Objetivo. Describir la situación de salud de la población diana (mujeres de 15-45 años y niños de 0-3 años) residente en los municipios donde se localizaban los 12 dispensarios de la ONG palestina HSC en Cisjordania, para planificar un programa de actividades de apoyo a dicha ONG basado en datos obtenidos.
Diseño. Encuesta transversal. Análisis descriptivo de los datos.
Emplazamiento. Doce municipios repartidos entre los 5 distritos de Cisjordania (Palestina) entre mayo y julio de 1994.
Participantes. Mujeres en edad fértil (15-45 años) y niños de 0-3 años residentes en los mismos municipios donde estaban situados los 12 dispensarios de atención primaria de la ONG palestina Health Services Council (HSC).
Mediciones y resultados principales. Se estudiaron variables sociodemográficas y de salud de la población participante, la disponibilidad de servicios de atención primaria y el patrón de utilización de los servicios de salud.
Destaca la fecundidad media de 4,55 partos (IC del 95%, 4,30-4,80) por mujer en edad fértil, el uso de métodos de planificación familiar por un 61% de las mujeres encuestadas, los bajos índices de desnutrición materna e infantil y la frecuencia de episodios de infecciones respiratorias agudas y diarreas en menores de 3 años. La disponibilidad de servicios sanitarios en las comunidades escogidas es amplia. Para el control prenatal se prefieren los servicios no gubernamentales y privados palestinos, mientras que para el parto se prefieren los servicios gubernamentales israelíes, por tener más recursos.
Conclusiones. Los resultados obtenidos son propios de una sociedad de desarrollo intermedio, similar a los de otros países vecinos. La multiplicidad de servicios sanitarios disponibles y su falta de coordinación podrían dificultar la aplicación de una política de salud unitaria para la zona.
Objective. To describe the health situation of the target population (women between 15 and 45 and children from 0 to 3), living in the towns on the West Bank in which the 12 dispensaries of the Palestine NGO Health Services Council were located, in order to plan a programme of support activities for that NGO.
Design. Crossover survey. Descriptive analysis of the data.
Setting. 12 towns in the 5 districts of the West Bank (Palestine) between May and July 1994.
Participants. Women of a fertile age (15 to 45) and children between 0 and 3 living in the towns where the 12 dispensaries of the NGO Health Services Council were located.
Measurements and main results. Social, demographic and health variables of the population group involved, the availability of primary care services and the pattern of health service use were studied. Worthy of mention were the average fertility of fertile women of 4.55 deliveries (CI 95%, 4.30-4.80), the use of family planning methods by 61% of the women surveyed, the low indices of mother and infant malnutrition, and the frequency of episodes of acute respiratory infections and diarrhoea in the under-3s. The availability of health services in these communities is wide. The non-governmental and private Palestinian services were preferred for antenatal control, whereas the Israeli government services were preferred for deliveries, as these services had more resources.
Conclusions. The findings were typical of an intermediately developed society, similar to neighbouring countries. The multiplicity of health services available and their lack of coordination could make the application of a unitary health policy in the area difficult.
Introducción
El diagnóstico de salud maternoinfantil (DSMI) se realizó entre los meses de mayo y julio de 1994 en 12 municipios del territorio de Cisjordania, y fue parte del estudio de situación previo a la propuesta y posterior realización de un proyecto de apoyo al programa maternoinfantil de la ONG palestina Health Services Council (HSC) en los 12 dispensarios de dicha ONG en Cisjordania.
Entre otros, se pretendía determinar el patrón sociodemográfico de la población diana (mujeres casadas de 15-45 años, niños menores de 3 años), el perfil de utilización de los servicios sanitarios y algunas variables de salud tales como tensión arterial, peso corporal y estado nutricional. Algunos parámetros de laboratorio estudiados no se incluyen en este artículo.
Población y métodos
Criterios de inclusión en la encuesta: mujeres (15-45 años, casadas o viudas) y niños (0-3 años) residentes en los municipios en donde había alguno de los 12 dispensarios de atención primaria de la ONG HSC.
Se estimó la población residente en la zona de los 12 dispensarios en 25.546 personas. Se acordó el número total de 1.000 encuestas, correspondientes al 3,9% de la población diana. No había acceso a un censo individualizado de la población, pero sí a un listado de los cabezas de familia a través de la organización vecinal palestina. Por ello, se escogió la familia como unidad de muestreo. Para alcanzar 1.000 encuestas se estimó que sería suficiente identificar a 500 familias, pues en prácticamente todas las familias palestinas hay una mujer diana y al menos un niño diana. Se consideró familia a la nuclear, formada por los progenitores y sus hijos/as. Se hizo un muestreo aleatorio estratificado, con asignación proporcional a la población del municipio. Se realizaron un total de 1.033 encuestas (521 mujeres y 512 niños).
La distribución de las encuestas se presenta en la tabla 1.
Se elaboraron los cuestionarios para mujeres y niños, consensuados con HSC, y se tradujeron al árabe. Se seleccionaron y entrenaron 13 enfermeras, para pasar la encuesta por los domicilios y posteriormente las mujeres y los niños encuestados acudieron al dispensario a completar la exploración física. La encuesta a las mujeres se adjunta en el anexo. Las determinaciones analíticas no se contemplan en este artículo.
Los datos obtenidos se analizaron con el programa EPIINFO version 5. Los parámetros antropométricos de los niños fueron analizados con el programa Measure del mismo paquete informático (Dean AD et al. Manual EpiInfo versión 5. CDC, 1990).
Métodos estadísticos: se emplearon técnicas estadísticas y epidemiológicas descriptivas. Los intervalos de confianza se determinaron por el método binomial exacto.
Resultados
Referentes a las mujeres entre 15-45 años
Un 76% (IC del 95%, 72,3-79,7%) vivía en la misma comunidad desde hacía más de 15 años y el 88,1% (IC del 95%, 85,3-90,9%) vivía en el mismo distrito en el que nació.
La edad media al contraer matrimonio era de 18,73 años (IC del 95%, 18,5-19,0). En un 30,9% (IC del 95%, 26,9-34,9%) de las parejas existía una relación previa de parentesco. La edad media en el primer embarazo era de 19,39 años (IC del 95%, 19,1-19,7).
La fecundidad media, calculada a partir del número de partos con resultado de niño vivo, aumenta en cada grupo de edad tal como se refleja en la tabla 2. Para el total de mujeres, la fecundidad media era de 4,38 hijos por mujer (IC del 95%, 4,13-4,63%).
Actitud y utilización de métodos de planificación familiar
Un 60,9% (IC del 95%, 56,5-65,3%) de las mujeres afirmó haber utilizado algún método de planificación familiar. El porcentaje aumentaba con el número de hijos, tal como se observa en la tabla 2.
Utilización de servicios prenatales y de atención al parto
Un 90,7% (IC del 95%, 87,9-93,1%) de las mujeres había acudido a algún servicio de control prenatal durante el último embarazo.
Predominaba la utilización de servicios prenatales privados (54,2%; IC del 95%, 48,3-60%) seguidos de los de la ONG HSC (27,8%; IC del 95%, 22,5-33,1%), los del gobierno israelí (8,7%; IC del 95%, 5,6-12,6%) y los de varias ONG, incluida UNRWA (5,1%; IC del 95%, 2,7-8,3%). Un pequeño grupo de mujeres utilizaba varios tipos de servicios combinados (3,9%; IC del 95%, 2-6,9%).
Un 76,2% (IC del 95%, 72,5-79,9%) de los últimos partos de las mujeres fueron en una institución sanitaria. De entre las que dieron a luz en sus domicilios, la principal razón aducida fue la comodidad. Los partos en una institución sanitaria fueron preferentemente en un servicio del Estado de Israel (58,5%; IC del 95%, 53,5-63,5%), seguido de un dispensario de una ONG (23,5%; IC del 95%, 19,1-27,8%) y de instituciones privadas (14,8%; IC del 95%, 11,2-18,4%).
Lactancia materna
Un 42,9% (IC del 95%, 38,4-47,4%) de las madres que daban lactancia materna introdujo alimentación complementaria antes de los 4 meses de edad del niño. El tiempo medio de lactancia materna fue de 4,05 meses (IC del 95%, 3,82-4,28). Entre las razones del destete precoz se citó la impresión que la madre no tenía suficiente leche.
Exploración física de las mujeres
Se observó que sólo un 5,1% (IC del 95%, 3,3-7,5%) de las mujeres podía tener criterios de desnutrición (según el índice de masa corporal IMC), mientras que el 52,8% (IC del 95%, 48,3-57,3%) presentaba algún grado de exceso de peso, el cual aumentaba con la edad. El 9,2% (IC del 95%, 5,8-11,0%) de las mujeres presentaba criterios sugestivos de hipertensión (diastólica >=90 mmHg).
Referentes a la población infantil (0-3 años)
En los 3 meses anteriores a la encuesta, un 35,2% (IC del 95%, 31,0-39,3%) de los niños recibió tratamiento por infección respiratoria y casi el 16,4% (IC del 95%, 13,4-19,8%) había presentado episodios de diarrea (>4 deposiciones diarias).
Exploración física de los niños
Tomando el parámetro peso por edad, un 3,67% (IC del 95%, 2,07-5,98%) de los niños presentaba desnutrición (WAZ<2 DE).
La cobertura vacunal era correcta para la edad (según los protocolos nacionales de vacunación) en un 92% (IC del 95%, 89,3-94,2%) de los casos (comprobado por cartilla vacunal en el domicilio).
Patrón de utilización de servicios de atención primaria
Todas las comunidades encuestadas tenían servicios de atención primaria de alguna ONG, incluida UNRWA, y todas excepto 2 disponían también de servicios gubernamentales israelíes y privados palestinos.
Los servicios que más se utilizaban eran los privados palestinos (44,5%; IC del 95%, 40,3-48,8%), seguidos de la red de ONG palestinas (34,9%; IC del 95%, 30,8-39%) y de los gubernamentales israelíes (32,4%; IC del 95%, 28,4-36,5%), solos o en combinación con otros servicios.
Discusión
La predominancia relativa de encuestas en las comunidades del norte de Cisjordania (región de Jenin) sesga ligeramente los resultados globales hacia las comunidades con menos servicios sanitarios, pero la diferencia entre encuestas previstas y encuestas realizadas no es significativa (p=0,31). Se optó por conservar todas las encuestas para el análisis pues, a efectos de planificar actividades de apoyo a la atención primaria, interesa tener buena información de las áreas menos favorecidas y el pequeño sesgo observado no es significativo y no perjudica la planificación de actividades posteriores.
Aunque la población palestina ha sufrido períodos de desplazamientos forzosos, en la actualidad, y según indican los resultados de la encuesta, es notablemente estable.
Sin embargo, otros estudios indican que un 25% de la población de Cisjordania aún mantiene el estatuto de refugiado y que el 10% vive en campos de refugiados1.
El matrimonio muy precoz y entre parientes cercanos es el predominante en sociedades tradicionales, donde se procuran preservar los bienes y las costumbres de la familia. Los primeros embarazos son precoces. Nuestros resultados son similares a los detectados por Kaileh2.
La fecundidad hallada en nuestro estudio es superior a la citada por algunos estudios realizados en la zona3 pero similar a las proyecciones estimadas por otros investigadores4.
Los porcentajes de conocimiento y de utilización de métodos de planificación familiar son elevados para una sociedad considerada como tradicional y con fuertes condicionantes religiosos. Nuestros resultados son similares a los de otros estudios en la zona2.
El control prenatal, que requiere más de una visita de seguimiento, se realizó principalmente en los servicios privados o no gubernamentales palestinos. Se alegaba que el trato recibido en las instituciones del Estado de Israel no era del agrado de las mujeres.
La proporción de partos institucionales es algo superior a la citada por otros estudios en la zona2 y muy superior a la de otros países en desarrollo. Los servicios gubernamentales israelíes poseen especialistas, con lo cual tienen buena reputación en cuanto a recursos disponibles y buena aceptación por parte de las mujeres para acudir en el momento del parto.
En relación a los hábitos de lactancia materna e introducción de alimentos complementarios, otros estudios en Palestina5 indican resultados similares al nuestro, pero como principal razón para el desmame precoz se aduce alguna enfermedad del niño. Otros estudios en la zona indican también una introducción precoz de la alimentación suplementaria y la razón principal es la falta de leche materna en cantidad suficiente6.
La frecuencia de enfermedades infecciosas en la infancia, junto con el porcentaje bajo de malnutrición, coloca a la sociedad en una situación de desarrollo intermedio7,8.
La cobertura vacunal elevada es también frecuente en otros países de la zona.
La oferta de servicios es suficiente por número de habitantes, y su multiplicidad9 hace difícil la coordinación y la estandarización, especialmente por la proliferación de servicios privados y la escasa aceptación de los servicios gubernamentales israelíes para la atención que no requiera hospitalización, exceptuando el programa de vacunación infantil (que sí tiene buena aceptación). La cobertura general de la población de Cisjordania por algún tipo de servicio sanitario es muy elevada (86%)9 y el acceso sólo se reduce en las comunidades con menos de 3.000 habitantes.
Agradecimientos
Al personal sanitario y a la población de las 12 comunidades encuestadas, por su colaboración con el estudio. A Josep Maria Argimón por su revisión y sugerencias sobre este artículo. El estudio fue posible por la financiación de la Agencia Española de Cooperación Internacional (93I92).
