En este trabajo se revisa la clínica, la etiología y el tratamiento de la dermatitits atópica, haciendo hincapié en las posibilidades
de intervención --en este caso claramente delimitadas-- del farmacéutico desde la oficina de farmacia.
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel que se caracteriza por la presencia de eritema, sequedad cutánea (xerosis), prurito intenso, exudación, formación de costras y descamación.
CLÍNICA
La dermatitis atópica parece estar asociada a niveles altos de IgE y a una mayor susceptibilidad a ciertas patologías como el asma, la fiebre del heno y la rinitis alérgica, aunque están apareciendo trabajos que discuten esta última hipótesis. No es una afección contagiosa y se asocia a cierta predisposición genética. Su evolución es imprevisible, con complicaciones sobre todo de tipo infeccioso secundario al proceso.
La DA se presenta inicialmente en bebés y niños, iniciándose en un 60% de los casos durante el primer año de vida y en un 85% durante los cinco primeros años, afectando a un 10-15% de la población, aunque algunos autores sitúan la incidencia en valores menores (3-5%). Aunque en la mayoría de los casos la DA aparece entre los dos y seis meses de edad, esta afección cutánea puede aparecer a cualquier edad, incluso por encima de los 50 años.
Las lesiones que se observan inicialmente suelen ser placas eritematosas en la zona de las mejillas, que posteriormente se extienden al resto de la cara, cuello, muñecas, manos, abdomen y caras de extensión de las extremidades. Las lesiones suelen aparecer más tarde en las zonas de flexión. Es necesario destacar que la distribución y la morfología de las lesiones varía con la edad, pero el prurito es el común denominador. Tienen tendencia a la cronicidad.
Formas típicas de DA
Las formas típicas de presentación de la DA describen tres fases en función de la edad:
Fase del lactante (hasta los dos años). Los primeros signos de alarma surgen en el segundo o tercer mes de vida. Aparecen placas eritemato-edematosas que evolucionan con erosiones y descamación. En algunas ocasiones aparece una pequeña grieta rojiza en el pliegue del lóbulo de la oreja y este puede ser el primer síntoma. Frecuentemente, las placas eritematosas pueden ser observadas en las mejillas, la frente y el mentón, en el tronco, así como en la superficies extensora y los laterales de las extremidades.
Posteriormente las lesiones pueden propagarse a todo el cuerpo, brazos y piernas. El lactante se rasca permanentemente y especialmente cuando no está vestido o durante la noche. El rascado continuo puede incluso provocar que la piel deje de producir costras, lo que a su vez puede desencadenar una infección.
Menos de la mitad de los casos se resuelven antes de los 18 meses. Cuando no se solucionan pasan a la fase siguiente.
Fase infantil (entre los dos y los diez años). Se caracteriza porque las lesiones son menos agudas, la piel está menos inflamada y menos rojiza. Las lesiones son más eccematosas y las zonas más frecuentemente afectadas son las flexuras de las rodillas y los codos. Las pápulas eritematosas tienden a la liquenificación o descamación. Asimismo, se pueden ver afectadas también las zonas retroauriculares, periorales, dorso de manos y pies, y nuca. Se aprecia una mayor diseminación. Aparece siempre acompañada de picor, especialmente, durante las fases agudas.
Fase del adolescente y del adulto. Las lesiones son, preferentemente, placas secas, liquenificadas e hiperpigmentadas en las áreas de flexión (codos, rodillas y muñecas) y la cara (alrededor de los ojos y de la boca). A menudo el cuello adquiere un color marronoso y la piel se observa seca y más gruesa. Sigue presentándose prurito, aunque de forma aguda y sobre todo en los momentos de estrés emocional.
CAUSAS DE LA DA
La fisiopatología de la DA se desconoce actualmente, pero cabe asumir que es multifactorial. Entre los factores desencadenantes se consideran:
Alteraciones inmunológicas. Se cree que la alteración se produce a nivel inmunológico. Parece estar afectada la maduración de los linfocitos T y se constata un aumento de la producción de IgE.
Los afectados por la dermatitis atópica no deben usar jabones perfumados, agresivos o alcalinos
Alteraciones del sistema nervioso autónomo, que implican un disminución del umbral para el picor, alteraciones de la secreción sudoral y sebácea.
Alteraciones del metabolismo lipídico en la epidermis. Se han observado modificaciones en el metabolismo de los ácidos grasos esenciales (AGE), que son sustancias necesarias para la integridad, maduración y funciones de la piel. Entre los AGE destacan el ácido linoleico, el gammalinolénico y el araquidónico. Son ácidos grasos insaturados que desempeñan un papel importante en la capacidad de retención de agua del estrato córneo.
TRATAMIENTO
El tratamiento médico de la DA debe ser un programa terapéutico individualizado, muy enfocado a romper el ciclo de prurito-rascado-prurito. Para la inflamación y el prurito, se suelen prescribir corticoides tópicos. Los de potencia baja o moderada son adecuados para el control de los brotes leves o moderados. En caso de falta de respuesta a brotes más agudos se utilizan corticoides más potentes. Para prevenir o tratar las infecciones cutáneas se utilizan antibióticos tópicos (gentamicina, ácido fusídico, mupirocina).
Otra serie de medidas importantes para evitar los factores agravantes de la DA y para mejorar el tratamiento médico de este problema son:
Seguir una dieta terapéutica para eliminar los posibles alimentos desencadenantes de alergias, prurito, etc.
Procurar que la ropa que esté en contacto con la piel sea de algodón y no de lana. Hay que lavarla con detergentes no irritantes.
Adoptar medidas medioambientales dentro del hogar para eliminar aquellos factores desencadenantes (ácaros, polvo, etc.).
Evitar temperaturas extremas o cambios bruscos de temperatura que pueden empeorar el cuadro. El exceso de temperatura puede provocar sudación y prurito, por lo que entraríamos en el ciclo peligroso que agrava la enfermedad.
Evitar la utilización de cosméticos irritantes.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FARMACÉUTICA
Dadas las características de la DA, el protocolo de actuación está dirigido principalmente a detectar posibles sospechas de su presencia para la remisión al médico, informar al paciente o a los padres del niño afectado sobre medidas generales y recomendar determinados tratamientos farmacológicos (OTC) en los casos muy leves y/o productos dermofarmacéuticos. Estos pueden resultar útiles como coadyuvantes de los tratamientos farmacológicos.
Entrevista con el paciente
Los datos más importantes que se deben conocer del paciente son:
¿Quién tiene el problema?
¿Qué síntomas presenta: descamación, placas eritematosas, xerosis cutánea, infección cutánea, prurito, costras, sangrado?
¿Qué zonas del cuerpo se encuentran afectadas?
¿Existen antecedentes familiares de algún tipo de dermatitis? ¿Padece algún tipo de asma, rinitis alérgica, fiebre del heno, alergia?
¿Cuándo empezó el problema? ¿Cuándo se iniciaron los síntomas?
¿Está en contacto con posibles factores desencadenantes de la dermatitis?
¿Está utilizando algún cosmético irritante: jabones agresivos, colonias?
¿Ha consultado con su médico? ¿Recibe algún tipo de tratamiento?
¿Qué tratamientos ha utilizado para la DA? ¿Con qué resultado?
¿Conoce la posología prescrita por su médico?
¿Qué productos dermofarmacéuticos (emolientes, hidratantes, etc.) ha utilizado anteriormente para el problema? ¿Qué resultados obtuvo?
Criterios de derivación
Salvo los casos muy leves en los que sólo aparezca un ligero picor, eritema y/o sequedad cutánea, prácticamente todos deben ser derivados al médico, responsable del diagnóstico y del tratamiento adecuado del trastorno.
A modo de ejemplo se exponen algunas situaciones en las que es conveniente la valoración médica:
Sospecha de aparición de DA intensa y que además no ha sido valorada y tratada por el médico.
Exacerbación del proceso tras cese del tratamiento.
Signos de infección (supuración).
Trastorno cutáneo con una duración superior a dos semanas.
Falta de eficacia en el tratamiento.
Medidas preventivas
Las medidas para mitigar la sintomatología de la dermatitis atópica afectan a varios aspectos del estilo de vida, como la indumentaria, la higiene corporal y la alimentación, entre otros.
Indumentaria
En el ámbito de la vestimenta se recomienda:
Utilizar preferentemente ropa de algodón y evitar todo lo que sea áspero, lana y tejidos sintéticos.
Evitar el exceso de ropa ya que puede provocar sudación.
Cambiar a menudo los pañales del niño.
Lavar la ropa con un detergente suave, evitando lejías y aclarando abundantemente.
Higiene
Por lo que respecta a la higiene personal, se aconseja:
Mantener siempre limpias y cortas las uñas de los dedos de las manos del niño para evitar infecciones microbianas.
No utilizar jabones agresivos, perfumados y alcalinos.
Es preferible la ducha al baño y con agua templada. Si se utiliza la segunda opción, lo mejor es que sea lo más breve posible. Secar al afectado cuidadosamente sin frotar.
Mantener la piel bien hidratada con productos adecuados (principios activos y excipientes adecuados).
Alimentación
En el terreno de la alimentación, es recomendable seguir las siguientes pautas:
Si se sospecha de algún alimento como desencadenante de DA, aplicar una dieta de eliminación para seguir la evolución del proceso. Si no se produce mejoría, volver a la dieta normal.
Evitar aditivos (colorantes y conservantes).
Varios
Otras recomendaciones de carácter profiláctico incluyen:
Evitar temperaturas ambientales extremas.
Asegurar una correcta aireación de las habitaciones.
Evitar la presencia de animales domésticos.
Utilizar aspirador en lugar de barrer.
Evitar situaciones de estrés.
Evitar el humo de tabaco.
Evitar tener en la habitación objetos susceptibles de almacenar polvo con mayor facilidad (alfombras, mantas, cortinas, etc.).
Abordaje dermofarmacéutico
El plan de tratamiento desde la oficina de farmacia se ha dividido en distintas vías, en función de las necesidades prioritarias del paciente (figura 1).
Fig. 1. Plan terapéutico en la oficina de farmacia para el abordaje de la DA
Inflamación leve
El principio activo de elección es la hidrocortisona 0,5%, que se encuentra comercializada como especialidad farmacéutica publicitaria (EFP). También puede ser útil en el prurito. Sus características son:
Posología: aplicar una o dos veces al día.
Contraindicaciones: alergia a corticoides e infecciones de origen vírico.
Precauciones: No aplicar cerca de los ojos.
Efectos adversos: Al ser un corticoide de potencia débil, no suele provocar problemas cuando se usa por vía tópica a las dosis y pautas recomendadas.
Uso en embarazo: catalogado como categoría C según la FDA (estudios sobre animales gestantes han demostrado efectos adversos fetales
--teratogénicos, embriocidas u otros-- pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres).
Sequedad cutánea (xerosis)
Las sustancias emolientes que podemos recomendar conforman un grupo muy amplio:
Ácido láctico: alfahidroxiácido que además forma parte del llamado factor hidratante natural de la piel (FHN).
Miristato de isopropilo, parafina líquida, vaselina, cera de abejas. Evitan la pérdida de agua en la piel por su efecto oclusivo. Es importante tener en cuenta el poder oclusivo de la vaselina, que puede llegar a producir maceraciones en la piel.
Aceite de almendras, que es rico en aceites grasos poliinsaturados.
Urea, sobre todo para sequedad cutánea acompañada de un aumento de grosor cutáneo.
Aceite de Borago officinalis, Oenothera biennis, Helianthus annuus, Avena rhealba, que están especialmente indicados para hidratar la piel afectada por dermatitis atópica. Los aceites de Borago officinalis o de Oenothera biennis son ricos en ácido gammalinolénico, cuyos niveles se encuentran disminuidos en la DA. El aceite de Helianthus annuus es rico en ácido linoleico.
Los syndets y los baños coloidales de avena suelen resultar eficaces
Para la higiene pueden ser eficaces los syndets de avena y los baños coloidales de avena, que presentan propiedades emolientes y antipruríticas.
Prurito
Las sustancias antipruriginosas de elección son:
a) Pramoxina, que presenta las siguientes características:
Posología: en adultos y niños mayores de dos años, aplicar sobre la zona afectada de dos a cuatro veces al día.
Precauciones: evitar el contacto con los ojos y las mucosas. Si el prurito persiste más de siete días, abandonar el producto y acudir al médico. No emplear sobre heridas o infecciones.
Efectos secundarios: raramente se producen.
Uso en embarazo y madres lactantes: no se han descrito problemas con su utilización durante el embarazo o lactancia, aunque no se dispone de estudios sobre su uso durante estos períodos.
b) Mentol. Su acción se debe al efecto refrescante, el cual origina una disminución de la sensibilidad de las terminaciones nerviosas. Sus características son:
Posología: en adultos y niños mayores de dos años, pulverizar sobre la zona afectada. Aplicar cada dos horas si se considera necesario.
Contraindicaciones y precauciones: no aplicar a niños menores de dos años, ni sobre heridas abiertas o ampollas. Evitar el contacto con las mucosas.
Uso en embarazo o madres lactantes: no se han descrito problemas con su utilización durante el embarazo o lactancia.
c) Crotamitón. Presenta las siguientes características:
Posología: en adultos y niños mayores de dos años, aplicar de dos a tres veces al día.
Precauciones y contraindicaciones: no aplicar sobre dermatitis exudativa (piel muy erosionada) o con vesículas. Evitar el contacto con las mucosas y los ojos.
Efectos secundarios: puede producir dermatitis de contacto, sensación de calor o eritema.
Uso en embarazo o madres lactantes: no se han descrito problemas con su utilización durante el embarazo o la lactancia.
Dado que es frecuente la fotosensibilidad en las personas afectadas de DA, la fotoprotección desempeña un papel importante en la prevención del empeoramiento del estado de las pieles atópicas. Los filtros solares de elección serán los filtros físicos, para evitar posibles dermatitis de contacto por filtros químicos. *
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Agirre MC, Arco del J. Dermatitis. Farmacia Profesional 1998; 12(6): 50-67.
Anónimo. Guía práctica de dermocosmética para la oficina de farmacia. Barcelona: Ediciones Mayo, 1997.
Barris D. Psoriasis. Protocolo de actuación. Farmacia Profesional 2000; 14 (1): 69-77.
Catálogo de Especialidades Farmacéuticas 2000. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2000.
Catálogo de Parafarmacia 2000. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2000.
Dermatitis atópica en: http://medspain.com/ ant/n2 dic98/dermatopica.htm