Aunque se han elaborado diversos instrumentos para la evaluación de la fragilidad, en general, no abarcan todas sus dimensiones y no han mostrado propiedades psicométricas satisfactorias. El objetivo del presente estudio fue elaborar la Escala de Fragilidad Multidimensional (EFM) para evaluar las dimensiones física, cognitiva, afectiva, social y ambiental de la fragilidad en las personas mayores de 65 años, y llevar a cabo las fases iniciales del proceso de validación. El trabajo se llevó a cabo mediante 3 estudios secuenciales.
MétodoSe elaboró un conjunto de ítems para cada una de las dimensiones. Tales ítems fueron evaluados por un panel de 13 expertos. Posteriormente, se examinaron los procesos de respuesta mediante entrevistas cognitivas a una muestra de 23 personas mayores. Finalmente, se realizó un estudio piloto con una muestra de 50 personas de entre 65 y 98 años.
ResultadosEn la consulta a expertos, los ítems obtuvieron una media en adecuación que oscilaba entre 3,18 y 4 sobre 4. En las entrevistas cognitivas se obtuvo información referida a los procesos de respuesta y a las dificultades de comprensión. Las correlaciones ítem-dimensión corregidas arrojaron valores entre 0,02 y 0,83. A partir de los resultados obtenidos en los 3 estudios, se eliminaron algunos ítems. Tras realizar las modificaciones, la consistencia interna de las 5 dimensiones osciló entre 0,71 y 0,90.
ConclusionesLos resultados de este estudio permitieron depurar la primera versión de la EFM, de manera que se obtuvieron índices satisfactorios de consistencia interna y funcionamiento de los ítems.
Although various instruments have been developed to assess frailty, they generally do not cover all its dimensions and have not demonstrated satisfactory psychometric properties. The aim of this study was to develop the Multidimensional Frailty Scale, originally called the Escala de Fragilidad Multidimensional (EFM), to assess the physical, cognitive, affective, social, and environmental dimensions of frailty in individuals aged 65 and over and to conduct the initial phases of the validation process. This was carried out over the course of three sequential studies.
MethodsA series of items were developed for each dimension and then evaluated by a panel of 13 experts. Subsequently, cognitive interviews were conducted with a sample of 23 older adults to examine the response processes. Finally, a pilot study was performed with a sample of 50 individuals aged between 65 and 98 years.
ResultsThe panel of experts awarded the items a mean appropriateness rating of between 3.18 and 4 out of 4. The cognitive interviews provided insight into response processes and comprehension difficulties. The corrected item-dimension correlations ranged between .02 and .83. Based on the results obtained in the three studies, some items were removed. Following these modifications, the internal consistency of the five dimensions ranged between .71 and .90.
ConclusionsThe results of this study enabled the first version of the EFM to be refined, obtaining satisfactory internal consistency and item functioning indexes.
La fragilidad se define comúnmente como un estado de extrema vulnerabilidad ante estresores endógenos y exógenos que aumenta el riesgo de experimentar consecuencias adversas de salud1,2, tales como caídas, limitaciones físicas, trastornos cognitivos, hospitalizaciones e incluso la muerte3–5. Esta condición se ha convertido en una prioridad de salud pública, no solo por ser un predictor importante de consecuencias adversas de salud, sino también por su alta y creciente prevalencia en las personas mayores6,7.
Tradicionalmente, la fragilidad se ha entendido como un estado puramente físico, asociado fundamentalmente a la pérdida de fuerza muscular y la diminución de la movilidad. Sin embargo, cada vez más académicos y profesionales de la salud abogan por una aproximación multidimensional de la fragilidad que, además de factores físicos, incluya también factores cognitivos, afectivos, sociales e incluso ambientales8–15. Esta perspectiva más amplia reconoce que una persona puede ser vulnerable en una o varias de las esferas del ser humano, lo cual resulta útil para identificar con mayor precisión las personas en riesgo de experimentar consecuencias adversas de salud y los factores concretos que contribuyen a ese riesgo.
Teniendo en cuenta las implicaciones que puede tener la fragilidad, una adecuada evaluación de la misma resulta imprescindible. Existen diversos instrumentos que permiten evaluar la fragilidad desde una perspectiva multidimensional, como el Comprehensive Frailty Assessment Instrument (CFAI)16, el Edmonton Frail Scale (EFS)17 y el Tilburg Frailty Indicator (TFI)18. No obstante, un análisis pormenorizado de estos instrumentos refleja que no cubren todas las dimensiones de la fragilidad, tales como la cognitiva o la ambiental, o que no han mostrado propiedades psicométricas satisfactorias. Cabe destacar que el único instrumento disponible en castellano para la evaluación de la fragilidad multidimensional es la versión adaptada del TFI19, que, al igual que la versión original, no presenta índices de consistencia interna satisfactorias. Los autores, tanto de la versión original como de la versión adaptada, sugieren que estas limitaciones psicométricas podrían deberse al reducido número de ítems en cada una de las dimensiones. Sin embargo, se podrían argumentar otras posibles explicaciones relacionadas con el contenido de los ítems. Esto se ve reflejado, por ejemplo, en la dimensión psicológica del instrumento se incluyen ítems tanto cognitivos como afectivos, lo que puede afectar a la consistencia interna y generar inexactitudes en la evaluación de la fragilidad20.
Por todo lo anterior, el objetivo principal de este trabajo fue elaborar la Escala de Fragilidad Multidimensional (EFM), con el fin de evaluar las dimensiones física, cognitiva, afectiva, social y ambiental de la fragilidad en personas mayores de 65 años, y llevar a cabo las fases iniciales del proceso de validación. El trabajo se llevó a cabo mediante 3 estudios que fueron realizados de forma secuencial y siguiendo las directrices más actualizadas en materia de elaboración y validación de instrumentos de medición21,22.
Estudio 1ObjetivoEl objetivo del estudio 1 fue elaborar un conjunto de ítems para evaluar las 5 dimensiones de la fragilidad identificadas en la literatura científica y recabar la opinión de un panel de expertos acerca de su adecuación.
MétodoEste estudio y los siguientes contaron con el informe favorable del Comité de Ética para las Investigaciones relacionadas con Seres Humanos (CEISH) de la UPV/EHU y se realizaron de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Previamente a la realización de los estudios, se obtuvo el consentimiento informado de los participantes, y se garantizó en todo momento la anonimización y la confidencialidad de los datos.
ParticipantesEl panel estuvo compuesto por 13 expertos nacionales (10 mujeres y 3 varones), de entre 26 y 59 años (M=41,08; DT=10,79). De ellos, 11 eran expertos en geriatría y gerontología y 2 en psicometría. El muestreo fue intencional, ya que los expertos fueron seleccionados cuidadosamente para formar un panel multidisciplinar, lo cual es fundamental debido a la naturaleza multidimensional de la fragilidad. Concretamente, participaron 2 médicas, un enfermero, un fisioterapeuta, 4 psicólogos (2 especializadas en psicometría), 2 trabajadoras sociales, una terapeuta ocupacional y 2 arquitectas. El criterio principal para su selección fue que contaran con una experiencia profesional mínima de 3 años en diversos ámbitos relacionados con la geriatría o la gerontología o, en su caso, en el ámbito de la psicometría. Así, su experiencia profesional osciló entre los 5 y los 38 años (M=17,23; DT=11,17).
InstrumentosFormulario online para expertos sustantivos. El formulario elaborado ad hoc para este estudio constaba de 4 secciones. En la primera sección, se requería valorar la comprensibilidad de las instrucciones de la escala mediante una escala tipo Likert de 4 puntos (1=Muy difíciles de entender; 2=Difíciles de entender; 3=Fáciles de entender; 4=Muy fáciles de entender). En caso de que las instrucciones fueran calificadas como difíciles o muy difíciles, se les pedía exponer los aspectos que dificultaban la comprensión y proponer recomendaciones de mejora. En la segunda sección, se evaluaba el nivel de pertinencia de las dimensiones que incluía el instrumento mediante una escala tipo Likert de 4 puntos (1=Inadecuada; 2=Poco adecuada; 3=Bastante adecuada; 4=Muy adecuada). En caso de recibir una calificación de 1 o 2, se les pedía que justificaran su valoración. En la tercera sección, se presentaban los ítems correspondientes a cada dimensión de la fragilidad y había que valorar la adecuación de cada ítem para la evaluación de la dimensión en cuestión, utilizando nuevamente una escala tipo Likert de 4 puntos (1=Inadecuado; 2=Poco adecuado; 3=Bastante adecuado; 4=Muy adecuado). Finalmente, en la cuarta sección, había que indicar si las opciones de respuesta de la escala se consideraban adecuadas o no para la población objetivo.
Formulario online para expertos en psicometría. Este formulario elaborado ad hoc para el estudio constaba de 2 secciones. En la primera, había que evaluar la adecuación psicométrica de los ítems mediante una escala tipo Likert de 4 puntos (1=Inadecuada; 2=Poco adecuada; 3=Bastante adecuada; 4=Muy adecuada). En la segunda sección, había que indicar si se consideraban o no adecuadas las opciones de respuesta, dadas las características de la población objetivo y la formulación de los ítems.
En ambos formularios se incluyó una sección adicional para recabar datos sociodemográficos de los expertos: género, edad, ámbito profesional y años de experiencia en su profesión.
ProcedimientoPara la elaboración de los ítems, se llevó a cabo una revisión exhaustiva de la literatura científica sobre la fragilidad y se analizaron los instrumentos previamente existentes para su evaluación.
Después, varios aspectos de la escala elaborada fueron sometidos a la evaluación de un panel de expertos. Primero se contactó con los expertos sustantivos, y, tras realizar las modificaciones oportunas en función de sus valoraciones, se contactó con los expertos en psicometría. El contacto con los expertos se realizó por correo electrónico, enviándoles un enlace al formulario online correspondiente.
Análisis estadísticoSe utilizaron procedimientos de análisis de datos cuantitativos y cualitativos. Como norma general, los ítems con puntuaciones medias en adecuación inferiores a 3,50 se consideraron inadecuados y susceptibles de ser eliminados.
Resultados y discusiónSe elaboraron un total de 83 ítems para medir 5 dimensiones de la fragilidad: 18 para la física, 15 para la cognitiva, 15 para la afectiva, 18 para la social y 17 para la ambiental. Dichos ítems y las decisiones que se fueron tomando a lo largo de las fases iniciales del proceso de validación se presentan en la tabla suplementaria 1. Cabe remarcar que los ítems se tenían que responder en una escala tipo Likert de 4 puntos (1=Nunca; 2=A veces; 3=A menudo; 4=Siempre). Los ítems fueron formulados en sentido positivo, ya que el uso de ítems inversos ha sido una práctica cuestionada23,24.
En la consulta a expertos sustantivos, el 27,3% indicó que las instrucciones de la escala eran muy fáciles de entender, el 45,5% fáciles y el 27,3% difíciles. Ninguno indicó que las instrucciones fueran muy difíciles. En respuesta a algunas sugerencias, se abreviaron las instrucciones y se añadió un ejemplo visual que ilustraba cómo cumplimentar el test.
Con respecto a la pertinencia de las dimensiones de la fragilidad incluidas en la EFM, todos los expertos coincidieron en que las 5 eran relevantes y adecuadas. Las puntuaciones medias de pertinencia sustantiva oscilaron entre 3,82 y 4, por lo que se decidió mantener las 5 dimensiones y sus correspondientes ítems.
En cuanto a la adecuación sustantiva media de los ítems, como puede observarse en la tabla suplementaria 2, los valores oscilaron entre 3,18 y 4 (Mdn=3,82), con valores elevados para la mayoría de los ítems. Los comentarios cualitativos adicionales de los expertos sirvieron para modificar y eliminar algunos ítems. En la segunda columna de la tabla suplementaria 1 se pueden observar las decisiones adoptadas respecto a cada ítem en esta fase. En total, se eliminaron 15 ítems, se modificaron 18 y se añadió 1. Cabe destacar que los expertos valoraron positivamente la inclusión de ejemplos en los ítems para que los participantes pudieran responderlos con mayor facilidad.
Por último, los expertos consideraron que la escala de respuesta de los ítems era adecuada y fácil de responder para la población objetivo.
En relación con la consulta a expertos en psicometría, como puede observarse en la tabla suplementaria 3, la adecuación psicométrica media de los 69 ítems que finalmente quedaron tras la primera eliminación realizada de acuerdo con el criterio de los expertos sustantivos osciló entre 1,50 y 4 (Mdn=3,50). En total, se eliminaron 2 ítems y se modificaron 9. Por otro lado, los expertos en psicometría recomendaron incluir las opciones «Casi nunca» y «Casi siempre» dentro de las categorías «Nunca» y «Siempre» de la escala de respuesta, respectivamente. Por tanto, se decidió modificar la escala de respuesta inicial a las siguientes categorías de respuesta: «Nunca o casi nunca», «A veces», «A menudo» y «Siempre o casi siempre».
En conclusión, el estudio 1 sirvió para obtener evidencias basadas en el contenido de la prueba (o del test), ya que se obtuvieron evidencias, por una parte, de la literatura existente y, por otra parte, de la opinión de expertos tanto en el área sustantiva como en psicometría.
Estudio 2ObjetivoEste estudio tuvo como objetivo evaluar los procesos de respuesta de los participantes y realizar el análisis de la información recogida mediante entrevistas cognitivas.
MétodoParticipantesLa muestra estuvo compuesta por 23 personas mayores (12 mujeres y 11 varones) de entre 65 y 98 años (M=79,70; DT=9,26) de la Comunidad Autónoma del País Vasco y de la Comunidad Foral de Navarra. Se empleó un muestro intencional para procurar una muestra lo más heterogénea posible respecto a edad, estado de salud y contexto residencial (comunidad o centros gerontológicos, y entorno rural o urbano), dado que en el muestreo de las entrevistas cognitivas se prioriza la heterogeneidad en lugar de la representatividad25,26. Se excluyeron las personas con deterioro cognitivo puesto que dicha condición podría dificultar la comprensión de los instrumentos y, por ende, comprometer la fiabilidad de las respuestas de los participantes.
InstrumentosPrimera versión de la EFM. Esta versión de la escala, que incorporaba las modificaciones derivadas del estudio 1, estaba compuesta por 67 ítems que se respondían en una escala tipo Likert de 4 puntos (1=Nunca o casi nunca; 2=A veces; 3=A menudo; 4=Siempre o casi siempre).
Cuestionario de variables sociodemográficas. Se elaboró ad hoc para recoger información relativa a diversas variables sociodemográficas: género, edad, estado civil, nivel educativo, provincia de residencia y contexto residencial (comunidad o centros gerontológicos, y rural o urbano).
Guion para la entrevista cognitiva. Se elaboró ad hoc para evaluar la comprensión de los participantes en relación con las instrucciones de la escala y los ítems que la conformaban. Respecto a la comprensión de las instrucciones se recogieron 2 aspectos utilizando una escala dicotómica (Sí/No): 1) si los participantes solicitaron aclaraciones sobre su contenido; y 2) si la explicación proporcionada por los participantes se ajustaba al propósito que perseguían las instrucciones. En el caso de los ítems, se registraron 3 aspectos utilizando la misma escala dicotómica (Sí/No): 1) la demanda de solicitudes de clarificación del contenido de los ítems; 2) las dificultades para responder a los ítems; y 3) el ajuste de las respuestas de los participantes al propósito del ítem. Asimismo, se registraron las razones de dichas dificultades. También se incluyó un apartado para observaciones adicionales (p. ej., aspectos relacionados con el formato del cuestionario como el tamaño de letra, la disposición del texto, etc.).
ProcedimientoUna vez que se contactó con los participantes, se les citó individualmente y se les proporcionó un cuadernillo que incluía la copia en papel de la EFM. En primer lugar, se les solicitó que leyeran detenidamente las instrucciones de la escala y, posteriormente, se realizó la parte de la entrevista cognitiva referida a las instrucciones.
A continuación, se procedió a evaluar la comprensión de los ítems, ítem por ítem. Para ello, se les solicitó a los participantes que leyeran el ítem y lo respondieran marcando una de las opciones de respuesta posibles. Paralelamente, se fue realizando la parte de la entrevista correspondiente a la comprensión de los ítems.
En el caso de las personas que tenían dificultades para leer, el entrevistador se encargó de leer en voz alta tanto las instrucciones como los ítems, así como de marcar las respuestas a los ítems. De esta manera, se garantizó que todos los participantes pudieran responder adecuadamente, minimizando así posibles sesgos relacionados con la alfabetización o dificultades visuales.
Análisis estadísticoPara el análisis de la información recogida en las entrevistas se calcularon las frecuencias y los porcentajes de los aspectos evaluados y se realizó un análisis cualitativo de la información proporcionada por los participantes.
Se consideraron problemáticos aquellos ítems que excedieran los siguientes umbrales: solicitudes de aclaración en más del 10% de los casos; dificultades para responder en más del 10%; o un ajuste de la respuesta por debajo del 90%. Estos umbrales se utilizaron para determinar la necesidad de revisar o eliminar ítems.
Resultados y discusiónLos participantes no tuvieron dificultades de comprensión de las instrucciones, y no tuvieron dificultades para responder a los ítems utilizando la escala de respuesta proporcionada. A este respecto, cabe destacar que en esta fase se ratificó que la inclusión de las opciones «Casi nunca» y «Casi siempre», recomendada por los expertos en psicometría en el estudio anterior, fue una buena decisión, ya que durante las entrevistas varios participantes agradecieron tener las opciones «Casi nunca» y «Casi siempre» para responder a los ítems.
Con respecto a los ítems, en general, los participantes no mostraron dificultades de comprensión ni respuestas no ajustadas al propósito del ítem. No obstante, se identificó un ítem problemático. En la tabla suplementaria 4 se presentan los ítems que generaron algún tipo de dificultad.
Por último, cabe destacar que no se detectaron diferencias en la comprensión del test en función del género, la edad, el nivel educativo o el contexto residencial.
En resumen, a partir de los resultados de este estudio, se eliminó un ítem y se modificaron 2, dando como resultado una escala de 66 ítems. Este estudio también permitió ratificar que los aspectos relacionados con el formato del test, tales como el tamaño de letra y la disposición de los ítems, fueron acertadas.
Estudio 3ObjetivoEste estudio tenía como objetivo analizar el funcionamiento métrico inicial de los ítems de la EFM.
MétodoParticipantesLa muestra estuvo compuesta por 50 personas (26 mujeres y 24 varones), con edades comprendidas entre los 65 y los 98 años (M=74,64; DT=8,62) de la Comunidad Autónoma del País Vasco y de la Comunidad Foral de Navarra. Con respecto al nivel educativo, el 14% no tenía estudios, el 40% tenía estudios básicos, el 18% estudios de formación profesional, el 20% estudios de bachillerato y el 8% estudios superiores. En relación con el contexto residencial, el 76% vivía en la comunidad y el 12% en centros gerontológicos. Se excluyeron las personas con deterioro cognitivo.
InstrumentosSegunda versión de la EFM. Esta versión, que incorporaba las modificaciones derivadas del estudio 2, constaba de 66 ítems que se respondían en una escala tipo Likert de 4 puntos (1=Nunca o casi nunca; 2=A veces; 3=A menudo; 4=Siempre o casi siempre).
Cuestionario de variables sociodemográficas. Se elaboró ad hoc para el estudio para recoger diversas variables sociodemográficas: género, edad, estado civil, nivel educativo, provincia de residencia y contexto residencial (comunidad o centros gerontológicos, y rural o urbano).
ProcedimientoA los participantes se les citó individualmente y se les entregó un cuadernillo que contenía la segunda versión de la EFM y el cuestionario de variables sociodemográficas. Los participantes cumplimentaron los cuestionarios de manera autónoma, excepto aquellos que presentaban dificultades para leer, para quienes se optó por un formato de entrevista. En estos casos, el entrevistador se encargó de leer los ítems en voz alta y de registrar las respuestas proporcionadas por los participantes.
Análisis estadísticoSe calcularon la puntuación media, la desviación típica y la correlación ajustada ítem-dimensión de cada uno de los ítems. Aquellos ítems que obtuvieron una correlación inferior a 0,30 se consideraron inadecuados y susceptibles de eliminación.
Resultados y discusiónEn la tabla suplementaria 5 se presentan las medias y las desviaciones típicas de los ítems. Las medias oscilaron entre 1,02 y 2,02 (Mdn=1,33), y las desviaciones típicas entre 0,14 y 1,12 (Mdn=0,60). Asimismo, las correlaciones ítem-dimensión corregidas de los ítems arrojaron valores entre 0,02 y 0,83 (Mdn=0,48), observándose en 13 de ellos una correlación inferior a 0,30 (tabla suplementaria 6). En el caso de la dimensión ambiental, se decidió mantener 2 ítems con correlaciones inferiores a 0,30 para asegurar la validez de contenido, en línea con las valoraciones positivas realizadas por los expertos respecto a esos ítems. Tras este análisis, se eliminaron 15 ítems (tabla suplementaria 1), por lo que la escala actual consta de 51 ítems.
Tras las modificaciones realizadas, los índices de consistencia interna (alfa de Cronbach) fueron de 0,90, 0,80, 0,88, 0,89 y 0,71 para las dimensiones física, cognitiva, afectiva, social y ambiental, respectivamente. A pesar de que el instrumento aún no es definitivo y tales índices pueden variar en cierta medida, hasta donde sabemos, son superiores a los obtenidos por otros instrumentos que evalúan la fragilidad desde una perspectiva multidimensional16–18.
ConclusionesLos resultados derivados de estos estudios permitieron elaborar la versión inicial de los ítems de las 5 dimensiones que componen la EFM, mejorar la comprensibilidad de las instrucciones y los ítems del instrumento, y depurar los ítems propuestos inicialmente. Así, de la versión original de 83 ítems, se eliminaron un total de 32 ítems y se modificaron otros 23. La versión de la EFM derivada de los 3 estudios realizados y compuesta por 51 ítems se presenta en la tabla suplementaria 7.
Esta versión de la EFM obtuvo índices satisfactorios de consistencia interna y funcionamiento de los ítems. En una fase posterior el instrumento depurado se aplicará a una muestra representativa de la población objetivo, lo que permitirá la obtención de evidencias adicionales de validez del mismo. Una vez completado el proceso de validación, se espera que la EFM sea un instrumento útil para evaluar la fragilidad desde un enfoque multidimensional en personas mayores, que es la base para posteriormente poder diseñar estrategias más efectivas, tanto para abordar las necesidades de las personas frágiles como para prevenir la aparición de esta condición.
FinanciaciónEl presente trabajo ha sido financiado por el Departamento de Educación del Gobierno Vasco (referencias: IT1493-22 y PRE_2020_1_0004). La entidad financiadora no tuvo ningún tipo de participación en el diseño del estudio, en la recolección, el análisis y la interpretación de los datos, en la redacción del artículo o en la decisión de enviar el artículo para su publicación.
Conflicto de interesesLos y las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los y las autoras quieren agradecer al panel de expertos y expertas que ha participado en el primer estudio por sus aportaciones y su tiempo. Asimismo, desean expresar su más sincero agradecimiento a todas las personas mayores que voluntariamente han participado en el segundo y tercer estudio.
