidores de la angiotensina-convertasa (IECA). Ya con el primer fármaco del grupo, el captoprilo, se observó el fenómeno en 1985. Con la introducción de los nuevos inhibidores de la ECA, la incidencia continúa y si un paciente lo presenta con uno de ellos, suele presentarlo con los demás. La tos suele ser de tipo seco y persistente, más molesta que incapacitante, y empeora por las noches.
La causa exacta de su aparición es desconocida. Se ha barajado la teoría de una acumulación de prostaglandinas, bradiquinina, sustancia P u otras sustancias que en condiciones normales serían metabolizadas por la enzima angiotensina-convertasa.
La incidencia de su presentación se ha estimado entre el 0,7% y el 39%, según distintos estudios. Acostumbra a presentarse al principio del tratamiento pero puede hacerlo hasta seis meses después. Lo habitual es que remita a los pocos días de abandonar el tratamiento, o como máximo dentro de las cuatro primeras semanas.
SISTEMA CARDÍACO
Se ha comprobado que dosis elevadas de astemizol y terfenadina alargan el intervalo QTc del electrocardiograma y pueden dan lugar a cuadros antiarrítmicos graves, entre ellos las torsades de pointes. Otros antiarrítmicos no sedantes no parecen presentar este efecto.
Han de usarse con precaución en enfermos con trastornos del ritmo cardíaco, y en especial con los que están tomando otros medicamentos que pueden provocar acumulación del antihistamínico al disminuir su eliminación, que se realiza vía citocromo P450.
En cuanto al grupo de los antagonistas del calcio, estudios recientes los han relacionado con empeoramiento de situaciones de insuficiencia cardíaca congestiva. Debe por tanto extremarse al máximo la precaución en la utilización de estos medicamentos en casos de depresión miocárdica.
SISTEMA ENDOCRINO
En este apartado cabe comentar los cambios en la glucemia que producen diversos medicamentos. Son medicamentos que no deben ser usados, o si se emplean debe hacerse con precaución, en pacientes diabéticos, y que deben ser considerados como posibles causantes del aumento de los niveles de glucosa en sangre que pudiera presentar un paciente no afectado por la enfermedad y que los está tomando.
Los glucococorticoides, como grupo y en cualquier vía de administración, son un ejemplo de medicamentos hiperglucemiantes, ya que inducen insulinorresistencia periférica y un aumento de la producción hepática de glucosa.
Los diuréticos tiacídicos, por la hipokalemia que producen (con la reducción posterior de insulinosecreción en las células beta), y en menor proporción la furosemida por su disminución del transporte de glucosa, son también hiperglucemiantes.
Los bloqueadores beta, cardioselectivos o no, pueden dar lugar a intolerancia a la glucosa cuando se administran en dosis elevadas. También los estrógenos tienen efectos complejos en el metabolismo de los hidratos de carbono, que según la dosis, modo de administración y estado del paciente pueden ocasionar disminución de la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina.
La situación contraria, la hipoglucemia, puede tener igualmente su origen en un tratamiento farmacológico. Es, por ejemplo, el caso de la fluoxetina. Cabe reseñar también que los bloqueadores beta puedan enmascarar los síntomas adrenérgicos que acompañan a una situación de hipoglucemia y retrasar el diagnóstico de ésta.
Otro efecto endocrino conocido es la ginecomastia, consecuencia de un desequilibrio hormonal entre estrógenos y andrógenos. Es claramente evidente con la administración de antiandrógenos (ciproterona, flutamida), se mantiene prácticamente durante todo el tratamiento y desaparece al dejar la medicación. El riesgo de aparición con cimetidina, otro fármaco que la ocasiona, es alto cuando las dosis son elevadas y los tratamientos prolongados (más de seis meses) ya que se produce una inhibición competitiva de la dihidrotestosterona en los receptores de andrógenos. El riesgo es mucho menor con los otros antiulcerosos. También los tratamientos superiores a tres semanas con derivados imidazólicos (metronidazol, ketoconazol, miconazol, etc.) pueden ocasionar ginecomastia, ya que inhiben la síntesis de testosterona. Incluso los pacientes tratados durante largos períodos con espironolactona pueden presentarla, por producirse igualmente una inhibición competitiva de la dihidrotestosterona.
Las alteraciones que afectan a la tiroides acostumbran a estar relacionadas con fármacos que contienen yodo en la molécula, entre ellos la amiodarona, caracterizada además por una vida media larga. Los efectos los ejerce a distintos niveles de regulación (en la hipófisis, en la propia glándula tiroides y de los tejidos diana) al mismo tiempo que disminuye la conversión periférica de T4 a T3 y que ejerce además un efecto inmunomodulador directo.
El tratamiento con carbonato de litio puede dar lugar a bocio, normalmente por aparecer una situación de hipotiroidismo (en algún caso de hipertiroidismo) al quedar frenada la proteolisis de las hormonas tiroideas y en consecuencia su liberación.
SISTEMA NERVIOSO
En relación con el sistema nervioso, cabe destacar la cefalea inducida por el uso de medicamentos, uno de los efectos adversos más frecuentes. Entre los fármacos que pueden desencadenarla o empeorarla se encuentran los vasodilatadores (nitrito de amilo, por ejemplo). Los antagonistas del calcio, y entre ellos el nifedipino, pueden producir también cefalea por vasodilatación. Por el mismo mecanismo lo ocasionan los antihistamínicos, descongestionantes nasales, simpaticomiméticos, etc. Los anticonceptivos hormonales pueden dar lugar a migraña especialmente los días de descanso de la medicación, pero en los otros días del ciclo pueden ser motivo de un cuadro de hipertensión craneal benigna. Cimetidina y ranitidina, tetraciclinas, ampicilina, corticoides, retinoides, ácido nalidíxico y una larga lista de fármacos también lo pueden ocasionar, siendo la cefalea un efecto secundario a muchos tratamientos.
Los inhibidores de la enzima monoaminooxidasa (IMAO) pueden potenciar los efectos de las aminas biógenas endógenas, así como los de las exógenas ingeridas con los alimentos.
Son muchísimo menos numerosos los fármacos que se han relacionado con crisis convulsivas. Cabe destacar la posibilidad de aparición de las mismas con la penicilina administrada en dosis elevadas por vía intratecal. También se ha observado con lidocaína y otros anestésicos locales tipo amida, en dosis altas. Serían fármacos igualmente desaconsejados en personas epilépticas el ácido nalidíxico, la amantadina, el cisplatino, los hipoglucemiantes orales, la insulina, la isoniacida, la pentatocina, la teofilina, la vinblastina y la vincristina.
En cuanto a la aparición de discinesias o síndromes parkinsonianos, están claramente documentados con la supresión de antieméticos, normalmente en niños, a las 24 horas de abandonar el tratamiento. Las llamadas discinesias tardías surgen un tiempo después de empezar con un determinado fármaco y no remiten tan fácilmente (sería el caso de los neurolépticos y de la L-dopa).
Con los dos antihistamínicos del grupo de las piperacinas --cinaricina y flunaricina--, se ha comunicado discinesia tardía, acatisia y temblores.
OTROS EFECTOS ADVERSOS: FIEBRE
Cabe comentar también los fármacos que más frecuentemente se han relacionado con fiebre de procedencia desconocida, y que por las características de la aparición apoyan un origen alérgico del síntoma. Tanto es así, que la fiebre suele aparecer a los 6-10 días de comenzar el tratamiento Es el período para la sensibilización inicial. La fiebre cesa después de la supresión del tratamiento. Los fármacos que con mayor frecuencia se han relacionado con su aparición son los antihistamínicos, barbitúricos, penicilina y quinidina. Ya con menor frecuencia de presentación estarían las tetraciclinas, alopurinol, fenitoína e isoniacida. *
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. Madrid: Mosby/ Doyma, 1995.
Pelta R, Vivas E. Reacciones Adversas Medicamentosas. Madrid: Díaz de Santos, 1992.
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Guía de Actuación en Atención Primaria. Barcelona: Publicaciones de la SEMFyC, 1999.
Stewart RD. Adverse Drug Reactions. The Science and Pharmacy. Easton (Pennsylvania): Mack Publishing Company, 1995.