Ignición del tubo endotraqueal durante cirugía laríngea. Análisis causa-raíz de un suceso centinela

Resumen

El riesgo de fuego asociado a ignición del tubo endotraqueal durante cirugía laríngea es una complicación poco frecuente pero de graves consecuencias. Cirujanos, anestesiólogos y otros profesionales implicados en el manejo de estos pacientes deben de estar formados y familiarizados con esta difícil situación. Se trata de una complicación que debe ser considerada como un evento centinela y se debe realizar de forma inmediata un análisis causa-raíz que permita investigar las circunstancias en las que se produce, implementar medidas de mejora y formación que impidan que se dé este desgraciado accidente. Presentamos el caso clínico de un paciente que durante cirugía laríngea sufrió una combustión de la vía aérea con el empleo de electrobisturí y que como resultado de las lesiones falleció. Aportamos la investigación realizada y los protocolos de prevención y actuación implantados en nuestra área quirúrgica considerando que pueda ser de interés para otros profesionales de nuestro ámbito.

Endotracheal tube fire during laryngeal surgery: analysis of the root cause of a sentinel event

Summary

Endotracheal tube fire during laryngeal surgery is a rare complication but one that has serious consequences. Surgeons, anesthesiologists and others involved with this type of surgery should become familiar with how to manage this difficult situation, which should be considered a sentinel event requiring prompt analysis of the root cause and surrounding circumstances. Measures to improve management should be implemented and training provided in order to prevent the recurrence of a similar unfortunate event. We report a case in which a patient's airway caught fire during use of an electrocautery device. The patient died as a result of the lesions sustained. We report the results of the investigation and the protocols for prevention and response implemented in our surgical department, in the hope that the experience will be of interest to others working in similar settings.