Se presenta a continuación un protocolo de Atención Farmacéutica dedicado al abordaje terapéutico del mareo cinético o cinetosis. En estas dos páginas de apertura se recoge el algoritmo para la toma de decisiones con las derivaciones correspondientes, que permitirán al farmacéutico determinar la atención que puede prestar a un paciente que refiera este problema. Se incluye, asimismo, un índice de contenidos para guiar al lector sobre el desarrollo del trabajo.
Mareo cinético: criterios de derivación al médico
Edad del paciente
R E M I S I Ó N A L M É D I C O
Niños
Adultos
Ancianos
Niños < 2 años
Embarazo
Lactancia
* Glaucoma
* Prostatitis
* Obstrucción del tracto digestivo o urinario
* Asma bronquial
* Arritmias cardíacas
Antecedentes
patológicos
NO
* IMAO
* Antidepresivos tricíclicos
* Analgésicos opiáceos
* Otros depresores del SNC
* Antiparkinsonianos
* Antihistamínicos
¿ Interacciona con su
medicación habitual?
NO
RECOMENDACIÓN DE TRATAMIENTO EN LA FARMACIA
Tratamiento no efectivo
ÍNDICE DE CONTENIDOS
*Cinetosis
*Etiología y fisiología
*Sintomatología
*Protocolo de tratamiento
*Datos que es preciso conocer
*Medidas preventivas contra el mareo cinético
*Tratamiento farmacológico
*Anticolinérgicos puros
*Antihistamínicos H1
*Interacciones y efectos secundarios
*Elección del tratamiento
*Casos especiales
*Embarazo
*Madres lactantes
*Ancianos
*Niños
*Consultas frecuentes sobre cinetosis
*Bibliografía general
En el proceso del mareo y del vómito intervienen diferentes factores: desde un componente psicológico hasta otros puramente físicos, en los que el oído, y más concretamente la zona del laberinto, desempeñan un papel importante.
Cualquier tipo de desplazamiento en cualquier medio de transporte puede producir sintomatología, incluyendo los que se hacen por mar, aire o carretera. Existen tratamientos profilácticos efectivos y asequibles por medio de fármacos que no precisan prescripción médica y que se pueden seleccionar y de esta manera adecuar a las necesidades de cada paciente.
De todos modos, se debe hacer hincapié en que el tratamiento de la cinetosis o mareo cinético ha de ser de tipo preventivo, ya que una vez instalados sus síntomas resulta complicado recuperar la normalidad.
CINETOSIS
La cinetosis es una alteración ocasionada al ser sometido el cuerpo a cambios posturales pasivamente adquiridos y repetidos en el curso del movimiento, como consecuencia de los cuales se producen una serie de mensajes contradictorios que provocan una respuesta fisiológica del organismo (náuseas y vómitos).
ETIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CINETOSIS
La causa principal de la cinetosis es la excesiva estimulación del aparato vestibular debido al movimiento, ya sea de aceleración o deceleración, lineal o angular.
Existe una gran variación individual con relación a la etiología del mareo cinético, pero estímulos visuales móviles, una ventilación deficiente y factores emocionales como el miedo y la ansiedad suelen potenciar el proceso.
Los movimientos de vaivén estimulan los receptores laberínticos (fig. 1). Los impulsos son transmitidos a través del núcleo vestibular del cerebelo hasta la zona gatillo quimiorreceptora (CTZ) y de ahí, al centro del vómito.
Fig. 1. Fisiología de la cinetosis
Las vías de los impulsos aferentes desde el laberinto hasta el centro del vómito no están definidas, pero la patología debida al movimiento sólo se produce cuando están intactos el VIII par craneal y los haces vestibulocerebelosos.
SINTOMATOLOGÍA
Los principales síntomas son náuseas, vómitos, hiperventilación, hipersalivación, bostezos, somnolencia, sudores fríos, palidez, pupilas mióticas, vértigo, cefalea, aerofagia, fatiga, malestar general y postración. La presentación de los mismos depende de la sensibilidad del paciente y la intensidad de los estímulos desencadenantes.
La sintomatología no tiene mayor trascendencia, salvo en aquellos pacientes que padezcan otras enfermedades. Sin embargo, una cinetosis prolongada, con vómitos frecuentes y constantes, puede llevar a una deshidratación con bajada de tensión arterial y depresión.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
A la hora de establecer un tratamiento preventivo del mareo cinético, es necesario, antes de nada, tomar en consideración una serie de datos que ha de proporcionarnos el paciente al que esté dirigido. La entrevista será un buen método para averiguar dichos datos y en las páginas de apertura de este artículo figura el algoritmo para la toma de decisiones que facilitará la labor del farmacéutico, a la hora de tratar al paciente o derivarlo al médico.
Datos que es preciso conocer
Se preguntará al paciente:
¿Qué edad tiene?
¿Está embarazada o en período de lactancia?
¿Tiene alguna enfermedad crónica?
¿Qué medicamentos toma habitualmente?
¿Es alérgico a algún medicamento?
¿Qué medio de transporte va a utilizar?
¿Cuál es la duración del viaje?
¿Ha utilizado anteriormente algún tratamiento que haya resultado efectivo?
Edad
Los niños y los ancianos son muy sensibles a los efectos centrales de los anticinetósicos. En los niños, debido a la inmadurez y la mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica, pueden aparecer convulsiones, posturas distónicas, tortícolis, etc. En los ancianos, por deterioro de la barrera hematoencefálica y un metabolismo hepático reducido, también se incrementan los efectos adversos y pueden darse efectos psiquiátricos como confusión, desorientación, alucinaciones y delirio.
Embarazo y lactancia
Los fármacos utilizados en el tratamiento de la cinetosis atraviesan la placenta, se incluyen en la categoría B y deben ser usados con precaución, salvo meclicina y ciclicina, que son teratogénicos y embrioletales potenciales, por lo que están contraindicados en el embarazo.
Aunque en pequeña cantidad, se excretan en la leche materna y podrían producir agitación e irritabilidad en el lactante. Por su efecto antimuscarínico, provocan una disminución de la secreción láctea.
Patologías previas
Los anticinetósicos están contraindicados en enfermedades tales como glaucoma, hipertrofia prostática, enfermedades obstructivas de los tractos digestivo y urinario, asma bronquial y arritmias cardíacas. Pueden dificultar el diagnóstico de apendicitis y también provocar un aumento de la temperatura corporal (no se deben administrar a niños en ambientes de altas temperaturas).
Medicación habitual
No se deben administrar fármacos anticinetósicos junto con otros, como son: IMAO, antidepresivos tricíclicos, analgésicos opiáceos, alcohol y otros depresores del sistema nervioso central, antiparkinsonianos, amiodarona y otros antihistamínicos.
Alergias
Los antimuscarínicos y los antihistamínicos pueden provocar reacciones cruzadas.
Medio de transporte
La cinetosis, como ya se ha señalado, puede presentarse en medios de transporte diversos:
Automóvil. El uso frecuente de este medio de transporte ha reducido considerablemente los problemas de mareo, debido al acostumbramiento del individuo a este tipo de movimiento.
Avión. En este caso, los síntomas se agudizan debido a la ansiedad que provoca.
Barco. El mareo cinético es en este caso muy frecuente, pudiendo afectar incluso a personas expertas en navegación.
Duración del viaje
Es importante conocer cuál será la duración del viaje, puesto que existen medicamentos destinados a prevenir el mareo cinético con diferente rapidez en el inicio del efecto y duración de la acción. Hay que recordar también los intervalos a los que se ha de repetir la dosis del medicamento elegido.
Tratamientos utilizados anteriormente con éxito
No hay razones para considerar un principio activo como de elección entre los del grupo. La selección debe hacerse en función de las características del paciente y del tipo y duración del estímulo. Los antihistamínicos suelen ser suficientes para las cinetosis de intensidad moderada. Aquellos pacientes en los que no sean eficaces deben ser remitidos al médico para que considere la prescripción de fármacos más potentes. En el caso de no existir una determinada preparación, éste puede recurrir a la prescripción de una fórmula magistral y también existe la posibilidad de usar la escopolamina por vía transdérmica (medicamento extranjero).
MEDIDAS PREVENTIVAS CONTRA EL MAREO CINÉTICO
El tratamiento de la cinetosis ha de ser básicamente preventivo, porque una vez instalado el vómito, es difícil reconducir la situación. Además, inutilizada la vía oral habría que recurrir a la vía rectal o parenteral. Existen una serie de medidas que contribuyen a evitar o reducir el cuadro clínico:
Colocarse en lugares de poco movimiento (en el centro del barco, entre las alas del avión, en la parte delantera del coche, etc.).
Adoptar, a ser posible, la posición decúbito supino o recostado con la cabeza fija.
Evitar la lectura.
Mantener la vista 45º por encima del horizonte, buscando puntos de referencia lejanos y no fijando la atención en objetos cercanos y en movimiento.
Procurar una buena ventilación del habitáculo. Si se trata de un barco, salir a cubierta; si es un coche, abrir ligeramente las ventanillas. Evitar ante todo un exceso de calor.
No comer ni beber en exceso en las horas previas al viaje. En viajes largos es preferible ingerir cantidades pequeñas de comida y bebida cada poco tiempo, a realizar una parada larga para hacer una comida copiosa. Si el viaje es corto es mejor no tomar nada.
De vez en cuando, hacer paradas, si es posible, para andar y despejarse.
Estimular la atención, especialmente en los niños, elevando su posición con asientos adecuados y/o manteniéndoles ocupados con juegos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico de la cinetosis se basa también en la prevención, ya que una vez desarrollada la sintomatología, la eficacia es menor o incluso nula. Éste se elige en función de las características del paciente, la duración y las condiciones del viaje, los efectos adversos y la presentación en la que esté disponible. La vía oral es de elección, reservándose la rectal para pacientes concretos (niños y ancianos) o para cuando ya están presentes los síntomas.
A nivel farmacológico, el tratamiento se basa en el bloqueo del exceso de acetilcolina en el sistema nervioso central, para lo que se utilizan dos clases de fármacos:
Anticolinérgicos puros(escopolamina)
Son los principios activos de mayor eficacia pero la elevada incidencia de efectos adversos desaconseja su uso generalizado, excepto para pacientes que no respondan eficazmente a otros tratamientos.
Escopolamina
Parece ser el más efectivo de todos los anticolinérgicos. Su acción se basa en la inhibición competitiva de la acetilcolina en los receptores colinérgicos, pero su actividad anticolinérgica también es responsable de la alta incidencia de efectos adversos que se producen con su uso. Éstos son más frecuentes a dosis elevadas. Su corta duración de acción a bajas dosis lo desaconseja para viajes largos.
Se suele utilizar la vía oral y la transdérmica, siendo la primera más indicada para viajes de corta duración y la segunda para viajes largos. Ésta libera una pequeña cantidad del fármaco (1 mg) durante un período de 72 horas. Se administra 6-8 horas antes del viaje o bien el día anterior. El uso de está vía disminuye los efectos secundarios que se producen tras la administración oral, si bien sigue produciéndose la somnolencia y la sequedad de boca. Esta presentación no se encuentra disponible en nuestro país.
Antihistamínicos H1
El efecto de los antihistamínicos H1 se debe a la actividad anticolinérgica secundaria. Los fármacos pertenecientes a este grupo (dimenhidrinato, meclocina, ciclicina, cinaricina y prometacina) son menos potentes que los anteriores, por lo que desarrollan menos efectos adversos.
Dimenhidrinato
Es la sal teoclato de la difenhidramina, un antihistamínico H1 con actividad anticolinérgica responsable de su efectividad en el tratamiento del mareo cinético y de sus efectos adversos. Tiene acción antiemética de mecanismo desconocido.
La dosis en adultos es de 50 a 100 mg media hora antes de iniciar el viaje y posteriormente cada cuatro a seis horas hasta un máximo de 400 mg/día. En niños la dosis varía de 12,5 a 50 mg (tabla I). También se encuentra comercializado en forma de chicles que deben masticarse entre cinco y diez minutos en intervalos de una a tres horas. Estos chicles contienen aspartamo, por lo que están contraindicados en pacientes con fenilcetonuria. En muchas ocasiones el dimenhidrinato va asociado a cafeína con el fin de contrarrestar la somnolencia que produce. La administración continuada durante varios días produce tolerancia.
Meclocina
La meclocina es un antihistamínico H1 con actividad anticolinérgica y antiemética. Su larga vida media hace que se recomiende para viajes de larga duración, siendo su dosis habitual de 25-50 mg una vez al día, una hora antes del viaje. No está establecida su seguridad en niños menores de seis años. Se encuentra comercializada en forma de comprimidos y de chicles.
Cinaricina
Se trata de un derivado piperazínico con propiedades antieméticas. Su actividad antimuscarínica es responsable de sus efectos adversos, fundamentalmente la somnolencia, cuya frecuencia es menor que en otros antihistamínicos.
La dosis habitual en adultos es de 30 mg dos horas antes del viaje (su pico máximo se alcanza al cabo de dos a cuatro horas de su administración), continuando con 15 mg cada ocho horas, mientras dure el viaje. En niños se recomienda la mitad de la dosis del adulto. Este principio activo tiene la desventaja de no encontrarse comercializado en esta dosis en nuestro país, por lo que es más recomendable utilizar la presentación en forma de gotas.
Prometacina
Es un antagonista competitivo de receptores H1, que destaca por su potente acción anticolinérgica central. Por su larga duración de acción se recomienda para viajes largos.
Su dosificación es de 25 mg cada 12 horas y en niños varía en función de la edad (tabla I).
Ciclicina
La acción de ciclicina en la zona quimiorreceptora medular puede estar involucrada en su efecto antiemético. Sus efectos estimulantes en el sistema nervioso central desaconsejan su uso (problemas de abuso). No hay presentaciones disponibles con este fármaco.
Interacciones y efectos secundarios
En general, las reacciones adversas de todos estos fármacos se deben a sus efectos anticolinérgicos tanto centrales como periféricos. Los más frecuentes son: somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento. Debido a esa acción también están contraindicados en pacientes con glaucoma o hipertrofia prostática y deben administrarse con precaución en ancianos y pacientes con enfermedad cardiovascular, trastornos convulsivos, enfermedades obstructivas del tracto digestivo o urinario y asma bronquial.
Tanto la escopolamina como los antihistamínicos interaccionan con fármacos que causan depresión del SNC, con medicamentos susceptibles de provocar efectos anticolinérgicos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, IMAO, hipnóticos, etc.) y con los nitratos sublinguales (la sequedad de boca puede disminuir el efecto de los nitratos).
Es importante también tener en cuenta las enfermedades que sufre el paciente que consulta. Existen ciertas patologías que, ya sea por el mecanismo que las provoca o por el tratamiento farmacológico que llevan implícitas, requieren su derivación al médico. Entre ellas cabe destacar:
Glaucoma: por sus efectos anticolinérgicos producen midriasis que empeora la situación clínica.
Hipertrofia prostática: empeoran los síntomas.
Retención urinaria: producen inhibición de la micción.
Epilepsia: pueden causar excitación que desencadene un ataque epiléptico.
Colitis ulcerosa: provocan estreñimiento y disminución de la motilidad intestinal.
EPOC: disminuyen la producción de secreciones nasales y bronquiales y pueden desencadenar ataques de asma.
Esofagitis por reflujo: disminuyen la motilidad intestinal.
Cardiopatías: aumentan la frecuencia cardíaca.
Elección del tratamiento
Como ya se ha indicado anteriormente, la elección del tratamiento se realiza en función de los siguientes criterios: tipo de paciente, características en cuanto al tipo y la duración del estímulo, efectos adversos, presentación en la que esté disponible el fármaco y experiencia con tratamientos previos (tabla II). Actualmente en el mercado español existen dos principios activos (meclocina y dimenhidrinato) comercializados como especialidad farmacéutica publicitaria.
La meclocina combina dos ventajas: su larga duración de acción, que la hace adecuada para viajes largos (una dosis única al día) y su baja incidencia de efectos adversos (somnolencia). Su comienzo de acción es más lento y por ello debe tomarse una hora antes de empezar el viaje.
El dimenhidrinato es, sin lugar a dudas, el más utilizado. La amplia experiencia en clínica lo hace adecuado para su uso en niños mayores de dos años. La sedación que se produce constituye una ventaja en este grupo de edad. En adultos es de elección para viajes cortos y en este caso el problema de la somnolencia se solventa asociándolo a estimulantes del sistema nervioso central (cafeína).
En caso de que el tratamiento con estos antihistamínicos no sea efectivo, se remitirá al paciente al médico para que éste considere la conveniencia de prescribir una especialidad con fármacos más potentes (escopolamina, ciclicina, prometacina o cinaricina).
La tabla III recoge las especialidades farmacéuticas indicadas en el tratamiento de la cinetosis que se hallan comercializadas en el mercado español y que pueden dispensarse sin receta médica.
CASOS ESPECIALES
A la hora de recomendar un producto adecuado para la cinetosis, debemos tener en cuenta los siguientes grupos de población, en los que el tratamiento adecuado deberá ser minuciosamente elegido o en casos especiales será necesario derivar al paciente al médico. Dentro de estos casos especiales podemos diferenciar los siguientes apartados.
Embarazo
El embarazo es un período en el que debemos evitar el uso de estos medicamentos, principalmente durante el primer trimestre de gestación, debido a su posible potencial teratogénico. Dentro de la gama de los medicamentos antimareo existentes en el mercado, podemos diferenciar dos grupos:
Categoría C (estudios sobre animales han demostrado efectos adversos fetales, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes/no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres): cinaricina, prometacina y escopolamina.
Categoría B (estudios controlados sobre animales gestantes no han demostrado riesgo fetal, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes): dimenhidrinato, meclocina y ciclicina.
Madres lactantes
En el caso de las madres lactantes, debemos tener en cuenta que estos fármacos, por su efecto antimuscarínico, disminuyen la secreción láctea, lo que da lugar a una irritabilidad en el lactante. De todos los fármacos sobre los que se ha hablado, la única segura es la escopolamina, que sólo está disponible con receta médica. En general, para la lactancia, los antihistamínicos están contraindicados o bien no se dispone de datos acerca de su seguridad.
Ancianos
En ancianos dosis terapéuticas pueden producir reacciones adversas en el sistema nervioso central (confusión, desorientación, alucinaciones). También se han descrito reacciones paradójicas (agitación, hiperexcitabilidad).
Para el ajuste de la dosis habrá que tener en cuenta los posibles tratamientos farmacológicos a los que está sometido el paciente, para disminuir el riesgo de interacciones.
Niños
Un exceso de dosis podría dar lugar a convulsiones, posturas distónicas o tortícolis. Los niños menores de dos años deberán ser remitidos al médico. *
CONSULTAS FRECUENTES SOBRE EL MAREO CINÉTICO
¿Es cierto que los productos antimareo producen sueño?
Sí. Los antihistamínicos producen somnolencia como efecto secundario, especialmente los de primera generación (difenhidramina y meclocina). Por ello, algunas especialidades llevan cafeína en su composición, para contrarrestar el efecto.
¿Cuándo debo tomar el medicamento?
El tratamiento debe comenzar antes de iniciar el viaje, según la pauta de cada fármaco. No hay que esperar a que comiencen los síntomas, ya que una vez instaurados, la eficacia disminuye o es nula.
¿Es conveniente comer antes de empezar un viaje?
Lo recomendable es no hacer comidas copiosas. Sin embargo, en viajes largos se pueden ingerir pequeñas cantidades de comida y bebida.
¿Son eficaces algunos remedios tradicionales o caseros como colocarse un garbanzo o una tirita en el ombligo?
Se trata de remedios tradicionales que no tienen otro sentido que mantener distraído al enfermo.
¿La fitoterapia es eficaz en el tratamiento del mareo cinético?
El polvo del jengibre (Zingiber officinale) se puede utilizar para esta indicación. No se conoce cuál es su mecanismo de acción, pero se sugirió que el jengibre actúa en el tracto gastrointestinal en vez de en el centro de vómito o en el sistema vestibular. Aunque no existe una dosis establecida, se recomienda tomar un gramo media hora antes del viaje y repetir al cabo de cuatro horas si persisten los síntomas. Presenta la ventaja de no causar somnolencia, por lo que se puede recomendar en conductores.
¿Existe algún tratamiento homeopático para el mareo cinético?
Se suelen recomendar algunos de los medicamentos siguientes o varios alternándolos:
Cocculus indicus 9 CH: náuseas y vómitos con violentos vértigos que mejoran con el calor.
Tabacum 9 CH: náuseas o vómitos con palidez, sialorrea, sudores fríos que mejoran al aire libre.
Borax 9 CH: náuseas o vómitos agravados con el movimiento de traslación de arriba hacia abajo.
Ipeca 9 CH: vómitos mucosos que no se alivian con las náuseas, hipersialorrea.
Petroleum 9 CH: náuseas, vértigos que mejoran cerrando los ojos y con el calor.
Gelsemium sempervirens 15 CH: en caso de miedo con aprensión al viaje, en sujetos emotivos.
En todos ellos las pautas de administración serían las siguientes:
La víspera del viaje: cinco gránulos por la mañana y uno por la noche.
Una hora antes del viaje: cinco gránulos.
Durante el viaje: cinco gránulos según los síntomas.
No obstante, no disponemos de ensayos clínicos que respalden la eficacia de estos tratamientos.
¿Qué es el emetrol?
Es una solución de fructosa, glucosa y ácido fosfórico comercializada en otros países. Una combinación de estas tres sustancias y que consiga un pH de 1,5 es adecuada para prevenir el mareo. La justificación científica de su uso es que la alta presión osmótica que se produce en el estómago reduce el tono de la musculatura lisa y enlentece el tiempo de vaciado del estómago, pero lo cierto es que no existe evidencia clara de su eficacia. Esta solución puede usarse en adultos y niños, y se debe tomar sin dilución. Es importante no tomar otros líquidos inmediatamente antes ni en los 15 minutos posteriores a la administración. Puede ser útil en conductores porque no produce somnolencia. Resulta inapropiada en pacientes diabéticos por su alto contenido en glucosa.
Existen unas pulseras especiales en la farmacia indicadas para la cinetosis ¿son eficaces?
Se trata de las pulseras presoras, que tienen un éxito aparente. Estas pulseras aplican presión en un punto localizado en la parte interna de las muñecas, que corresponde con un punto de acupuntura. No hay evidencias científicas de su eficacia, pero su uso puede considerarse en mujeres embarazadas y conductores.
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