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Vol. 68. Núm. 10.
Páginas 602-606 (Diciembre 2021)
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Vol. 68. Núm. 10.
Páginas 602-606 (Diciembre 2021)
Caso clínico
Infusión accidental de cloruro de potasio a través de un catéter epidural para analgesia postoperatoria: reporte de caso clínico
Accidental epidural catheter infusion of potassium chloride for postoperative analgesia: A case report
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A. Schwartzmann, A. Rodríguez, P. Castromán
Autor para correspondencia
pablocastro227@gmail.com

Autor para correspondencia.
Departamento y Cátedra de Anestesiología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
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Se relata la infusión accidental de 100ml de cloruro de postasio al 0,2% a través de un catéter epidural dorsal a las 48h del postoperatorio. Este catéter fue colocado para analgesia perioperatoria de hemicolectomía derecha en un paciente de sexo masculino de 66años de edad. A las 48h presentó paresia de ambos miembros superiores con parálisis fláccida de miembros inferiores y un nivel sensitivo aproximadamente en T8. En ese momento se realizó un lavado epidural con un bolo de 20ml de suero salino inyectado lento por el catéter, seguido de una infusión de 20ml/h. Los elementos neurológicos revierten algunas horas más tarde, presentando un examen clínico normal a las 24h del incidente. Se revisan los casos observados, describiendo la presentación clínica, los mecanismos implicados en los síntomas, la evolución más frecuente, así como las medidas terapéuticas y de prevención de este tipo de accidente.

Palabras clave:
Catéter epidural
Error de medicación
Potasio
Infusión accidental
Lesión espinal aguda
Complicaciones
Abstract

An infusion of 100cc of 0,2% potassium chloride was accidental performed through a thoracic epidural catheter, inserted to perioperative analgesia, to a 66years old man who was scheduled for right hemicolectomy, 48hours after surgery. Paresis of upper limbs, flaccid paralysis of lower limbs and a sensitive level at T8 was observed. An epidural lavage with an initial dose of 20cc of saline was slowly injected, followed for a saline infusion of 20cc per hour. Neurologic signs were totally reverted some hours later and 24hours after the incident the physical exam was normal. We reviewed the clinical presentation of the complication and its mechanisms, the more frequent clinical evolution, as well as treatment measures and strategies to prevent the incident.

Keywords:
Epidural catheter
Medication mistake
Potassium chloride
Accidental infusion
Acute spinal cord injury
Complications

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