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Vol. 85. Núm. 6.Noviembre - Diciembre 2017
Páginas 459-564
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Vol. 85. Núm. 6.Noviembre - Diciembre 2017
Páginas 459-564
ARTÍCULO ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.circir.2016.11.013
Open Access
Características del carcinoma epidermoide cutáneo y riesgo para el desarrollo de recidivas con cirugía convencional y cirugía con transoperatorio tardío
Characteristics and risk factors for recurrence of cutaneous squamous cell carcinoma with conventional surgery and surgery with delayed intraoperative margin assessment
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Judith Domínguez-Cherita,
Autor para correspondencia
judom59@hotmail.com

Autor para correspondencia. Vasco de Quiroga 15, Tlalpan, CP 14000, Ciudad de México, México. Teléfono: (55) 54870900 ext. 4586.
, Georgina Rodríguez-Gutiérrezb, Verónica Narváez Rosalesb, Sonia Toussaint Caireb, Verónica Fonte Avalosb
a Departamento de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México
b Servicio de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México, México
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Figuras (2)
Tablas (1)
Tabla 1. Características generales del carcinoma epidermoide en la muestra estudiada
Resumen
Antecedentes

El carcinoma de piel no melanoma basocelular y el carcinoma epidermoide o espinocelular (CEC) son tumores frecuentes. El carcinoma basocelular es el cáncer más frecuente y el menos agresivo; en algunas ocasiones, a pesar del tratamiento quirúrgico con márgenes amplios, un porcentaje bajo tiene comportamiento agresivo, como invasión local extensa, recurrencias y metástasis. El CEC tiene un comportamiento más agresivo, primero en piel, después en ganglios linfáticos y, raramente, con metástasis a otros órganos.

Objetivo

Identificar las características de los CEC recurrentes y la frecuencia de aparición de nuevos tumores, tras el tratamiento quirúrgico con cirugía convencional y cierre diferido de herida hasta obtener el resultado histológico libre de tumor (transoperatorio tardío), esto con la finalidad de tener mejores opciones de tratamiento en la población mexicana.

Material y método

Se revisaron los expedientes de 10 años y se incluyeron aquellos que tenían diagnóstico de CEC.

Resultados

Se incluyeron 114 tumores en 103 pacientes. Utilizando un análisis descriptivo, se encontró que la media de diagnóstico de casos nuevos por año fue 32.2. Pacientes masculinos 48 (46.6%) y 55 (53.4%) femeninos. La edad diagnóstica fue entre 19 y 91 años (media=71.94; DE=13.34) con un tiempo de evolución de 1 a 112 meses (media=12 meses; DE=2.65). El más frecuente es en la mejilla y la variedad histológica invasiva se da en el 54%. En 14 pacientes se encontró un segundo CEC. Solo tuvimos 4 recurrencias, que aparecieron entre el primer y el cuarto año de seguimiento, y 3de estos fueron tratados con cirugía con transoperatorio tardío.

Conclusión

Este estudio demostró que la técnica de cirugía con transoperatorio tardío es adaptable para el tratamiento de CEC con buenos resultados y bajo porcentaje de recurrencia en un seguimiento a 10 años.

Palabras clave:
Cáncer de piel no melanoma
Carcinoma epidermoide
Recurrencia
Mohs modificado
Abstract
Background

Non-melanoma skin cancer includes basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma (SCC). Basal cell carcinoma is the most common and least aggressive but in a low percentage of cases, despite appropriate wide surgical margins, it can be aggressive, producing local invasion, recurrences and distance metastasis. SCC has a more aggressive behaviour invading first the skin, the lymph nodes and less frequently produces distance metastasis

Objective

To identify the characteristics of recurrent SCC and frequency of new SCC after conventional surgical and primary closure or closure delayed until a histological reporting of tumour-free surgical margins, in order to achieve a better surgical option, in our Mexican population.

Materials and method

We reviewed clinical records from the last 10 years, and included those with a diagnosis of SCC.

Results

One hundred and fourteen tumours in 103 patients were included. The mean new tumour diagnosis was 32.2 per year; there were 46.6% men and 53.4% women. Age range 19-91, with mean 71.94 years (SD=13.34). The evolution time was from 1-112 months (mean=12 months, SD=2.65). The most affected site was the cheek. In addition, an invasive tumour was reported in 54% in the histopathological study. At 10-year follow-up we found a second SCC in 14 patients and only 4 recurrences, between the 1st and 4th year and 3were treated with delayed closure until margins were tumour-free.

Conclusion

In this study we demonstrated that delayed closure technique is easy and adaptable in our population in the treatment of SCC, achieving good results with very low recurrences at 10- year follow -up.

Keywords:
Non-melanoma skin cancer
Squamous cell carcinoma
Recurrence
Modified Mohs
Texto Completo
Antecedentes

El carcinoma de piel no melanoma incluye al basocelular y epidermoide. El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer de piel más frecuente, el menos agresivo y generalmente cursa con buen pronóstico. Un porcentaje muy bajo de CBC tiene comportamiento agresivo con invasión local extensa, recurrencias y metástasis, a pesar de tratamientos quirúrgicos amplios. Mientras que el carcinoma epidermoide (CEC) tiene un comportamiento más agresivo.

En general, un porcentaje muy bajo de los carcinomas de piel no melanoma pueden tener un comportamiento agresivo con invasión local extensa, múltiples recurrencias y, en ocasiones, metástasis, aun después de tratamientos quirúrgicos amplios1, y tiene una importante repercusión a nivel funcional, físico y social en el paciente2.

Estadísticas en poblaciones de raza blanca reportan un aumento en la incidencia del 10% por año3, con predominio en el sexo masculino, con una proporción de 1.3-1.9:1. En la población mexicana se ha observado predominio del sexo femenino entre la sexta y octava décadas de la vida. Cuando se llega a presentar en niños, están asociados generalmente a una genodermatosis como xeroderma pigmentoso, con un riesgo de recurrencia hasta del 18%4–6. Sin embargo, cabe recalcar que la edad de presentación está cambiando y actualmente hay mayor incidencia en gente joven5, sobre todo en el sexo femenino y en fumadores7.

En la serie más grande de carcinoma epidermoide, realizada en México, se describe que este tumor se presentó más frecuentemente en mujeres, con una edad promedio de 71 años y predominó en cara. Las lesiones, en este estudio, presentaron un tamaño promedio de 3cm y en su mayoría presentaban ulceración6.

El tratamiento para el carcinoma epidermoide puede ser de muchas modalidades, sin embargo, el quirúrgico es el de elección. Para los tumores de bajo grado se recomienda dar un margen de seguridad de entre 4 y 6mm y hacer cierre primero o reconstruir con colgajo o injerto; se envía la pieza a Patología y si esta se encuentra positiva en los márgenes o lecho, se debe volver a operar con un método tradicional, realizar cirugía micrográfica de Mohs (CMM) o bien radioterapia. Para los tumores de alto grado, la CMM es la de elección o, en su defecto, si no se cuenta con esta técnica, la resección con un cm de margen. Cuando estamos ante la presencia de un tumor que no es candidato a cirugía, se envía al paciente a radioterapia directamente9.

Debido a que en nuestro medio no contamos con CMM, por su alto costo, cuando ameritaba esta técnica, realizábamos en su lugar la escisión de los tumores con los márgenes indicados de acuerdo con su alto o bajo grado. Si no era factible el cierre primero, se dejaba el defecto quirúrgico abierto hasta que se confirmaran los márgenes por histopatología: lo cual denominamos cirugía con transoperatorio tardío. Esta técnica se implementó, debido a que en ocasiones se requiere de colgajo para cerrar el defecto quirúrgico, lo que en caso de reescisión por positividad en los márgenes quirúrgicos, esta sería más difícil.

Objetivo

Identificar las características del carcinoma epidermoide, de sus recurrencias y la frecuencia de aparición de nuevos tumores, en nuestros casos, e identificar cuáles fueron tratados quirúrgicamente con cierre directo o cierre diferido hasta obtener el reporte de márgenes negativos (transoperatorio tardío), para de esta manera determinar las mejores conductas de tratamiento.

Material y método

Se revisaron los expedientes de pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide que acudieron a la Sección de Cirugía Dermatológica del Servicio de Dermatología del Hospital General Dr. Manuel Gea González en un periodo de 10 años. De estos se obtuvieron las siguientes variables: sexo, edad, tiempo de evolución, topografía, morfología, características histológicas, tiempo entre la escisión primaria y la recurrencia, tipo de tratamiento quirúrgico y tiempo de seguimiento de los pacientes. Se utilizó estadística descriptiva.

Resultados

Se estudiaron 114 tumores, de 103 pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide. Del total de pacientes, 48 (46.6%) eran del sexo masculino y 55 (53.4%) del sexo femenino. La edad al diagnóstico fue entre 19 y 91 años (media=71.94; DE=13.34) con un tiempo de evolución de 1 a 112 meses (media=12 meses; DE=2.65).

El sitio de presentación más frecuente fue la mejilla (fig. 1), con una variedad histológica de CEC invasivo (54%), seguida de CEC in situ. En la tabla 1 se presentan las características demográficas de la serie de casos (fig. 1).

Figura 1.
(0,3MB).

Carcinoma epidermoide invasivo en la base del cuello.

Tabla 1.

Características generales del carcinoma epidermoide en la muestra estudiada

  Total           
  117           
    Sexo         
      Hombres    Mujeres   
     
Topografía
Mejilla  27  23.1  10  37.1  17  60.2 
Nariz  17  14.5  35.2  11  49.7 
Extremidad superior  12  10.3  25  75 
Piel cabelluda  10  8.5  90  10 
Mano  7.7  22.2  77.7 
Tronco  6.8  62.5  37.5 
Extremidad inferior  4.3  60  40 
Frente  6.0  42.8  57.14 
Labio  5.1  50  50 
Pabellón auricular  2.6  100 
Párpado  2.6  33.3  66.7 
Genitales  1.7  100 
Temporal  4.3  60  40 
Segundo carcinoma espinocelular
Sí  14  13.5  42.9  57.1 
No  89  86.4  42  47.19  47  52.8 

Debido a la topografía, diferenciación, invasión y tamaño, el 50% de los tumores en la serie se incluyen en la categoría de alto riesgo.

De los 103 pacientes con CEC, 14 presentaron un segundo tumor primario (máximo 3). De estos, 6 (42.9%) eran hombres y 8 (57.1%) mujeres. No hubo diferencias significativas en la probabilidad de desarrollar un segundo CEC entre hombres y mujeres.

Se definió como recurrencia a los tumores que aparecieron en el sitio de la cicatriz de la cirugía previa a partir de 6meses en adelante. Solo hubo 4 recurrencias (2.2%) que aparecieron entre 1 y 4 años (media 2.12 años; DE=1.31 años) después del primario. En cuanto a topografía, tamaño e histología, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de recurrencia. De los 4 tumores que recurrieron, 3 fueron invasivos y uno, in situ. De los tumores que recurrieron, 3 fueron tratados con cierre diferido, lo cual no mostró una asociación estadística significativa, ya que son muy pocos casos como para mostrar una tendencia.

De los 114 tumores, 30 (32.5%) fueron reconstruidos con cierre diferido hasta la confirmación de márgenes histológicos negativos y en 79 (67.5%) se realizó cierre primario; en 5 casos no encontramos el dato en el expediente clínico.

El promedio de margen dado en los tumores estudiados fue de 7.2mm, con un mínimo de 3mm y un máximo de 5cm (DE=0.473). Los menores márgenes se dieron en tumores in situ y los más grandes para tumores infiltrantes.

Discusión

La mayoría de los carcinomas epidermoides cutáneos muestran un comportamiento benigno y pueden ser curados con cirugía convencional. Sin embargo, se ha identificado carcinoma epidermoide de alto riesgo que puede dar metástasis hasta en un 5% y presentar recurrencia local de un 3 a 8%. Los tumores espinocelulares de alto riesgo son aquellos que miden más de 2cm, que se presentan en cara, que histológicamente son invasivos con un grosor mayor de 2mm con un nivel de Clark mayor a iv, presentan invasión perineural y son mal diferenciados7. Por lo tanto, estos son los que presentan mayor recidiva posterior a la extirpación quirúrgica.

El carcinoma epidermoide in situ es el que se encuentra limitado a la epidermis y es el precursor del carcinoma epidermoide invasivo, el cual debe tratarse de manera agresiva y certera para evitar su progresión y que empeore el pronóstico del paciente8. Una variable de mal pronóstico en este tipo de tumores es la inmunosupresión de los pacientes, ya que, debido al estado de inmunodepresión y al uso de algunos fármacos inmunosupresores, el riesgo de presentar un carcinoma epidermoide se eleva a 65 veces más que en la población normal8.

Existen múltiples estudios respecto a la efectividad de la CMM y el bajo índice de recurrencias, algunos de ellos con evidencia insuficiente respecto a la comparación de efectividad y los distintos tratamientos utilizados en CEC, de tal manera que la Dra. Chren analiza 2sitios universitarios con una población de 1,253 pacientes y 1,585 tumores tratados con diferentes métodos, entre ellos escisión y CMM, y concluye que el porcentaje de recidiva de CEC con CMM es del 2.1 y del 3.5% con escisión simple10.

Debe recalcarse que, en nuestra serie, a pesar de tener tumores con las características de alto riesgo para recurrencia, se logró un porcentaje de recurrencia de 2.2%, similar al alcanzado con la cirugía de Mohs, utilizando el cierre diferido hasta la confirmación de márgenes histológicos negativos (figs. 1 y 2). Este hallazgo es importante, ya que nos brinda la oportunidad de dar un tratamiento óptimo al carcinoma epidermoide de piel con menos costo y en lugares donde no se cuente con la infraestructura para realizar la técnica quirúrgica antes mencionada.

Figura 2.
(0,21MB).

Defecto quirúrgico posterior a extirpación de CEC con margen, el cual se deja abierto hasta el reporte histopatológico. Una vez que este es negativo, se procede al cierre de la herida.

Debemos enfatizar que uno de los casos que recurrió corresponde a un carcinoma epidermoide in situ, el cual fue tratado con el margen quirúrgico indicado en las guías clínicas, lo que nos lleva a concluir que es probable que este no se tratara de una recurrencia sino de un nuevo cáncer en un área de cancerización y con mucho fotodaño. Los otros 3tumores que recurrieron eran invasivos y tenían una estirpe histológica agresiva, lo cual es un factor de riesgo muy importante para recurrencia y metástasis.

Lo que nos debe hacer sospechar una recurrencia es la aparición de una lesión cutánea sobre la cicatriz o en una zona aledaña a esta, y puede presentarse como una placa eritematoescamosa o como una tumoración que varía desde milímetros hasta centímetros.

Se ha dado a conocer en los últimos 2años que un factor de recurrencia importante para el carcinoma epidermoide es la profundidad del tumor en milímetros. Debido a que este es un estudio retrospectivo de 10años, no contamos con este dato en todos nuestros tumores estudiados, ya que en años previos esta característica no se evaluaba de manera rutinaria11.

Conclusión

En este estudio se demostró que la técnica de transoperatorio tardío es económica y adaptable a nuestros hospitales, y contribuye a la baja recidiva de las lesiones de carcinoma epidermoide de piel, con resultados comparables a los que se observan posteriores a CMM.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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