Descripción del caso: Mujer de 34 años puérpera, sin factores de riesgo cardiovascular, no fumadora, ni antecedentes de interés. Acude a consulta de Atención Primaria por cefalea frontal de intensidad severa a las 48 horas del parto. La cefalea es diaria, vespertina y cede con paracetamol. Exploración neurológica sin alteraciones, fondo de ojo normal. Sospechamos cefalea de origen primario. Dos días más tarde, presenta episodio brusco de cefalea con pérdida de conciencia y la encuentran en el suelo somnolienta, aunque responde a órdenes verbales. En análisis realizado en urgencias la PCR está elevada y en TAC craneal se aprecia hemorragia intraparenquimatosa aguda con desviación de la línea media. Ingresa en Neurología y realizan angioTAC sin observarse aneurisma vascular. Se coloca drenaje externo. En angiografía aparecen estenosis segmentarias y dilataciones postestenóticas en ramas proximales de circulación anterior y posterior. Este patrón es compatible con el fenómeno de vasculitis-like. Tras una semana del ingreso presenta de manera brusca una hemiplejia izquierda y en la RNM aparecen infartos isquémicos agudos-subagudos en diferentes zonas del parénquima cerebral.

Exploración y pruebas complementarias: Exploración física en consulta de Atención Primaria: REG. Piel y mucosas normales. TA 120/180. Auscultación cardíaca rítmica, sin soplos. Articulación temporomandibular sin alteraciones. Palpación de arterias temporales normal. Paciente consciente y orientado. Lenguaje fluente. Pupilas isocóricas y normoreactivas. Pares craneales conservados. Campimetría por confrontación normal. Fondo de ojo normal. No signos meníngeos. No aparecen signos de déficit neurológico focal. Analítica en urgencias: PCR 6.87. Resto sin alteraciones. TAC craneal simple urgencias: Hemorragia intraparenquimatosa aguda en núcleo estriado derecho con hemoventrículo supra e infratentorial e hidrocefalia aguda incipiente. Angio-TAC urgencias: No se identifican imágenes de aneurismas vasculares en las arterias intracerebrales ni defectos de repleción sugestivos de trombosis aguda. TAC craneal de control: Cambios postquirúrgicos, disminución de hemoventrículo y pequeñas burbujas de neumoventrículo. Línea media centrada. Angiografía cerebral: Estenosis segmentarias y dilataciones postestenóticas en ramas proximales de circulación anterior y posterior. Doppler transcraneal: incremento de todas las velocidades en ambas ACMs y ambas ACAs, de forma generalizada. RMN cerebral: Hematoma en ganglios basales con infartos isquémicos agudos-subagudos en ganglios basales, cuerpo calloso y girus frontales superiores de predominio derecho.

Juicio clínico: Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. Angiopatía posparto.

Diagnóstico diferencial: ACV. HSA. Arteritis primaria aislada.

Comentario final: Ante una cefalea en la que se sospeche origen primario es fundamental explicar al paciente los síntomas ante los cuales debe volver a consultar, puesto que patología neurológica grave puede debutar simulando una cefalea primaria.

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