Objectius: Millorar la capacitació dels professionals d'atenció primària en la detecció, identificació i maneig dels pacients crònics complexos (PCC). Fomentar actituds proactives vers aquests pacients. Consolidar pràctiques col·laboratives i millorar el maneig comunitari dels PCC.

Metodologia: Estudi descriptiu transversal. Inici i desenvolupament del model col·laboratiu al territori de l'Alt Penedès. Creació d'un grup interdisciplinar de professionals dels diferents nivells assistencials i referents dels tres equips d'atenció primària del territori. Evolució de l'aplicació dels models predictius per a la identificació dels PCC. Activitats formatives: Formació i tutorització. Cursos de formació, sessions clíniques, elaboració i presentació de rutes assistencials. Es valoren la identificació de PCC, de malaltia crònica avançada (MACA) i l'elaboració del Pla individualitzat d'intervenció compartida (PIIC) estructurat, també les valoracions funcionals, cognitives i socials en els anys 2013, 2014 i 2015.

Resultats: Els resultats de detecció tant de PCC com de MACA i l'elaboració del PICC a finals del 2015 milloren respecte al 2014 i al 2013. Les valoracions funcionals, cognitives i socials van superar el 80% de compliment i es van mantenir estables en el temps.

Conclusions: Malgrat que ha augmentat la implicació dels nostres professionals, cal seguir treballant per millorar la identificació i el maneig d'aquests pacients, per tal de poder avançar cap un canvi de model més proactiu, interdisciplinar i col·laboratiu que ens permeti un abordatge global d'aquests pacients. Els resultats obtinguts no es poden atribuir, del tot, a la formació i la tutorització, però les considerem una base molt important per al desenvolupament del model col·laboratiu.