Descripción del caso: Paciente, 52 años, AP de trastorno de ansiedad reactiva, tratada con Deanxit y lorazepam. Consulta en diciembre de 2018 por dolor cervicobraquial de más de un mes de evolución, intensidad progresiva, carácter neuropático. Se indica baja laboral, Ibuprofeno, metamizol, diazepam y medidas físicas. RX objetiva discopatía degenerativa multinivel, derivándose a Traumatología por evolución desfavorable, a pesar de tratamiento con dexametasona, para valoración de pruebas complementarias, alternando diferentes pautas de analgesia. En marzo de 2019, presenta erupción herpética severa en dermatomos L1-L2. Se pauta, brivudina, Nolotil, tramadol. Seis días después vuelve a consulta refiriendo malestar cefálico, inestabilidad, temblor de extremidades, dificultad para habla y movilidad fina. Se realiza exploración general y neurológica sin hallazgos significativos. Se deriva a Urgencias, con sospecha de encefalitis herpética. En urgencias, exploración, analítica y TAC craneal sin alteraciones salvo hemograma, que objetiva leucopenia con neutropenia (leucocitos 2,2 × 1.000μl, neutrófilos 0,5 × 1.000/μL). Ante la ausencia de hallazgos, no se realizó punción lumbar y el diagnóstico se orientó como ansiedad, decidiéndose tratamiento con alprazolam. La paciente respondió favorablemente, pero se decidió aislamiento para valoración por Hematología, con sucesivos hemogramas y serologías, positivas únicamente para el VVZ, estableciéndose el diagnóstico de agranulocitosis por metamizol. Retirada de metamizol, normalización de niveles de leucocitos.

Exploración y pruebas complementarias: Exploración clínica general y neurológica completa sin alteraciones salvo hallazgos ya conocidos. TAC craneal sin hallazgos significativos. Analítica general, leucopenia con neutropenia. Serologías IGM e IGG positivas para el VVZ.

Orientación diagnóstica: Sospecha de encefalitis herpética -manifestaciones de inicio.

Diagnóstico diferencial: Meningitis aguda. Encefalitis aguda. Absceso cerebral. Tumor cerebral. Ansiedad. ACV. Efecto adverso medicamentoso. Intoxicaciones.

Comentario final: Este caso es un ejemplo de cómo un síntoma, que a priori no tendría relación, acaba siendo consecuencia directa o indirecta de un efecto adverso a un fármaco prescrito. Destacamos la importancia de la inclusión de las causas farmacológicas en el diagnóstico diferencial de cualquier patología.

Bibliografía

1. Lampl C, Likar R. Metamizole (dipyrone): mode of action, drug-drug interactions, and risk of agranulocytosis. Schmerz. 2014;28:584-90.
2. Sánchez-Guerra M, Infante J, Pascual J, Berciano J, Polo M. Complicaciones neurológicas del herpes zoster. Estudio retrospectivo en 100 pacientes. Neurología. 2001;6(3):112-7.

Palabras clave: Metamizol. Agranulocitosis. Virus varicela zoster.