Analizar la evolución de los accesos a historia clínica electrónica de los médicos de atención primaria en el área sanitaria de Ferrol.
Material y métodosEstudio longitudinal cuantitativo. Se analizó con el modelo de series temporales interrumpidas. Hitos: normativa de protección de datos, pandemia por COVID-19.
ResultadosNúmero de usuarios: En enero de 2022 hay un punto de inflexión de incremento, y una serie temporal de disminución ambas con significación estadística.
Número de accesos: disminuyen tras el COVID-19. El incremento de la serie temporal hasta agosto de 2021 tiene significación estadística. A partir de ahí disminuye también con significación estadística.
Número de accesos a historias clínicas de diferentes pacientes: disminuye con el COVID-19, y tendencia de incremento hasta julio de 2022 con significación estadística. Ahí existe un punto de inflexión de disminución, y una tendencia temporal de disminución, ambas con significación estadística.
Número de accesos con nota justificativa: la serie temporal tras el COVID-19 hasta marzo de 2021 se incrementa con significación estadística.
ConclusionesLa estacionalidad en los accesos puede relacionarse con períodos vacacionales, virus respiratorios y cronicidad. La publicación de la normativa de protección de datos no impacta en las variables analizadas.
La pandemia por COVID-19 condicionó la organización de la prestación asistencial en atención primaria y disminuyó la actividad programada.
Puntos de inflexión coincidentes con la finalización de la vacunación, la recuperación de la actividad ordinaria programada y la aplicación de los criterios de calidad en las agendas de los médicos de atención primaria.
Analyse the evolution of accesses to the electronic medical record of primary care physicians in the Ferrol health area.
Material and methodsQuantitative longitudinal study.It was analyse using the interrupted time series model. Milestones: data protection regulations. COVID-19 pandemic.
ResultsNumber of users: in January 2022, there is an inflection point of increase and a series of decrease in time, both with statistical significance.
Number of accesses: decrease after COVID-19. The increase in the time series up to August 2021 is statistically significant. From then on, it also decreases with statistical significance.
Number of different medical records accessed: decrease with COVID-19, and an upward trend until July 2022 with statistical significance. There is a turning point of decrease there, and a downward temporal trend, both with statistical significance.
Number of accesses with a supporting note: the time series after COVID-19 up to March 2021 increases with statistical significance.
ConclusionsSeasonality in accesses can be related to holiday periods, respiratory viruses, and chronicity. The publication of the data protection regulation does not impact the variables analysed. The COVID-19 pandemic affected the organization of healthcare provision in primary care.
Turning points coincided with the completion of vaccination, the recovery of scheduled ordinary activity, and the application of quality criteria in the agendas of primary care physicians.
La historia clínica electrónica (en adelante HCE), IANUS comenzó siendo un sistema de gestión documental para informes clínicos, y se ha convertido en una herramienta fundamental que permite acceder en tiempo real a información integrada, en todos los niveles de prestación asistencial, y compartir la información, la transferencia de conocimiento, mejorando la coordinación y continuidad asistencial1,2.
La historia clínica electrónica en la comunidad autónoma de Galicia es el sistema IANUS. Muchas son las ventajas de la historia clínica electrónica frente a la de papel, y en el caso de IANUS sus características y funcionalidades la convierten en una herramienta fundamental en la prestación de la asistencia sanitaria3,4.
Las historias clínicas electrónicas han revolucionado el acceso a los registros médicos permitiendo a los profesionales de la salud recuperar la información de forma eficiente, aunque esto no está exento de riesgos, especialmente vinculados por la vulneración de la privacidad de las personas al ser más difícil el control de acceso a esa información5. Por otro lado, estos registros electrónicos permiten y potencian la telemedicina y la salud digital que implica el desafío de establecer canales de comunicación seguros6.
En nuestro país, en 2018 se publicó la legislación estatal que recogía lo ya establecido por la Unión Europea en materia de protección de datos personales y específicamente en protección de datos de salud7, debería sensibilizar en el uso y acceso a los datos de salud de los profesionales sanitarios8,9, ya que se basaba en 3 principios fundamentales: intimidad, confidencialidad y secreto médico7. A pesar de que hace más de 6 años que está vigente esta ley, todavía no se ha analizado si se ha asociado a cambios en los accesos a las HCE.
Por otro lado, la pandemia por COVID-19, con medidas preventivas basadas en el distanciamiento social, supuso un cambio en la atención asistencial basada en la telemedicina y la consulta telefónica, limitando la atención presencial a los casos imprescindibles. A pesar de que, como se ha comentado anteriormente, la telemedicina supondría un desafío en la accesibilidad a las HCE10, y que esta mayor actividad asistencial de telemedicina y consultas telefónicas ha sido generalizada, no solo en España, si no en todos los países afectados por la pandemia11, no existen estudios que hayan relacionado el acceso a las HCE en este contexto asistencial ni otros similares.
Por todo lo comentado anteriormente, se plantea el presente trabajo, con el objetivo principal de analizar la evolución temporal de los accesos a las HCE por parte de los médicos de atención primaria del área sanitaria de Ferrol entre 2018 y 2023, estableciendo 2 hitos conocidos (nueva legislación, pandemia de COVID-19), y un posible tercer hito (vacunación frente a COVID-19), y secundariamente, analizar la influencia de la obligación de justificar el acceso a las HCE con nota justificativa implantado en enero de 2019.
ObjetivoAnalizar las variaciones y evolución de los accesos a las HCE de los médicos de Atención Primaria del área sanitaria de Ferrol en los años 2018-2023, evaluando el impacto de la nueva legislación (hito 1) y de la pandemia por COVID-19 (hito2), y la aparición de variaciones que puedan considerarse puntos de cambio o hitos en el estudio (hito3), en este caso la vacunación frente al COVID-19.
Material y métodoDiseñoSe plantea un estudio longitudinal cuantitativo, entre 2018 y 2023, en el que se analizaron los datos de accesos a las HCE de forma agregada mensualmente por parte de los médicos de AP.
Se registraron las variables: número de usuarios, número de accesos a historias clínicas, número de historias clínicas distintas accedidas y número de accesos con nota justificativa. Se plantea el análisis de 3 hitos que marcarán 4 períodos para el análisis temporal: 1) diciembre 2018, implantación del cambio legislativo; 2) marzo de 2020, inicio de la pandemia por COVID-19 en España y 3) diciembre 2021, inicio de vacunación, y posterior normalización de la actividad asistencial presencial.
Análisis estadísticoSe analizó con el modelo de series temporales interrumpidas12.
La evolución temporal de las variables estudiadas se modelizó de forma flexible usando modelos aditivos generalizados mixtos13 donde se consideró una estructura de autocorrelación temporal.
Realizamos una descomposición aditiva, mediante medias móviles, de la serie temporal como la suma de una tendencia temporal, un patrón estacional y un término de error14.
Para las variables en las que observamos autocorrelación entre sus valores, ajustamos un modelo por mínimos cuadrados generalizado con término de error autocorrelado.
ResultadosNúmero de usuariosEl número de usuarios de las HCE muestra un patrón estacional, con un menor número en el período estival, con picos de actividad los meses de enero, marzo y octubre.
La figura 1 muestra la representación de las series temporales, ajustada para los 3 hitos. La serie se presenta desestacionalizada.
El análisis de series temporales interrumpidas no encontró diferencias estadísticamente significativas en la serie asociadas al cambio legislativo (hito 1) ni por COVID-19 (hito 2), sin embargo, a partir de enero de 2022 (hito 3) se observa un incremento de 63 usuarios (p<0,001), con un cambio de tendencia descendente (p<0,001).
Número de accesosAl igual que en el número de usuarios, hay un menor número de accesos en los meses de abril y época estival, con mayor actividad en enero, marzo, junio y octubre, coincidiendo con los patrones de actividad asistencial.
La figura 2 representa el ajuste de la serie temporal interrumpida desestacionalizada para el número de accesos. Existe una tendencia inicial negativa (p=0,045) que, tras el cambio legislativo, se mantiene estable (p=0,615) si cambios posteriores de tendencia (p=0,260). La irrupción del COVID-19 (hito 2) asocia un cambio de tendencia, con un incremento en el número de accesos (p<0,001). Tras el inicio de la vacunación, no se observó un cambio en el número de accesos (p=0,110), pero sí una tendencia temporal a la reducción en el último período de análisis (p<0,001) (tabla 1).
Resultado del modelo de series temporales interrumpidas para el número de accesos
| Estimación | Error estándar | Valor de p | IC 95% | |
|---|---|---|---|---|
| (Intercepto) | 176196 | 5998 | <0.001 | (164439, 187953) |
| Tiempo | −1634 | 815 | 0.045 | (−3231, −36) |
| Hito 1 | 3760 | 7487 | 0.615 | (−10914, 18435) |
| Tiempo: Hito 1 | 1128 | 1002 | 0.260 | (−835, 3092) |
| Hito 2 | −2121 | 6885 | 0.758 | (−15615, 11374) |
| Tiempo: Hito 2 | 2496 | 756 | 0.001 | (1014, 3979) |
| Hito 3 | −9773 | 6109 | 0.110 | (−21746, 2200) |
| Tiempo: Hito 3 | −3517 | 534 | <0.001 | (−4563, −2471) |
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
Al igual que los análisis anteriores, se observa un menor número de accesos a las HCE de diferentes pacientes paralelo a la actividad asistencial, menor en abril y agosto y mayor en enero, marzo y octubre.
La figura 3 representa el ajuste de la serie temporal interrumpida desestacionalizada para el número de accesos a las HCE de diferentes pacientes. En el primer período se observa un descenso del número de accesos (p=0,014) que aún desciende más tras la reforma legislativa (p=0,022), sin cambios en la tendencia en ese segundo período (p=0,964). La irrupción del COVID-19 se asoció con un descenso inicial en el número de accesos (p<0,001) pero con un incremento posterior (p<0,001). Finalmente, el inicio de la vacunación y reinicio de la actividad asistencial se asoció con un descenso inicial (p<0,001) que se mantuvo a lo largo del último período (p<0,001) (tabla 2).
Resultado del modelo de series temporales interrumpidas para el número de accesos a las HCE de los pacientes distintos
| Estimación | Error estándar | Valor de p | IC 95% | |
|---|---|---|---|---|
| (Intercepto) | 69962 | 1686 | <0.001 | (66659, 73266) |
| Tiempo | −564 | 229 | 0.014 | (−1013, −115) |
| Hito 1 | 4806 | 2104 | 0.022 | (682, 8930) |
| Tiempo: Hito 1 | 13 | 282 | 0.964 | (−539, 565) |
| Hito 2 | −10897 | 1810 | <0.001 | (−14444, −7351) |
| Tiempo: Hito 2 | 1026 | 188 | <0.001 | (658, 1394) |
| Hito 3 | −7359 | 1571 | <0.001 | (−10438, −4280) |
| Tiempo: Hito 3 | −786 | 131 | <0.001 | (−1044, −528) |
HCE: historia clínica electrónica; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
A partir de enero 2019 se hizo obligatorio el acceso a las HCE justificando el motivo del acceso, por lo que se ha analizado la tendencia temporal a partir de esta fecha.
La figura 4 representa el ajuste de la serie temporal interrumpida, desestacionalizada, para el número de accesos a las HCE con nota justificativa desde enero de 2019. Aunque en un primer momento el acceso a las HCE fue muy bajo (30 accesos) rápidamente se incrementó alcanzando los 400 accesos para posteriormente descender (p=0,020) hasta el inicio de la pandemia, momento en el que se estabilizó (p=0,637). Tras la pandemia se observó una tendencia incremental (p<0,001) que se estabilizó tras el inicio de la vacunación (p=0,151) con un leve descenso posterior (p=0,021).
Discusión
Los resultados de nuestro trabajo que analiza en un área sanitaria los accesos de los médicos de AP a las HCE en diferentes períodos, muestran que los cambios legislativos restrictivos reducen los accesos, especialmente cuando se tiene que justificar activamente el motivo del acceso, y que el inicio de la pandemia por COVID-19 asoció un mayor número de accesos a las HCE probablemente paralelo a la mayor actividad asistencial asociada a la pandemia así como la necesidad de revisar resultados de test y posterior información telefónicamente a los pacientes. Por otro lado, el regreso a la normalidad tras el inicio de la vacunación masiva se asoció con un descenso en los accesos a las HCE, regresando a una tendencia probablemente basal. Además, nuestros resultados confirman que los accesos a las HCE son paralelos a la actividad asistencial, con menor número en períodos estivales y más elevados en periodos invernales, en los que la enfermedad infecciosa respiratoria es más elevada.
Estacionalidad en los accesosLa estacionalidad en los accesos en nuestro trabajo, se mantiene estable a lo largo de todos los años, con un incremento en los meses de invierno y con menores tasas en los meses de verano. Estas oscilaciones encajan en lo que cabría esperar con un mayor incremento de la actividad en los meses con mayor incidencia de infecciones respiratorias15 y con menor demanda, pero también en el número de médicos durante los períodos vacaciones, de Semana Santa y verano, como así muestran nuestros resultados en el número de usuarios. Este patrón temporal relacionado con la demanda asistencial ha sido descrito ya por Pace et al. en el que identificaron hasta 23 enfermedades con patrón estacional que incluye todos los cuadros respiratorios (infección de vías altas, sinusitis, otitis, bronquitis y asma), la cefalea e hipotiroidismo en otoño, aunque sin olvidar la hipertensión arterial y la enfermedad osteomuscular (dolor cervical, lumbalgia y artrosis) que se consultan con más frecuencia en primavera y verano16. Por otro lado, las prestaciones de salud mental en los servicios de urgencia muestran picos significativos en primavera y verano17. En el caso de las personas mayores, la estacionalidad influye en el uso de servicios sanitarios, con un aumento de cuidados en hospitalizaciones durante el invierno18.
A estos patrones estacionales de ciertas enfermedades, que son las más consultadas en AP, se une que los médicos de AP no se sustituyen de rutina en los períodos vacacionales, y las disminuciones en usuarios en semana santa y en los meses estivales que coinciden en los meses de abril, y julio-agosto podrían justificar el patrón descrito en nuestros resultados.
La estacionalidad tiene un impacto significativo en la demanda y provisión de servicios de salud, con aumentos notables en la demanda durante el invierno y variaciones en la provisión de servicios según la región y el tipo de atención. Las presiones estacionales son complejas y no se deben simplemente a un aumento en los tratamientos y procedimientos. La demanda de atención de urgencias suele aumentar en invierno, especialmente debido a enfermedades respiratorias y condiciones agudas19,20.
A estos datos debemos añadir que la mortalidad y el gasto médico aumentan en invierno, siendo más pronunciados en los varones y en las personas en cuidados residenciales21.
Normativa estatal de protección de datosEn nuestros resultados, la publicación de la normativa estatal de Protección de Datos en diciembre de 2018 no se asocia a un cambio en el número de accesos, en ninguna de las formas de análisis, sin embargo, si se observó una tendencia posterior al descenso, lo que podría explicarse por una lenta generalización del conocimiento de los cambios legislativos entre el personal sanitario. A pesar de que el conocimiento de la normativa en materia de Protección de Datos es un tema obligado en los temarios de las oposiciones para el acceso a la condición de personal estatutario fijo y se realizan actividades de formación continuada de forma voluntaria a todo el personal por parte del Servicio de Salud. Esta formación se difunde a través del correo electrónico corporativo y está disponible en la web de la Agencia Gallega para la Gestión del Conocimiento en Salud (ACIS) (http://acis.sergas.es). La ACIS solo ha planificado hasta la fecha 3 cursos presenciales sobre la Normativa de Protección de Datos (años 2019, 2024 y 2025) con un total de 62 plazas (22 en el año 2019, 20 en 2024 y 20 en 2025) (http://acis.sergas.es)
Posiblemente, la falta de atractivo de los temas legislativos para los sanitarios en la formación voluntaria, la tasa de voluntariedad y la ausencia de necesidad de examen en algunas categorías con acceso directo a la consolidación de la plaza de personal estatutario, favorece que el conocimiento en esta área legislativa se haya diluido.
Contrasta que nuestros resultados mostraron mayor descenso, al menos inicialmente, en el número de accesos tras la obligatoriedad de justificar el motivo de acceso a las HCE.
En cualquier caso, tras una amplia revisión bibliográfica, no hemos identificado trabajos que analicen cómo los cambios legislativos u organizativos de los propios servicios de salud han afectado a los accesos a las HCE, a pesar de la elevada penalización vinculada a los accesos indebidos. Por ello, podemos afirmar que nuestro trabajo es el primero que analiza este aspecto, básico para el profesional sanitario.
Pandemia por COVID-19La pandemia por COVID-19 se inició en España con el primer caso el 31/01/2020, y en Galicia el 04/03/2020. El primer estado de alarma se declaró el 15 de marzo de 2020 y duró 98 días. Posteriormente hubo un período de «nueva normalidad» desde el 21/06/2020 al 09/10/2020. (Decreto 463/2020). Posteriormente se declaró un nuevo estado de alarma el 9 de octubre de 2020 (Decreto 920/2020), que se prorrogó con el tercer estado de alarma desde el 23/10/2020 hasta el 09/05/2021. (Decreto 926/2020)
Estos 3 estados de alarma fueron coincidentes con los aumentos exponenciales en el número de casos declarados como ondas o picos de pandemia, y, en un primer abordaje, los hospitales se convirtieron en centros monográficos de ingresos COVID-19 y se suspendió toda la actividad no urgente en los centros de atención primaria y hospitales. Durante la atención a los pacientes COVID-19 en estos períodos de mayor incidencia de casos, los servicios más directamente implicados fueron AP24–26 y, en los hospitales, los servicios de urgencia, de medicina interna y de medicina intensiva.
La limitación a la circulación por el estado de alarma, junto a la limitación de accesibilidad a los centros sanitarios que se ha descrito contribuye a una menor afluencia de pacientes a los centros sanitarios26,27, períodos que coinciden con los incrementos temporales que hemos descrito tras el inicio de la pandemia en nuestros resultados.
Cambia la atención presencial por la telemática (consulta telefónica) en todos los pacientes y, en particular, en los pacientes COVID-19. Aumenta también la solicitud de pruebas relacionadas con el COVID-19 y, paralelamente a esta situación, aumentan los accesos y en menor medida los accesos a las HCE (para preparar consulta telefónica, solicitud pruebas, resultados y comunicación de los mismos). Es decir, se realizan más accesos, pero a un número menor de historias distintas22–24.
Como inicio del final de la pandemia, el 27 de diciembre de 2020, se inició la campaña de vacunación frente al COVID-19 en el Área Sanitaria de Ferrol, con posterior recuperación de la actividad presencial ordinaria se realizó de forma paulatina desde la finalización del tercer estado de alarma (mayo de 2021). Con la vacunación los pacientes enferman menos y con menor gravedad, con lo que hay un descenso de los accesos a las HCE distintas de forma progresiva.
En esa fecha se trabaja también en los «Criterios de calidad de las agendas de médicos de atención primaria» (web del Sergas), que se instauraron en el mes de enero de 2022.
ConclusionesPor todo lo expuesto anteriormente, podemos concluir que tanto el número de usuarios como los accesos a las HCE están condicionados por los cambios legislativos y el contexto asistencial, como ha sido la pandemia por COVID-19.
- 1.
Hay un patrón de estacionalidad en los accesos que se repite en todos los años del estudio debido probablemente con los períodos de mayor actividad en invierno, motivado por la enfermedad consultada en ese período (incidencia de los virus respiratorios, y la atención a los pacientes crónicos), con menores accesos en primavera y verano coincidiendo con el menor número de médicos de AP trabajando por sus vacaciones no cubiertas por sustitutos.
- 2.
La publicación de la normativa de protección de datos no parece tener significación estadística en los usuarios, número de accesos, número de historias distintas consultadas o accesos con nota justificativa. Aunque no se asoció a un descenso inicial, si se observó una ligera tendencia negativa tras su implantación,
- 3.
La pandemia por COVID-19 condicionó la modificación de la actividad programada, y la instauración de circuitos de entrada diferenciados en atención primaria. Esto originó inicialmente un descenso en el número de usurarios y accesos. Se produjo un incremento en el número de accesos mayor que el del número de historias distintas accedidas (más accesos a una misma historia), a consecuencia de las modificaciones de la actividad no presencial y el aumento de solicitudes de pruebas y controles.
- 4.
El inicio de la vacunación y el regreso a una actividad asistencial más convencional, redujo progresivamente los accesos a las HCE. Se producen puntos de inflexión coincidentes con la finalización de la vacunación, la recuperación de la actividad ordinaria programada.
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticasEl estudio no requirió acceso a los datos clínicos de los pacientes. El estudio fue aprobado por el CEIm (Dictamen del Comité de Ética de la Investigación de Santiago-Lugo de fecha 01/04/2019), y autorizado por la Consellería de Sanidade.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conficto de intereses.
