Se presenta el caso de una mujer de 67 años, institucionalizada en un centro asistencial, con antecedentes de fibrilación auricular permanente en tratamiento con apixabán 5mg cada 12 horas, insuficiencia venosa crónica avanzada con dermatitis ocre de base y déficit visual severo por maculopatía. No existían antecedentes personales de urticaria ni vasculitis previos. Consultó por la aparición de lesiones cutáneas pruriginosas y dolorosas en extremidades inferiores, dos días después de finalizar un tratamiento con cefuroxima oral (500mg cada 12 horas durante cinco días) prescrito por una infección urinaria no complicada.
Las lesiones se iniciaron como habones eritematosos que la paciente no podía precisar si desaparecían completamente antes de 24 horas debido a su limitación visual. Para objetivar su evolución, se marcó una lesión con rotulador permanente, comprobándose en la revisión que persistía en el mismo lugar y evolucionaba hacia una tonalidad purpúrica. En los días siguientes aparecieron nuevas lesiones en piernas y brazos, junto con leve malestar general y artralgias de carácter mecánico, sin fiebre ni síntomas digestivos ni respiratorios. En la exploración se apreciaron placas urticariformes figuradas con centro purpúrico y bordes mal definidos, coexistiendo con áreas de hiperpigmentación y dermatitis ocre por su insuficiencia venosa crónica (fig. 1).
El estudio analítico mostró una proteína C reactiva de 28,5mg/L, factor reumatoide de 103,6 UI/mL, inmunoglobulina A de 849mg/dL y normalidad de las cifras de C3 de 144,7mg/dL y C4 de 48,7mg/dL, con autoinmunidad (ANA y ANCA) negativa. No se evidenció afectación sistémica ni alteraciones hematológicas relevantes. Se realizó una biopsia punch de una lesión reciente en muslo que mostró vasculitis neutrofílica leucocitoclástica con marcada extravasación de hematíes. En la inmunofluorescencia directa se observaron depósitos granulares de C3 e IgA en las paredes vasculares, hallazgos compatibles con una urticaria vasculitis. Con estos resultados se estableció el diagnóstico de urticaria vasculitis normocomplementémica secundaria a cefuroxima oral.
Se instauró tratamiento con prednisona oral a dosis de 1mg/kg/día, con reducción progresiva durante diez días, asociando antihistamínicos orales para el control sintomático. Posteriormente se mantuvo una dosis de 5mg/día durante un mes como pauta de consolidación, junto con protección gástrica. La evolución fue favorable, con desaparición completa de las lesiones activas y persistencia de máculas hiperpigmentadas residuales sobre el fondo de dermatitis ocre venosa, sin aparición de nuevas lesiones ni síntomas sistémicos durante el seguimiento (fig. 2).
La urticaria vasculitis constituye una entidad poco frecuente que puede simular una urticaria común en sus fases iniciales. Se caracteriza por lesiones urticariformes que duran más de 24 horas, dolorosas o quemantes, que dejan púrpura o pigmentación residual, y que histológicamente muestran vasculitis leucocitoclástica1. Su fisiopatología responde a un mecanismo de hipersensibilidad tipo III, mediado por el depósito de inmunocomplejos y activación del complemento, que produce daño vascular. Los antibióticos β-lactámicos, como la cefuroxima, son causas descritas de urticaria vasculitis por reacción inmunocompleja2. El intervalo de aparición de las lesiones —48 horas tras completar el tratamiento— es coherente con una reacción de hipersensibilidad retardada.
El hallazgo de factor reumatoide positivo e hipergammaglobulinemia IgA policlonal refleja una activación inmunitaria inespecífica, frecuente en las formas inducidas por fármacos o infecciones, sin implicar necesariamente enfermedad sistémica. La normocomplementemia y la ausencia de manifestaciones extracutáneas orientan a una forma cutánea autolimitada, normalmente de buen pronóstico3. El tratamiento se basa en la retirada del fármaco causal y el uso de corticoterapia sistémica a dosis de 0,5-1mg/kg/día con reducción progresiva, con excelente respuesta en las formas cutáneas4.
En Atención Primaria, ante urticarias de carácter persistente o atípico, el médico de familia puede desempeñar un papel clave en la orientación diagnóstica inicial. La observación de que las lesiones persisten más de 24 horas, su carácter doloroso o la presencia de púrpura residual deben considerarse signos de alarma que orientan hacia una urticaria vasculitis. Ante esta sospecha, resulta útil solicitar una analítica que incluya reactantes de fase aguda, complemento, inmunoglobulinas, factor reumatoide y autoinmunidad básica, así como descartar afectación sistémica mediante la valoración del filtrado glomerular, el sedimento urinario y la función hepática. Según la clínica, puede completarse el estudio con hemograma, radiografía de tórax o ecografía abdominal5.
La documentación fotográfica de la evolución de las lesiones, junto con el marcaje de una lesión para comprobar su persistencia, son herramientas diagnósticas sencillas y de gran utilidad en la práctica clínica diaria. La derivación a Dermatología está indicada ante fiebre, artralgias intensas, dolor abdominal, hematuria, hipocomplementemia significativa o persistencia prolongada de las lesiones. En ausencia de estos criterios, el seguimiento puede mantenerse desde Atención Primaria, con revisiones analíticas a las cuatro a seis semanas y posteriormente cada tres a seis meses durante el primer año.
Este caso pone de manifiesto que el médico de familia puede desempeñar un papel decisivo en la identificación, diagnóstico y manejo inicial de la urticaria vasculitis, incluyendo la posibilidad de realizar una biopsia punch, iniciar tratamiento sistémico con corticoides y decidir una derivación oportuna. La persistencia de lesiones urticariformes más de 24 horas, su carácter doloroso o la presencia de púrpura residual deben considerarse signos de alarma diagnóstica. El reconocimiento precoz, la retirada del fármaco sospechoso y el tratamiento adecuado permiten una resolución completa y evitan complicaciones o recurrencias.
Consideraciones éticasLos autores declaran haber obtenido el consentimiento informado para el manejo de los datos del paciente y la publicación de sus resultados en este artículo.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
