Problema inusual con la mascarilla laríngea Supreme™. Caso del trimestre

Resumen

Paciente a la que se realizó una anestesia general para realizarle una tumorectomía de mama. Tras la inducción se procedió a insertar una mascarilla laríngea Supreme™ para control de la vía aérea. La inserción de la mascarilla, la introducción de una sonda de aspiración a través del tubo de drenaje gástrico y la ventilación mecánica fueron muy dificultosos desde el inicio. Al retirar completamente la mascarilla para subsanar el problema se observó una rotura del tubo de drenaje gástrico con salida de la sonda de aspiración a su través, hacia la zona anterior o laríngea de la mascarilla. Posteriormente se comprobó que esa mascarilla y todas las del mismo lote de fabricación habían sufrido un cambio en su diseño: el manguito era de un material más blando y sin refuerzo en la punta, y el tubo de drenaje gástrico presentaba un defecto de termosellado que facilitó la rotura. Se contactó con el distribuidor local y el fabricante para comunicarles el incidente, retirándose el lote defectuoso del que procedía dicha mascarilla. Asimismo se difundió el incidente a través de SENSAR a otros hospitales, permitiendo alertar rápidamente a otros usuarios de los posibles problemas secundarios al cambio de diseño de la mascarilla laríngea Supreme™.

Abstract

A breast tumor was resected under general anesthesia. After induction, the airway was managed with a Supreme™ laryngeal mask airway device. The insertion of the laryngeal mask airway device, the insertion of the orogastric tube through the drain tube, as well as the mechanical ventilation, were very difficult from the beginning. On removing the laryngeal mask airway device to solve the problem, it was observed that the drain tube was broken, and the orogastric tube had passed into the anterior, laryngeal part of the device through the split. It was later found out that the laryngeal mask airway device, as well as the whole manufacturing batch, had suffered a design modification: the cuff was constructed with a softer material without reinforcement in the tip, and the drain tube had a heat-sealing defect that facilitated the break. The incident was reported to the local supplier and the manufacturer, and the defective batch of laryngeal mask airway devices was recalled. The incident was also reported to other hospitals via SENSAR, to warn other users of the potential dangers of the design modification in the Supreme™ laryngeal mask airway.