La mononucleosis infecciosa es una enfermedad aguda cuyo agente etiológico principal es el virus de Epstein-Barr (VEB)1. Las manifestaciones clínicas principales se resumen en la triada de fiebre, en muchas ocasiones de duración prolongada, odinofagia y adenopatías laterocervicales bilaterales. Esta triada se asocia con una linfocitosis en sangre periférica con linfocitos activados2. El síndrome mononucleósico se caracteriza por la triada comentada, y aunque en un 90% de los casos está relacionado con una primoinfección aguda por el VEB, el 10% restante de los síndromes mononucleósicos lo forman etiologías diferentes que incluyen otros virus, bacterias o parásitos, siendo el citomegalovirus (CMV) el causante en menos del 10%3. Además, existen formas de presentación clínica atípicas. Entre ellas se incluye el edema palpebral bilateral, conocido como signo de Hoagland, el cual puede aparecer como síntoma de inicio, y tan solo se menciona marginalmente en revisiones y libros de texto4. No obstante, lo verdaderamente infrecuente es que se presenten en la clínica varias coinfecciones simultáneas que puedan originar este síndrome. Describimos un caso poco frecuente de coinfección VEB-CMV asociado a una presentación clínica atípica (febrícula de larga duración y edema palpebral bilateral), en el que todos los métodos diagnósticos se realizaron desde la consulta de Atención Primaria, a saber, pruebas de imagen –radiografía y ecografía– y pruebas analíticas.
Acude a consulta de Atención Primaria un varón de 24 años, sin antecedentes familiares de interés, y personales de asma y de pulmonectomía derecha por malformación adenomatoide quística congénita pulmonar, aquejando fiebre y edema palpebral bilateral desde hace una semana. El registro de temperatura axilar domiciliario fue de 37,5-38°C de manera diaria, tanto matutina como vespertina. Se acompaña de cansancio y debilidad. Niega cefalea, odinofagia, dolor torácico o abdominal, disuria, vómitos, alteración del hábito deposicional o disnea.
Profundizando en posibles causas de fiebre prolongada, se descarta infección del tracto urinario realizando tira reactiva de orina.
A nivel epidemiológico, se descartan viajes recientes que pudieran justificar procesos relacionados con la fiebre del viajero. El paciente niega picaduras de insecto o garrapata, lo que descarta, en primera instancia, enfermedades de transmisión vectorial. Por otro lado, afirma beber agua y leche higienizadas, lo que aleja el foco de etiologías menos frecuentes transmitidas por estas vías (salmonelosis, infección por E. coli, Campylobacter, Yersinia, Brucella, Coxiella o Listeria).
En la exploración física, la orofaringe es normal. En la auscultación cardiorrespiratoria se aprecia una esperable abolición del murmullo vesicular en el hemitórax derecho, pero roncus y crepitantes finos aislados en la base pulmonar izquierda. A nivel cervical y retroauricular, se palpan adenopatías laterocervicales y retroauriculares bilaterales rodaderas de 1cm de diámetro. La piel muestra livedo reticularis, sin ictericia ni exantema. En el abdomen, se palpa esplenomegalia de 1-2cm sin hepatomegalia. La exploración ocular evidencia edema palpebral bilateral de intensidad moderada (fig. 1) sin ojo rojo, y la eversión palpebral no muestra hallazgos patológicos. La exploración de los diferentes pares craneales resulta normal, sin apreciarse signos de focalidad neurológica.
Procedimos a solicitar una radiografía torácica urgente debido a la presencia de aislados roncus y sibilantes en campos pulmonares izquierdos, sin poder apreciarse alteraciones en la misma, excepto un ligero aumento de la trama broncovascular. Ante la presencia de un síndrome febril prolongado con esplenomegalia, y no habiéndose encontrado hallazgos reseñables en el resto de las pruebas, se solicitan las siguientes pruebas analíticas: hemograma, función renal, glucemia, transaminasas, proteína C reactiva, proteinograma, uroanálisis y serología infecciosa (virus de la inmunodeficiencia humana, VEB, CMV, virus de las hepatitis B y C, y Toxoplasma gondii).
A los 2 días, el paciente acude a recoger los resultados y confirma la persistencia de picos febriles (en el mismo rango descrito anteriormente, con picos de 37,5-38°C) y de edemas palpebrales. En el análisis se detecta recuento normal en el valor absoluto de leucocitos, con linfocitosis (fórmula: 56,80%; recuento: 5,43×103/μL) y neutropenia (fórmula: 24,40%; recuento: 2,34×103/μL), aspartato transaminasa 157U/L, alanina transaminasa 303U/L y proteína C reactiva 19mg/L. El proteinograma era normal. La serología infecciosa refleja positividad para CMV (IgG e IgM positivos) y VEB (IgG-VCA positivo, IgM-VCA positivo, IgG EBNA negativo), siendo los resultados para el virus de la inmunodeficiencia humana, los virus de las hepatitis B y C y Toxoplasma gondii negativos.
Ante el hallazgo de positividad de IgM e IgG para VEB y CMV se plantea una posible coinfección por ambos virus versus reactivación de VEB latente por infección aguda de CMV. La negatividad de los anticuerpos EBNA (negativos en la infección aguda y positivos de por vida desde las 5-6 semanas después de la infección inicial5,6) y la positividad de ambas IgM (VEB y CMV) evidencia coinfección simultánea de ambos virus y descarta una posible latencia para VEB (reagudización de infección previa) (ver tabla 1).
Debido a la palpación de esplenomegalia, se realiza ecografía abdominal en consulta. Al tumbarse en la camilla, el paciente refiere sensación de aumento de presión intraabdominal que no había percibido con anterioridad. La ecografía refleja unas medidas hepáticas en rango de la normalidad, así como una ecogenicidad hígado-riñón similar, que descarta esteatosis hepática. Por su parte, ambos riñones presentan una estructura y morfología normales. Sin embargo, se aprecia una distancia longitudinal del bazo de 15,08cm (la distancia longitudinal del bazo en ecografía no debe sobrepasar los 12cm)7, lo que confirma una esplenomegalia de 3cm.
Se recomendó al paciente reposo domiciliario en las siguientes 3-4 semanas, evitando la realización de esfuerzos y ejercicio físico (sobre todo deportes de contacto)3, y únicamente tratamiento sintomático para la fiebre con analgésicos y antitérmicos, evitando la toma de antibióticos, siendo favorable la evolución clínica posterior.
Este caso clínico refleja varios aspectos importantes que el médico de familia debe tener en cuenta ante la sospecha de un cuadro indicativo de síndrome mononucleósico. Por un lado, se debe recordar que ocasionalmente puede haber una presentación clínica atípica de estos cuadros que difiera de la habitual, como ocurrió en nuestro caso, con la existencia de edema palpebral bilateral (signo de Hoagland), el cual probablemente haya sido escasamente documentado en la literatura, pero que podría ser más frecuente de lo inicialmente descrito8. Por otro lado, en nuestro caso también destaca la coinfección simultánea con CMV, que, aunque ha sido más frecuentemente descrita en niños, suele cursar con aumento de la intensidad de la sintomatología9 y predominio del cuadro poliadenopático y faríngeo3, y no como en nuestro paciente, con una sintomatología más larvada, en la que solo destacaban fiebre y blefaroedema. De este modo, una adecuada lectura de la serología infectocontagiosa permitirá identificar el agente etiológico del proceso y diferenciar entre infección de novo, reactivación de un virus latente, o la infrecuente coinfección de varios agentes virales.
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FinanciaciónNo se ha recibido financiación.
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