El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta médica tanto a nivel hospitalario como en atención primaria1. El electrocardiograma juega un papel fundamental, pero en ocasiones puede plantearnos dudas en el diagnóstico.

La pericarditis aguda (PA) es un cuadro inflamatorio de etiología variada, más frecuente en sujetos jóvenes. Tiene una evolución electrocardiográfica típica en el 60-80% de los casos, con una elevación difusa del segmento ST y una depresión del segmento PR en una primera fase, con la posterior normalización de dichos cambios y la inversión de la onda T. La elevación difusa del segmento ST (típicamente cóncava o en guirnalda) es un criterio diagnóstico electrocardiográfico de la PA2,3. El patrón de repolarización precoz (RP) tiene una prevalencia del 5-13% en la población general y se considera una variante de la normalidad. Hay cierta controversia sobre la definición en la literatura, siendo clásicamente aquel patrón electrocardiográfico en el que aparecía una elevación del punto J e incluso del segmento ST4,5. Revisiones más actuales lo definen por la presencia de una muesca al final del complejo QRS o un enlentecimiento de la parte descendente de la onda R de más de 0,1mV, situado por encima de la línea base y con un QRS<0,120s6,7.

El objetivo de este estudio fue determinar unas características electrocardiográficas que faciliten el diagnóstico diferencial entre dichas entidades.

Se incluyeron un total de 93 pacientes, de los cuales el 80% eran varones, con una edad media de 35±15 años. Se dividieron en 2 grupos: 76 pacientes con PA y 17 con RP, sin que se encontrasen diferencias estadísticamente significativas en las características basales entre ambos grupos (tabla 1).

Los criterios electrocardiográficos estudiados quedan resumidos en la tabla 2. Encontramos diferencias significativas en la medición de la elevación del segmento ST y en la ratio ST/T tanto en V5 y V6 entre ambos grupos. El descenso del segmento PR resultó 100% específico de PA, aunque con escasa sensibilidad (28%).

La curva ROC que se diseñó para los distintos valores electrocardiográficos se muestra en la figura 2, con valores de área bajo la curva diferentes, que se muestran en la tabla 3.

Figura 2.

Representación de la curva ROC para los siguientes parámetros electrocardiográficos: elevación del segmento ST en V5, elevación del segmento ST en V6, ratio ST/T en V5 y ratio ST/T en V6. Se puede observar como el parámetro que consigue una mayor área bajo la curva es la ratio ST/T en V5.

(0,08MB).

La ratio ST/T en V5 fue el parámetro que obtuvo una mayor área bajo la curva ROC: 0,88 con un IC 95% (0,76-0,96). Para un punto de corte de la ratio ST/T de 0,19 se obtuvo una sensibilidad del 67%, una especificidad del 67%, un valor predictivo positivo del 86% y un valor predictivo negativo del 77%.

Para el subanálisis por emparejamiento se eligieron 17 pacientes del grupo PA pareados por sexo y edad con cada uno de los 17 pacientes con RP. En la tabla 4 se muestran las características basales más importantes de ambos subgrupos, sin que se evidenciaran diferencias estadísticamente significativas. Se confirmaron los resultados obtenidos en el análisis de los datos de la población total (tabla 5), salvo para el parámetro descenso del segmento PR, que resultó no significativo, aunque con tendencia a la significación.

La PA cursa con dolor torácico, roce pericárdico y fiebre como síntomas principales2,5. El dolor torácico aparece en la mayoría de los sujetos (>90%)2,3,8 y cabe destacar su irradiación típica hacia la región supraclavicular y la zona de los trapecios, así como cambios de intensidad con la inspiración profunda (aumenta) y la sedestación con inclinación hacia delante (disminuye) como características diferenciadoras2,3,9,10. El roce pericárdico, a pesar de ser un hallazgo altamente específico, aparece solamente en el 35-40% de los pacientes con PA2,8,11. Por tanto, una correcta anamnesis y una minuciosa exploración física pueden ayudar en la diferenciación de PA y dolor torácico por otras causas, pero a veces es difícil hacer el diagnóstico diferencial solo con la historia clínica y se hacen necesarias pruebas complementarias, siendo fundamental el electrocardiograma2,3.

Los cambios electrocardiográficos de la PA y de la RP han sido descritos en diversas publicaciones, habiéndose planteado la dificultad para diferenciar ambas entidades a partir de un electrocardiograma12–14. La PA es una causa común de dolor torácico, especialmente en la población joven12,15. Hasta un 2% de los adultos jóvenes sanos presentan alteraciones en la repolarización (RP), lo que podría suponer un dilema diagnóstico si el paciente se presenta con dolor torácico5,15,16.

Nuestro principal hallazgo fue encontrar un punto de corte en la ratio ST/T en precordiales capaz de diferenciar una entidad de otra con una aceptable capacidad de discriminación. Este es hasta la fecha, según nuestro conocimiento, el primer estudio capaz de discriminar PA frente a RP en pacientes que acuden con dolor torácico. De la misma manera, ningún paciente con RP en nuestro estudio se presentó con descenso del segmento PR.

Algunos autores han realizado estudios para la búsqueda de características diferenciadoras. Ginzton y Laks12 propusieron la ratio ST/T≥0,25 en V6 de forma arbitraria como un parámetro con muy buena capacidad discriminativa entre ambas enfermedades. De la misma forma que nuestra muestra, estos autores observaron una proporción similar de descenso del segmento PR en pacientes con PA.

Nuestros hallazgos en cuanto a la repolarización coinciden en gran medida con los publicados también por Bhardwaj et al.13, con una sensibilidad y especificidad parecidas en las derivaciones V5 y V6.

La amplitud de la onda T fue propuesta como criterio diferenciador en el trabajo de Ginzton y Laks12 y rechazado por Bhardwaj et al.13. Según nuestros datos, este parámetro no resulta útil en la diferenciación electrocardiográfica de PA y RP.

En nuestro estudio todos los pacientes incluidos presentaban dolor torácico y sospecha de pericarditis, al contrario de lo que sucede en estudios previos como son el de Bhardwaj et al.13 y el de Ginzton y Laks12, en los que los pacientes incluidos en el grupo de RP eran pacientes sanos y asintomáticos. Este planteamiento es útil, ya que se trata de una situación muy frecuente en la práctica clínica y hace que los resultados puedan extrapolarse a una consulta de urgencias.

La PA es una enfermedad inflamatoria y como tal puede cursar con leucocitosis y elevación de los reactantes de fase aguda2,3. La leucocitosis, en particular la neutrofílica, es una respuesta reactiva a situaciones de estrés, tal y como son las infecciones, los cuadros inflamatorios, el embarazo, etc.17, lo que explicaría la diferencia en los valores de leucocitos obtenidos entre ambos grupos en nuestra muestra. Este hallazgo puede estudiarse con un tamaño muestral más amplio como parte del diagnóstico diferencial de la PA.

La principal limitación del estudio es el carácter retrospectivo del mismo, que dificulta la recogida de datos y, por extensión, puede limitar los resultados. Por otro lado, el bajo tamaño de la muestra disminuye la potencia estadística y la capacidad de obtener resultados estadísticamente significativos se reduce. Sin embargo, a pesar del reducido tamaño muestral, hemos sido capaces de hallar diferencias en el electrocardiograma que permiten hacer el diagnóstico diferencial. Otra limitación a tener en cuenta es la diferencia de tamaño de los 2 grupos considerados en el estudio, que puede magnificar los resultados, motivo por el que se realizó un subanálisis por emparejamiento que confirmó los resultados de la población total, tal y como ya hemos descrito previamente.

En conclusión, las características electrocardiográficas, especialmente la elevación del segmento ST y la ratio ST/T en V5 y V6, son parámetros sencillos y muy útiles en el diagnóstico diferencial entre PA y RP.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.