Objetivo. Conocer la satisfacción de los usuarios y valorar la utilidad de una escala analógica como medida de satisfacción.
Diseño. Multicéntrico, descriptivo y transversal.
Emplazamiento. Cuatro centros de atención primaria de Girona.
Participantes. Todos los usuarios que acudieron en un día al azar (n=1.349).
Mediciones y resultados principales. Se utilizó un cuestionario de satisfacción ya validado para la asistencia primaria, multidimensional, autoadministrado y anónimo de 33 ítems. Se añadió una escala analógica de satisfacción global de 0-10. La media de edad fue de 48,5 años, un 33% eran varones y el 62% mujeres. Respondió un 84,2% y precisó ayuda para responder el 37,3%. El porcentaje medio de satisfacción del cuestionario es del 85%, correspondiendo los porcentajes más bajos a aspectos organizativos, y los más elevados a los relacionales. La escala analógica obtuvo una media de 7,34. La correlación entre ambas fue de r=0,63 (p<0,001).
Conclusiones. El nivel de satisfacción hallado es similar al de otros estudios. La escala analógica presenta una buena correlación con el cuestionario, siendo más sencilla y rápida, por lo que podría utilizarse para la monitorización de la satisfacción de los usuarios junto con preguntas abiertas que permitirían una evaluación cualitativa complementaria.
Objectives. To find user satisfaction and assess the usefulness of an analogue scale in measuring satisfaction.
Design. Multi-centre, descriptive and crossover study.
Setting. Four primary care centres in Girona.
Participants. All those users who happened to attend on a certain day (n=1349).
Measurements and main results. A multi-dimensional, self-administered and anonymous 33-item questionnaire on satisfaction, which had already been validated in primary care, was used. An analogue scale, running from 0 to 10, on overall satisfaction was added. The mean age was 48.5; 33% were men, 62% women. 84.2% replied; 37.3% needed help to reply. Mean satisfaction on the questionnaire was 85%, with lower ratings given to organisational questions, and the highest to personal treatment. The analogue scale achieved 7.34 average. The correlation between the two was r=0.63 (p<0.001).
Conclusions. The satisfaction level was similar to that found in other studies. The analogue scale correlated closely with the questionnaire, but was quicker and more simple. As such, it could be used to monitor user satisfaction along with open questions for a supplementary qualitative evaluation.
Introducción
Generalmente los profesionales sanitarios evaluamos las actividades realizadas desde nuestra perspectiva tanto a nivel de organización como de proceso y resultados. Con frecuencia en estas evaluaciones no se contempla la opinión de los usuarios.
La satisfacción de los usuarios es reconocida por los proveedores de servicios sanitarios como una medida legítima de la calidad asistencial1,2, lo que se ha visto reforzado en estos últimos años por el auge de los movimientos de consumidores3. No obstante, su medición comporta una serie de problemas que limitan su aceptabilidad como un indicador fiable de la misma. A continuación se exponen algunos de ellos:
1. Se han observado variaciones sustanciales de la satisfacción en función del método empleado1,4.
2. Se ha descrito un sesgo de respuesta que se ha denominado como la aquiescencia, que consiste en la tendencia a estar de acuerdo con los ítems independientemente del contenido de los mismos. Para corregir este sesgo, se utilizan diseños balanceados en los que se incorporan pares de preguntas en sentido inverso, lo que permite detectar a los individuos muy aquiescentes4.
3. También existe el efecto «techo» consistente en responder siguiendo el sentido de la pregunta y en términos extremos5.
4. En estas mediciones de satisfacción se contemplan escasamente las expectativas del usuario como un factor de calidad reconocido, entendiéndose como tales aquello que el usuario espera recibir por parte de los proveedores6-9.
5. La medición de la satisfacción del usuario con un servicio puede ser realizada a intervalos de tiempo irregulares o como parte de un proceso continuo de calidad10.
Al efectuar la revisión bibliográfica, hemos encontrado varias herramientas para medir la satisfacción de los usuarios validadas en castellano y útiles para atención primaria. Decidimos usar un cuestionario ya validado por R. Marquet et al1,12, asumiendo las limitaciones respecto a los problemas en la medición de la satisfacción mencionados previamente, antes de utilizar otros métodos de medición utilizados en inglés. De este modo intentamos contribuir a la estandarización de un método que pueda resultar válido para este fin en el ámbito de la atención primaria en nuestro país.
El propósito de este trabajo es conocer: a) la satisfacción del usuario en nuestro medio con el fin de mejorar los servicios en función de sus opiniones y de los recursos disponibles, y b) la utilidad de una escala analógica como medida de satisfacción.
Material y método
El diseño del estudio es multicéntrico, descriptivo y transversal.
La población de referencia del estudio son todos los usuarios de 3 áreas básicas de salud (ABS) de Girona y que comprenden 4 centros de atención primaria (CAP): Germans Sàbat, Vilarroja, Maluquer y Salt. Población asignada: 60.000 habitantes de tipo urbano.
Se realizó un muestreo exhaustivo de población demandante, incluyendo a todos los usuarios que acudieron a su correspondiente CAP por cualquier motivo en un solo día durante todo el horario de apertura del centro. Se decidió elegir el miércoles por considerarlo un día medio de consulta, evitando las influencias que el fin de semana tiene sobre las mismas. Fue el mismo día para todos los centros.
A todos los individuos de la población de estudio se les explicó el objetivo del estudio resaltando la importancia de su respuesta para mejorar los servicios que se ofrecen, y se les invitó a participar. Para evitar la no respuesta, se garantizó en todo momento la confidencialidad: sólo se interrogó acerca de la edad y el sexo. Además se facilitó la respuesta disponiendo de suficientes bolígrafos, soportes para apoyarse y ayuda de personas destinadas para aquellos individuos que no podían o no sabían leer o escribir. Al menos 2 personas por centro, procurando que no fueran personal habitual, se encargaron de repartir y recoger los cuestionarios y la escala analógica. Además, fueron especialmente entrenados para atender las preguntas que se les pudiera formular por parte de los encuestados sin influir en sus respuestas. Se realizó una prueba piloto para eliminar en lo posible mensajes heterogéneos e inadecuados. Las personas que colaboraron en el estudio eran básicamente residentes de medicina de familia y comunitaria y estudiantes de enfermería.
A aquellos usuarios que se negaron a contestar el cuestionario se les preguntó el motivo y su edad, a fin de caracterizar el perfil de las pérdidas.
Instrumentos de medida
El instrumento de medida de satisfacción utilizada fue:
1. La encuesta de satisfacción en castellano y en catalán elaborada y validada previamente por la Región Sanitaria Costa de Ponent que puede ser autoadministrada y consta de 30 preguntas cerradas y 3 abiertas.
Las preguntas cerradas permiten 4 posibilidades de respuesta en la escala ordinal (nada, poco, bastante, mucho) y una respuesta indefinida (no lo sé). Estas 30 preguntas se pueden agrupar en 5 bloques según se hagan referencia a la organización del centro (12 preguntas), a la relación con los usuarios (10 preguntas), a la coordinación asistencial (2 preguntas), al confort y limpieza (2 preguntas) y a la opinión general del centro (3 preguntas). Se ha considerado respuesta satisfactoria aquella que refiere estar bastante o muy satisfecho, y del mismo modo respuesta insatisfactoria a aquella que refiere estar poco o nada satisfecho. De este modo se han valorado las preguntas de la 1 a la 30. Posteriormente recodificamos el cuestionario convirtiendo la escala categórica de medición de las variables en una escala cuantitativa despreciando los valores nulos o no sabe y asignando un valor numérico del 1 al 4, respectivamente, a las respuestas nada, poco, bastante y mucho. De este modo pudimos calcular les medias para cada variable y para cada bloque (tabla 1).
Las preguntas abiertas permiten que se señale por parte del encuestado aquellos aspectos que más o que menos le gustan del centro, y asimismo permiten realizar algún comentario o sugerencia (fig. 1).
2. Una escala analógica de satisfacción (EA) global de 0-10 y de 10 cm de longitud, sin marcas. Se le indicaba al usuario que marcara en el punto que expresara su satisfacción global.
Variables de estudio
Centro, edad, sexo, ayuda, grado de cumplimentación, encuesta de satisfacción y puntuación de la escala analógica.
Métodos estadísticos
Se utilizó la base de datos dBase III Plus, y para el cálculo estadístico el programa SPSS-PC para Windows con el siguiente tratamiento: estadística descriptiva, ji-cuadrado para comparación de proporciones, t de Student para la comparación de medias, análisis de variancias, correlación de Pearson y regresión lineal múltiple, donde la variable dependiente era la puntuación de la escala analógica. Su finalidad era descriptiva, por lo que como variables independientes consideramos edad, sexo (asignando como valor de referencia 0 al sexo femenino por ser el más numeroso), ayuda para cumplimentar el cuestionario (valor de referencia 0 para los que no la precisaron) y los distintos bloques del cuestionario una vez recodificados como variables cuantitativas. Utilizamos el método paso a paso para la selección de variables, con una p de entrada de 0,20 y una p de salida de 0,25. Se realizó un análisis de residuales donde se comprobó que se cumplían las condiciones de aplicación de la prueba.
Resultados
Se administró el cuestionario a 1.349 individuos.
La media de edad fue de 48,56 años (IC del 95%, 47,53-49,59), y la distribución por sexos: varones, 33%; mujeres, 62,3%, y no consta, 4,7%. Los pacientes de 15-40 años representaban el 38,4% de la muestra, los de 41-65 años el 34,8 y los mayores de 65 años un 22,4.
Respecto a las características de la respuesta, cabe destacar que 1.136 (84,2%) respondieron al cuestionario y sólo 213 (15,8%) se negaron a hacerlo. De los 1.136, 290 (37,3%) precisaron ayuda para responder el cuestionario. Éste se respondió de modo completo sólo en un 22,9% de los casos, debido principalmente a la no contestación a las preguntas abiertas.
Si tenemos en cuenta la edad, los menores de 65 años respondieron en un 85%, y de éstos necesitó ayuda un 17,9% y respondió el cuestionario completamente un 24,6%. Los de edad igual o mayor de 65 años respondieron en un 80,5% (p=0,059, NS), y de éstos precisó ayuda un 52,3% (p<0,001) y contestó completamente el cuestionario el 18,5% (p=0,048).
Teniendo en cuenta el sexo, un 80,4% de los varones respondió al cuestionario, frente al 85,7% de las mujeres (p=0,014). El 29,1% de los varones precisó ayuda, frente al 23,9 de las mujeres (p=0,067, NS). Un 20,4% de los varones contestó de modo completo el cuestionario, frente al 24,6% de las mujeres (p=0,130, NS).
Las causas más frecuentes de no respuesta se muestran en la figura 2.
La satisfacción valorada en porcentaje de individuos con respuesta satisfactoria a cada ítem se observa en la figura 1, ordenado de mayor a menor porcentaje de respuesta satisfactoria. Los porcentajes de las principales respuestas a las dos primeras preguntas abiertas se muestran en la figura 3. La pregunta de sugerencias fue la menos contestada, y sus respuestas fueron heterogéneas, siendo la mejoría del servicio de admisión, la coordinación del equipo de atención primaria, la puntualidad y evitar los cambios en el personal sanitario aquellos aspectos más repetidos.
La escala analógica de satisfacción ha obtenido una puntuación media de 7,34 (DE, 2,29), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos, pero sí entre grupos de edad. Las puntuaciones medias de los individuos menores o iguales de 65 años y de los mayores de 65 eran de 7,12 (DE, 2,31) y 8,17 (DE, 1,86), respectivamente (p<0,0005).
Si atendemos a la distribución por centros, observaremos en la tabla 2 la proporción de individuos que aportó cada centro, junto con el número de historias clínicas activas en aquel momento. Además, se incluye la información referente a la proporción de individuos por centro según: sean mayores de 65 años, respondieran la encuesta, necesitaran ayuda y contestaron de modo completo todo el cuestionario (implementación). También figura la media para el total de la muestra.
El análisis de la satisfacción por centros nos permite observar las medias de las variables escala analógica y por bloques para cada centro, con sus respectivos intervalos de confianza del 95% entre paréntesis (tabla 1). En dicha tabla, se han ordenado los centros de menos a más según los resultados de los diferentes bloques. Se cumple siempre el mismo orden (1,3,2,4) excepto para el bloque confort (3,1,2,4).
La correlación entre los valores de las variables escala analógica y bloque general muestra una r=0,63 (p<0,001).
Los resultados del análisis multivariante de regresión lineal múltiple se exponen en la tabla 3.
Los coeficientes de correlación y determinación fueron, respectivamente, de 0,7069 y de 0,4997.
Discusión
En primer lugar, comentaremos las limitaciones del estudio para interpretar los resultados. Respecto a la muestra, cabe considerar que se trata de población demandante, no es una muestra poblacional, aunque el tamaño muestral proporciona una aceptable validez interna respecto a la satisfacción de los usuarios de estos 4 CAP. En la recogida de datos, debido a la escasez de medios, en los centros 1 y 4 participaron también algunos miembros de la plantilla habitual. No obstante, se garantizó que en ningún caso en que se precisase ayuda para responder esta ayuda la realizara un profesional que conociese al usuario en cuestión para evitar un sesgo en la respuesta. Este hecho podría explicar, al menos en parte, por qué el porcentaje de respuestas es más elevado en dichos centros.
Destaca que los individuos menores de 65 años presenten una tasa de respuestas parecida al grupo de más edad, pese a que éstos precisaron más ayuda, lo cual nos hacía prever una menor tasa de respuestas. Esto podría relacionarse con una mayor proclividad a ofrecer ayuda a las personas mayores, aun cuando no la pidan, y una cierta prudencia para ofrecerla a los más jóvenes que podrían interpretarlo negativamente al suponer incultura o dificultad para la comprensión.
Al no existir una herramienta estandarizada de medición de la satisfacción, el grado de satisfacción varía según como se analicen los resultados. Si consideramos el porcentaje de satisfacción del cuestionario (preguntas del bloque general y total), obtenemos unos resultados similares al de otros estudios, en que dicho porcentaje se sitúa en un 70-90%1,5,13,14. Las medias de la escala analógica y del bloque general del cuestionario recodificado en una escala cuantitativa son similares a las del estudio de Ross et al3, 7,34 frente a 7,79 y 3,33 frente a 3,51, respectivamente.
En otros estudios publicados se valora la satisfacción de los usuarios mediante el índice de satisfacción (IS)15. Consiste en una razón donde el numerador está formado por la suma del porcentaje de respuestas bastante y muy satisfechos y el denominador por la suma del porcentaje de respuestas nada o poco satisfechos. No lo hemos creído adecuado porque no permite una interpretación directa de los resultados. Además, al calcular un índice de satisfacción medio por bloques se ve muy influido por los valores extremos.
La correlación entre la escala analógica y el bloque general es buena, y se observa que la escala analógica mantiene el mismo orden de satisfacción entre centros que los diferentes bloques de la encuesta, salvo el bloque confort. Éste es el que se puntúa de modo más extremo, y creemos que ha provocado sesgos en la medida de la satisfacción global.
En el análisis de regresión se observa que las variables incluidas en este modelo describirían un 50% de la variabilidad de la escala analógica. Este resultado no es de extrañar, puesto que el concepto de satisfacción es multidimensional, lo que dificulta la identificación y la medición de los diversos factores que lo componen13,16-19. La encuesta utilizada en este trabajo no mide de modo explícito aspectos como las expectativas del usuario, naturaleza de la relación médico-paciente o modelo organizativo1,9,19, aunque con las preguntas abiertas se contempla una aproximación cualitativa a la opinión del usuario. La combinación de métodos cualitativos y cuantitativos se considera una prioridad en la investigación de la satisfacción1.
No entran en el modelo de regresión múltiple las variables sexo y bloque coordinación. Parece que el sexo no afecta de manera importante a la variabilidad de la escala analógica, lo cual coincide con la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre sexos. La no entrada del bloque coordinación podría deberse a diferencias entre los centros. Estas divergencias las atribuimos a las características inherentes de los mismos, como son la antigüedad de su construcción, la homogeneidad de sus plantillas, la asignación de especialistas y la localización y características socioeconómicas de la población que atienden.
Del análisis de las preguntas abiertas, creemos interesante destacar la necesidad de contar con un servicio de admisiones que cumpliera con las expectativas de los usuarios. El primer contacto con el servicio sanitario viene dado por personal no sanitario, y ello debiera obligar a cuidar en extremo el aspecto de relación y de entrevista que conlleva el trabajo de los administrativos en los CAP.
El cuestionario tiene la ventaja de que el nivel de información que ofrece es más alto respecto a la escala analógica. En cambio, es más largo, por lo que requiere más tiempo para contestar.
La escala analógica tiene una buena correlación con el cuestionario recodificado en forma cuantitativa, es más fácil de responder y más rápido. En cambio, al ser una medida general, es poco discriminante, siendo su nivel de información bajo.
Creemos que la escala analógica podría ser útil para monitorizar la satisfacción de los usuarios junto con las 3 preguntas abiertas que permitirían una evaluación cualitativa complementaria. Sería un sistema rápido que haría factible su incorporación a los programas de mejora de calidad, con introducción de medidas correctoras de los déficit detectados. Podría ser una futura línea de investigación en este campo.
Agradecimientos
A todo el personal de los centros, residentes y estudiantes de enfermería que hicieron posible la realización de este estudio.
