Presentamos el caso de una mujer de 15años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude a su médico de familia por fiebre de hasta 39°C de 24horas de evolución sin otra clínica asociada y autotest de SARS-COV-2 y gripe negativos. En la exploración física no se observó ninguna alteración, decidiéndose tratamiento sintomático con antipiréticos.
A las 48horas acuden a urgencias del centro de salud por persistencia de fiebre, astenia, odinofagia y adenopatía laterocervical izquierda. En la exploración física destaca adenopatía laterocervical izquierda indurada de 2cm de diámetro, faringe hiperémica con exudado blanquecino bilateral, sin masas ni megalias abdominales. No se dispone de test de detección rápida frente a de Streptococcus pyogenes (TDR pyogenes) y se decide tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico por aumento de tamaño de adenopatía y se cita con su médico.
A las 72 horas cede la fiebre, pero persiste la astenia y se inicia un exantema maculopapular generalizado que desaparece a la vitropresión no pruriginoso (fig. 1). Dada la evolución de la paciente, se decide suspender el antibiótico por sospecha de mononucleosis infecciosa y se extrae analítica para confirmar dicha patología que incluía hemograma, bioquímica con transaminasas, serologías y coagulación. Se mantiene tratamiento sintomático con analgésicos y reposo relativo.
En la primera analítica de sangre se observó: hemograma: Hb 14g/dl, HCto 40,4%, plaquetas 149.000/μl, leucocitos 10.480/μl, NT 2.210/μl, LT 5.390/μl, células no identificadas 22,1%. Extensión de sangre periférica: segmentados 23%, linfocitos 40%, linfocitos activados 31%. Bioquímica: Cr 0,48mg/dl, Na 137mmol/l, K 3,7mmol/l, Cl 102mmol/l, GPT 372U/l, LDH 399U/l, PCR 6,9mg/l. Serología: VEB-IgM-VCA(+), VEB-IgG-VCA(−). Coagulación: AP>100%, INR0,99, TTPA 32,7s, fibrinógeno 457mg/dl.
La paciente refirió en los días posteriores cambio de características del exantema maculopapular generalizado por un exantema petequial purpúrico (fig. 2). Se realizó una segunda analítica a la semana para control de nivel de transaminasas, observándose un descenso de las plaquetas (plaquetas 3.000/μl) y mejoría de GPT (254U/l).
Ante la trombocitopenia importante se derivó a la paciente al servicio de urgencias hospitalario, donde se confirmó la trombocitopenia (3.000U/l) y se decidió ingreso para iniciar tratamiento médico ante la sospecha de púrpura trombocitopénica inmune (PTI) asociada a infección por VEB.
Durante el ingreso se realiza tratamiento con metilprednisolona i.v. a 4mg/kg/día (máx. 180mg/día) cada 8h durante 72h con cifra máxima de plaquetas 11.000 el tercer día. El cuarto día de ingreso se administra inmunoglobulina a 0,8g/kg i.v. a pasar en 6h con aumento de cifra de plaquetas a 53.000 el sexto día de tratamiento. Además, se realizaron como pruebas complementarias un aspirado de médula ósea, en el que se observó una médula ósea inespecífica con hiperplasia granulocítica, y una biopsia de médula ósea, donde se vio una médula normocelular con hiperplasia megacariocítica y sin displasia.
Al alta, se indicó iniciar eltrombopag 50mg 1comp/24h, pauta descendente de prednisona, evitar AINE y reposo relativo, y en caso de sangrado abundante durante la menstruación, tomar 2comprimidos de ácido tranexámico 500mg cada 8h.
Al mes de tratamiento con eltrombopag la paciente presentaba cifras de plaquetas de 232.000, por lo que se redujo la dosis de eltrombopag a 25mg/día. Tras varios meses de tratamiento con eltrombopag la paciente mantenía una cifra de plaquetas de 350.000/μl, sin presentar hemorragias importantes, decidiéndose la suspensión del mismo a los 2meses siguientes al comprobar que la paciente seguía manteniendo una cifra de plaquetas en torno a 300.000/μl.
DiscusiónLa trombocitopenia inmune primaria (PTI) es una enfermedad caracterizada por la presentación habitualmente aguda de una trombocitopenia periférica, con valores inferiores a 100.000 plaquetas/μl. La incidencia anual es de 1/10.000 niños, con un pico entre los 2 y 4años; no parece haber diferencia entre sexos. Suele existir el antecedente de infección viral o vacunación 1-3 semanas antes1.
A pesar de considerarse un trastorno hematológico benigno, en el 30% de los niños la enfermedad tiene un curso prolongado, y entre el 5 y el 10% desarrollan una enfermedad refractaria grave. Los síntomas y signos clínicos son muy variables, siendo el principal problema el riesgo aumentado de hemorragias. Al no existir ningún parámetro clínico ni analítico que permita establecer el diagnóstico de certeza, su diagnóstico es siempre por exclusión2.
Aunque la trombocitopenia leve se produce en aproximadamente el 25-50% de los pacientes durante la segunda y tercera semana de la infección aguda por VEB, las trombocitopenias graves en la fase aguda de la mononucleosis infecciosa por VEB son extremadamente raras3, como la de nuestro caso, ya que la paciente presentó trombocitopenia de hasta 1.000 plaquetas/μl.
La mayoría de los pacientes que padecen la PTI previamente son sanos, presentando un cuadro clínico brusco de aparición de lesiones purpúricas en piel como petequias, púrpura y equimosis. Además, puede asociarse a sangrado de mucosas como epistaxis, metrorragias o gingivorragia. No siempre existe correlación entre la cifra de plaquetas y las manifestaciones hemorrágicas, aunque estas son más frecuentes por debajo de 20.000 plaquetas/μl4.
En todos los pacientes con trombocitopenia se debe realizar una historia clínica detallada y una exploración física completa que permitan descartar otras enfermedades que puedan ocasionar trombocitopenia. En el examen físico se pueden observar lesiones purpúricas. En cuanto a las pruebas complementarias, se debe realizar un hemograma completo con reticulocitos y metabolismo del hierro. El estudio de médula ósea no es necesario en todos los casos, reservándose para niños con clínica atípica, como dolores óseos, anemia en ausencia de sangrado y/o leucopenia, o pacientes refractarios al tratamiento2.
Muchos expertos consideran que los niños con PTI sin sangrado no requieren tratamiento, independientemente del número de plaquetas, aunque precisan de un control y seguimiento estrecho. Debe considerarse el ingreso hospitalario en los pacientes con hemorragia activa, factores de riesgo hemorrágico o un recuento de plaquetas igual o inferior a 20.000/μl2.
Los objetivos del tratamiento de la PTI son prevenir las hemorragias severas y mantener un recuento de plaquetas objetivo de al menos 20.000 a 30.000 plaquetas/μl4. La pauta inicial de tratamiento recomendada en aquellos casos con sangrado cutáneo-mucoso o <10.000 plaquetas/μl o factores de riesgo de hemorragia, es prednisona por vía oral o metilprednisolona intravenosa. Si no hay mejoría a las 72horas tras el inicio del tratamiento, se debe administrar gammaglobulina intravenosa. En caso de persistencia de trombocitopenia se puede emplear eltrombopag1, el cual está indicado para el tratamiento de la PTI refractaria.
En un estudio llevado a cabo por Zhang et al.5 se demostró que la PTI asociada al VEB tiene un curso más largo y presenta un incremento de la morbilidad respecto a aquellos pacientes con PTI no asociada a infección por el VEB.
En cuanto a la evolución de la PTI, se estima que durante los dos primeros meses se normalizará la cifra de plaquetas hasta en el 50% de los pacientes, y en los primeros 3meses casi en dos tercios. Al año del diagnóstico, cerca del 80% de los pacientes se encontrarán en remisión2.
Como conclusión, debemos tener alta sospecha diagnóstica de PTI ante la aparición de petequias durante el curso de la enfermedad de mononucleosis infecciosa secundaria a infección por VEB. En ese caso está indicado realizar un hemograma y coagulación para estudio de hemostasia y cuantificar el número de plaquetas, y así poder instaurar el tratamiento adecuado. Por último, señalar la infrecuencia de casos descritos en la bibliografía de mononucleosis infecciosa secundaria a VEB y trombocitopenia grave.
Consideraciones éticasSe obtuvo el consentimiento informado de los padres para la publicación del presente artículo.
Conflicto de interesesEl autor no presenta ningún conflicto de intereses.
