La hematuria es uno de los diagnósticos más frecuentes en urología y es causa común de derivación al urólogo desde las consultas de Atención Primaria. Su importancia se deriva del riesgo potencial de patología clínicamente significativa, incluyendo patología maligna, litiasis urinaria o enfermedades médicas. Aunque está aceptado por las distintas sociedades médicas el estudio de la hematuria macroscópica, la necesidad de investigar la hematuria microscópica es un tema a debate. El estudio indiscriminado de la hematuria microscópica conlleva riesgos y beneficios clínicos y económicos asociados. Se hace necesario una puesta al día sobre las recomendaciones de las principales sociedades científicas que nos puedan ayudar en la toma de decisiones en nuestros pacientes con microhematuria.
Hematuria is one of the most common diagnoses in urology and is a common cause of referral to urologist from Primary Care consultations. Its importance derives from the potential risk of clinically significant pathology, including malignant pathology, urinary lithiasis or medical diseases. Although the study of gross hematuria is accepted by the various medical societies, the need to investigate microscopic hematuria is a topic of debate. The indiscriminate study of microscopic hematuria carries associated clinical and economic risks and benefits. It is necessary to update the recommendations of the main scientific societies that can help us in decision making in our patients with microhematuria.
La hematuria es uno de los diagnósticos más frecuentes en urología y es causa común de derivación al urólogo desde las consultas de Atención Primaria. Su importancia es secundaria al riesgo potencial de patología clínicamente significativa, incluyendo neoplasia maligna, litiasis urinaria o enfermedades médicas1.
La hematuria macroscópica (Hma) o visible está aceptada por las distintas sociedades científicas como indicación para su estudio2. Por el contrario, la necesidad de investigar la hematuria microscópica (Hmi) o no visible es un tema a debate3–5, reflejando la alta prevalencia de Hmi en la población general (cerca del 20% en mayores de 60 años)6 pero el bajo riesgo de neoplasias malignas asociadas2.
El estudio indiscriminado de pacientes con Hmi conlleva importantes implicaciones para la salud individual, con riesgos y beneficios clínicos y económicos asociados1,7. La cistoscopia y la tomografía computarizada con contraste son invasivas, incómodas y costosas, que comportan a su vez riesgo de infección, toxicidad relacionada con el medio de contraste y exposición a la radiación. Aunque el 95% de las evaluaciones urológicas de pacientes con Hmi son negativas para malignidad8, las demoras en el diagnóstico de tumores uroteliales en estos pacientes podría conducir a peores resultados frente al diagnóstico precoz en fase asintomática que puede detectar tumores en etapas menos invasivas2.
Debido a la preocupación por la neoplasia maligna oculta en pacientes con hematuria, es mandatoria la evaluación de los factores de riesgo de neoplasia maligna y un seguimiento adecuado.
Por todo lo expuesto se hace necesario una puesta al día de las recomendaciones de las principales sociedades científicas sobre Hmi. Revisamos la evidencia disponible que pueda ayudar en la toma de decisiones clínicas (fig. 1).
Desarrollo del temaEpidemiología
La hematuria es uno de los diagnósticos urológicos más comunes y se estima que representa el 20% de las consultas urológicas9. La prevalencia de Hmi varía del 2,4% al 31,1% dependiendo de la edad, sexo, frecuencia de pruebas y presencia de factores de riesgo10. La Hmi se define como la presencia de ≥3 glóbulos rojo (GR)/campo microscópico de gran aumento11,12.
La Hma es mejor predictora de cáncer urológico (vesical, ureteral o renal) con un valor predictivo positivo (VPP) del 25% frente a la Hmi13. Entre el 10% y el 40% de personas con un solo episodio de Hma tendrán una neoplasia maligna subyacente frente al 5% de pacientes con Hmi asintomática14. La Hmi sintomática puede estar asociada con neoplasias urológicas hasta en el 10% de los casos14.
El rendimiento del estudio de hematuria en el diagnóstico de cáncer supera en 10 veces al de la colonoscopia, aunque las tasas de derivación por hematuria en pacientes de alto riesgo son únicamente del 12,8%15.
Tira de orina reactiva y análisis microscópico del sedimento urinarioEl empleo de la tira de orina reactiva para la identificación de hematuria presenta una alta tasa de falsos positivos, lo que requiere de una evaluación microscópica en todos los casos con resultado positivo1,5,11,16. La presencia, entre otros, de hemoglobinuria, mioglobinuria, orina altamente alcalina o semen, puede causar un resultado falso positivo para sangre en el análisis con tira reactiva17. La hematuria detectada por una tira reactiva positiva en pacientes asintomáticos tiene una sensibilidad <3% y un VPP <0,2% para detectar cáncer18,19. Sólo el 14-18% de los pacientes con una tira reactiva positiva tienen ≥3 GR en la microscopia de gran aumento12.
El examen microscópico de la orina es la prueba más importante en la evaluación de la hematuria5. Aunque la tira reactiva proporciona una prueba de detección económica, sencilla y aceptable para el cáncer de vejiga, su determinación generalizada en la población produciría un gran número de casos que requerirían investigación. En esta situación, la combinación de citología de orina a la tira reactiva podría proporcionar una alternativa realista18.
La mayoría de guías clínicas no aceptan la tira reactiva para el diagnóstico de Hmi2: La American Urological Association (AUA)5, la Health Technol Assess20 y la Asociación Holandesa21 recomiendan ≥3 GR por campo de gran aumento como umbral. Las Canadian guidelines utilizan >2 GR22 y las Japanese guidelines >5 GR23. Únicamente las guías de Reino Unido utilizan 1+ en la tira reactiva como punto de corte para una hematuria significativa17.
La Hmi insignificante (0-2 GR por campo de gran aumento) no requiere más investigaciones. Tampoco se recomienda realizar pruebas de detección de Hmi en la población general12,24.
¿Es suficiente un único test por microscopia de gran aumento?Un estudio de cohorte retrospectivo que definió la Hmi como >3 GR por campo de gran aumento demostró que un único análisis de orina detectó el 95% de pacientes con Hmi, sugiriendo que un único análisis puede ser suficiente25. El carácter intermitente de la Hmi, incluso en el contexto de una patología subyacente significativa, apoya la necesidad de iniciar estudios con un único análisis que muestre ≥3 GR5.
La opinión de expertos recomienda que los pacientes con tira reactiva positiva, pero cuya evaluación microscópica posterior sea negativa, deben someterse a 3 pruebas microscópicas adicionales para descartar Hmi. La perioricidad recomendada es cada 4-6 semanas. Si una de las pruebas posteriores es positiva, se considerará que el paciente tiene un diagnóstico de Hmi. Si las 3 muestras fuesen negativas, el paciente no requiere evaluación adicional por hematuria5.
A qué edad se recomienda el inicio de los estudios por microhematuriaLas diferentes sociedades científicas difieren en cuanto a los umbrales de edad y perfiles de riesgo. La AUA5 y la Canadian Consensus Statement (CSS)26 recomiendan investigar a >35 años con ≥3 GR por campo de gran aumento. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de Reino Unido recomienda investigar a >60 años con Hmi y disuria o un recuento elevado de glóbulos blancos3. Por el contrario, la National Board of Health and Welfare de Suecia no recomienda en absoluto investigar a los pacientes con Hmi27.
Técnicas de imagenLa necesidad del estudio del tracto urinario superior en pacientes con Hmi está avalado por la European Association of Urology (EAU), la AUA y la CCS2.
La tomografía computarizada (TC) con contraste ha desplazado en la práctica clínica a la urografía intravenosa (UIV) en el diagnóstico de tumores del tracto urinario28. No hay consenso, sin embargo, sobre si los pacientes con Hmi deben someterse inicialmente a una exploración ecográfica o a una TC con o sin contraste. Si bien la ecografía es una buena prueba diagnóstica para tumores renales >2cm, no lo es tanto para tumores uroteliales de pelvis renal, ureterales o endovesicales2.
El estudio DETECT (Detecting Bladder Cancer Using the UroMark Test) llevado a cabo en 2018 concluye que la TC con contraste puede reemplazar de manera segura a la ecografía reno-vesical en pacientes con Hmi29. En este estudio, el VPP para detectar carcinoma urotelial del tracto urinario superior (CUTUS) de la TC fue del 72% frente al 50% de la ecografía. La ecografía mostró además una sensibilidad de tan solo el 14,3%.
En personas con insuficiencia renal, alergia a contrastes yodados o sensibles a la radiación (embarazadas), la urografía por resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen recomendada, con alta sensibilidad y especificidad diagnóstica5. La urografía por RM es notablemente más cara que la TC y es inferior en la detección de litiasis, una causa común de hematuria. En los casos donde se considere imperativo la visualización del sistema colector, se recomienda combinar la urografía por RM con la pielografía retrógrada5. En casos de contraindicación para la RM, así como contraindicaciones para la TC con contraste, la TC sin contraste con pielografía retrógrada o la ecografía renal con pielografía retrógrada proporciona una evaluación alternativa5,30.
En pacientes con Hmi menores de 50 años la TC sin contraste para evaluar el tracto urinario superior se ha propuesto como técnica diagnóstica para reducir el riesgo asociado con el contraste, con una probabilidad <1% de no detectar una neoplasia maligna responsable de la Hmi31.
En un amplio estudio basado en un modelo de análisis de decisión y coste-efectividad donde se evaluaron los resultados por cada 10.000 pacientes con Hmi asintomática según 4 enfoques de diagnóstico (TC sola; cistoscopia sola; TC y cistoscopia combinadas; ecografía renal y cistoscopia combinadas), se concluyó que la combinación de ecografía renal y cistoscopia era la más rentable, y que el uso de la ecografía en lugar de la TC como estrategia diagnóstica de primera línea optimizaba la detección de cáncer reduciendo los costes asociados7.
Taylor et al., en una revisión sistemática reciente donde se valoraba la idoneidad de la ecografía, la urografía por TC o la urografía por RM, concluyen que la urografía por TC es la modalidad de imagen más sensible para la evaluación diagnóstica de la Hmi32. Aun así, dado el bajo rendimiento (0,20%) de la urografía por TC para detectar CUTUS como carcinoma renal en pacientes con Hmi, la AUA solamente respalda el empleo de urografía por TC en pacientes de alto riesgo32,33.
Citologías de orina, marcadores moleculares y cistoscopiaNo hay consenso entre los distintos organismos para incluir las citologías de orina ni los marcadores moleculares dentro del estudio de Hmi. La elevada sensibilidad de las citologías para el diagnóstico de carcinoma urotelial (CU) de alto grado y carcinoma in situ es por lo que la EAU las recomienda como estudio complementario a la cistoscopia en estos pacientes34. La CCS aconseja el uso de citologías de orina en pacientes con Hma y Hmi sintomática26. La AUA sugiere que pueden emplearse las citologías en pacientes con Hmi persistente con estudio negativo5,30. Los marcadores moleculares no deberían ser solicitados por médicos de Atención Primaria35 ni en la evaluación inicial de pacientes con Hmi9.
Datos actuales del estudio DETECT mostraron que la mayoría de resultados positivos en las citologías eran falsos positivos36.
La citología de orina puede tener un papel en el diagnóstico de Hmi antes de la realización de una cistoscopia2, si hay factores de riesgo de CU12 o antes de derivar al urólogo2.
Se recomienda realizar una cistoscopia en pacientes >40 años con Hmi significativa o a cualquier edad si presentan factores de riesgo de malignidad urológica (tabla 1) o anomalías en las pruebas de imagen12,26. En <35 años, donde la probabilidad de malignidad del tracto urinario es baja, sólo se debe realizar a criterio del urólogo5.
Factores de riesgo de cáncer urotelial
| Factores de riesgo incluidos en AUA Microhematuria Risk Stratification SystemEdad (> 40 años)Sexo masculinoTabaquismoGrado de microhematuriaPersistencia de microhematuriaHistoria de hematuria macroscópicaFactores de riesgo adicionalesSíntomas irritativos del tracto urinario inferiorFármacos: pioglitazona, ciclofosfamida/ifosfamidaAbuso de analgésicos (fenacetina)Suplementos alimenticios con ácido aristolóquicoIrradiación pélvicaAntecedentes familiares de cáncer urotelial o síndrome de LynchExposición ocupacional a carcinogénicos (benceno, aminas aromáticas, hidrocarburos aromáticos policíclicos)Cuerpo extraño crónico en el tracto urinario (catéter urinario) |
En pacientes con Hmi estudiados mediante ecografía, cistoscopia, UIV o TC con contraste, la tasa de detección de cáncer vesical varía del 0% al 16%, mientras que la de cáncer renal era del 0% al 9,7%2.
Detección de tumores durante el seguimientoCon seguimientos de 1 a 14 años, la detección de cáncer en pacientes evaluados por Hmi y con estudio inicial negativo fue de <1%2.
El consenso International Bladder Cancer Network recomienda que la reevaluación de pacientes con estudios iniciales negativos debe realizarse en pacientes de alto riesgo o si aparecen nuevos síntomas (Hma, síntomas del tracto urinario inferior, dolor en flanco o empeoramiento de la función renal)37.
Factores de riesgo de cáncer vesical y carcinoma urotelial del tracto urinario superiorLa edad avanzada, el sexo masculino y el tabaco son factores de riesgo establecidos para cáncer vesical38, aumentando en estas poblaciones el VPP en el estudio de Hmi.
La edad >50 años se asocia independientemente con mayores probabilidades de CU tanto en pacientes con Hma o Hmi39. El estudio DETECT29 demostró la ausencia de cualquier cáncer del tracto urinario en <40 años evaluados por Hmi. Se detectaron un 11% de CU (el 75% de riesgo alto o intermedio) en <60 años. A este respecto, el umbral de edad definido por la NICE no habría podido detectar este 11% de pacientes, pero el umbral de la AUA sí los habría detectado.
El tabaco es predictor independiente de detección de cáncer urotelial, tanto en fumadores activos como en exfumadores40. Dejar de fumar durante más de 10 años conlleva una reducción del 60-70% en el riesgo de desarrollar CU41.
Grupos de riesgoEn pacientes con Hmi se debe realizar una historia clínica y exploración física para evaluar los factores de riesgo de malignidad genitourinaria, causas ginecológicas, enfermedades médicas y otras causas no malignas. Con esta evaluación inicial los enfermos deben ser clasificados en grupos de riesgo de malignidad genitourinaria (tabla 2). El riesgo estimado para CU en los pacientes de bajo riesgo es <1%, para el riesgo intermedio es del 1-2% y para los de alto riesgo es ≥10%35,39.
Grupos de riesgo de microhematuria
| Bajo riesgo(deben cumplirse todos los criterios) |
| Varón <40 años; Mujer <50 años |
| Nunca fumó o <10 paquetes/año |
| 3-10 GR en microscopia de gran aumento en un único análisis de orina |
| Sin factores de riesgo de cáncer urotelial (tabla 1) |
| Riesgo intermedio (cualquiera de ellos) |
| Varón 40 a 59 años; Mujer 50 a 59 años |
| Fumador 10-30 paquetes año |
| 11-25 GR en microscopia de gran aumento en un único análisis de orina |
| Bajo riesgo sin evaluación previa y 3-10 GR en microscopia de gran aumento en un análisis de orina repetido |
| Factores de riesgo adicionales de cáncer urotelial (tabla 1) |
| Alto riesgo (cualquiera de ellos) |
| Varón o mujer ≥60 años |
| Fumador >30 paquetes /año |
| >25 GR en microscopia de gran aumento en un único análisis de orina |
| Antecedentes de hematuria macroscópica |
Fuente: elaboración propia a partir de la AUA Microhematuria Risk Stratification System9.
La AUA recomienda que, en pacientes de bajo riesgo con posible etiología benigna sospechada (infección del tracto urinario, hiperplasia benigna de próstata), debe tratarse la causa y, una vez corregida, se aconseja repetir el análisis de orina para confirmar la persistencia de hematuria antes de iniciar una evaluación urológica completa5,30.
Los pacientes con proteinuria, hematíes dismórficos, cilindros celulares o insuficiencia renal médica pueden presentar hematuria. Los pacientes con estas características deben ser derivados a nefrología9.
Derivaciones desde Atención PrimariaUna encuesta de médicos de Atención Primaria estadounidenses recogió que sólo el 36% derivaría a pacientes con Hmi para estudio por el urólogo frente al 69% si presentasen Hma42. El sexo masculino, la etnia y la Hma se asocian a mayor tasa de derivación a urología. La edad avanzada, el tabaquismo y la presencia de síntomas urinarios no se asociaba a mayor derivación al urólogo43. El retraso en la derivación en el sexo femenino se debe a mayor probabilidad de explorar otros diagnósticos, como infecciones urinarias y causas ginecológicas44.
Microhematuria y anticoagulantesLa presencia de Hmi no debe atribuirse únicamente al uso de medicamentos anticoagulantes. Aunque estos medicamentos pueden exacerbar cualquier sangrado, no se debe atribuir como la única causa. El 25% de pacientes que toman anticoagulante o aspirina pueden presentar patología urológica maligna y cerca del 50% otros hallazgos patológicos tratables45. La American College of Physicians (ACP), la AUA y la CSS enfatizan la necesidad de realizar una evaluación urológica y nefrológica en estos pacientes, independientemente del tipo de terapia anticoagulante14,26,46.
Microhematuria y embarazoLa probabilidad de neoplasia maligna oculta como causa de hematuria en mujeres embarazadas es <5%. Por lo general son pacientes de bajo riesgo (mujeres <40 años), recomendándose la realización de urografía por RM, una RM con pielografía retrógrada o una ecografía, realizándose un estudio completo después del parto, si fuese necesario5.
Tiempo recomendable para completar el estudio de hematuriaLos pacientes con Hma o Hmi sintomática deberían someterse a una valoración urológica completa dentro de las 4 semanas y aquellos con Hmi asintomática en un plazo de 12 semanas26.
El NICE recomienda que, si existe alta sospecha de presentar un cáncer de vejiga, el paciente debe ser visto por un urólogo en menos de 14 días y si se confirma la existencia del mismo, debe ser tratado en un plazo de 62 días47.
Consejos de asesoramiento de alto valor recogidos por la American College of PhysiciansLa iniciativa High Value Care de la ACP recoge una serie de recomendaciones de alto valor para ayudar a los médicos que evalúan la hematuria, con el fin de ayudar en la toma de decisiones19:
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High-Value Care Advice 1: investigar sobre Hma a todos los pacientes con Hmi.
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High-Value Care Advice 2: no se debe incluir la analítica de orina como método de cribado de cáncer en aquellos pacientes asintomáticos.
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High-Value Care Advice 3: se debe confirmar un resultado positivo para hematuria en una tira reactiva de orina con análisis microscópico de la orina y demostrar la presencia de ≥3 hematíes/campo con microscopio de gran aumento antes de iniciar una evaluación en todos los pacientes asintomáticos.
La tira reactiva de orina tiene un VPP <0,2% para detectar cáncer18,19.
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High-Value Care Advice 4: los médicos de Atención Primaria deben derivar a todos los pacientes con Hma para una evaluación urológica.
La Hma es el mejor predictor de cáncer urológico13.
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High-Value Care Advice 5: los médicos de Atención Primaria deben derivar a los pacientes con Hmi en los que no se haya conseguido demostrar una causa benigna de la misma.
Las causas benignas más frecuentes de Hmi son el cálculo de vía urinaria, la hiperplasia benigna de próstata y las infecciones de orina, entre otros11.
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High-Value Care Advice 6: se debe seguir insistiendo en la evaluación de la hematuria, incluidos aquellos pacientes con tratamiento anticoagulante y antiagregante.
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High-Value Care Advice 7: no se deben solicitar ni citología urinaria ni otros marcadores moleculares para la detección de cáncer de vejiga en la evaluación inicial del paciente con hematuria.
La AUA aconseja que si la evaluación inicial es negativa y el sedimento al año negativo (repetir citologías si factores de riesgo para CU), puede suspenderse el seguimiento. Si el sedimento persiste positivo, en el año 2016 recomendaba repetir el estudio de hematuria completo entre el tercer y quinto año, pero en su actualización del 2020 recomienda la toma de decisiones compartida con el paciente9.
La CCS recomienda que la monitorización del estudio de hematuria negativo debe ser llevado a cabo por el médico de Atención Primaria, repitiéndose los estudios entre el tercer y quinto año si fuese necesario, prestando especial atención a síntomas del tracto urinario inferior, Hma, hipertensión, aumento de la proteinuria o disminución de la función renal que puedan garantizar una derivación precoz a Nefrología en caso de que fuese necesario. Si persisten dos análisis de orina anuales negativos, en casos de Hmi asintomática, no son necesarios más estudios26.
Conclusiones más relevantesLa probabilidad de cáncer urológico en pacientes con Hmi se incrementa en >40 años, varones y antecedente tabáquico.
Una muestra positiva para Hmi en el sedimento de orina sería suficiente para iniciar estudios debido a la intermitencia de la hematuria en enfermedades urológicas malignas.
La evaluación debería incluir una cistoscopia e imagen del tracto urinario superior (ecografía o TC).
La citología de orina añade un beneficio limitado. No hay consenso sobre su empleo. Se recomendaría en pacientes con factores de riesgo, Hma o Hmi sintomática o persistente.
Monitorizar los estudios negativos: realizar una nueva evaluación en pacientes de alto riesgo o si aparecen nuevos síntomas (Hma, síntomas del tracto urinario inferior, dolor en flanco, empeoramiento de la función renal).
FinanciaciónNo hay ninguna relación financiera o personal que pueda suponer un conflicto de intereses.
Conflicto de interesesNinguno.
Al Comité Editorial de la revista SEMERGEN por la oportunidad que, en múltiples ocasiones, nos brinda a los urólogos de promover la investigación y la competencia profesional con los médicos de Atención Primaria.
