Estudiar la calidad de las espirometrías realizadas en el ámbito de Atención Primaria de la Comunidad de Cantabria y el grado de cumplimiento de la normativa de dicha técnica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
Material y métodosEstudio descriptivo transversal en la Comunidad de Cantabria mediante cuestionario original basado en la última normativa SEPAR.
El cuestionario se distribuyó en 2018 por correo interno a los 42 Centros de Salud del Servicio Cántabro de Salud que disponen de espirómetro tras contacto personal o vía telefónica de los investigadores con los coordinadores de los Centros de Salud y responsables de enfermería.
Se trata de una encuesta original, basada en las normativas de la SEPAR, con la que se evalúa la calidad del material empleado (modelo, años de funcionamiento, calibración, limpieza), así como la formación del personal que realiza las espirometrías.
ResultadosSe ha encuestado al personal sanitario responsable de realizar las espirometrías en los 42 Centros de Salud del Servicio Cántabro de Salud de todo el territorio cántabro, en el que se realiza una media de 564 espirometrías al mes.
Un 13% de los espirómetros no se calibran nunca. Tan solo el 10,5% de los espirómetros son calibrados por el personal que realiza la prueba en el propio centro. El 53,7% de estos profesionales (N54) nunca han recibido formación específica para realizar espirometrías, y solo el 3,8% de ellos tienen experiencia en realizar la prueba, como recomienda la SEPAR.
En cuanto a la limpieza de los aparatos un 30% de los técnicos no limpia el espirómetro ni el adaptador que lo une a la boquilla.
ConclusionesDiez años después de nuestro estudio inicial seguimos observando un déficit de formación de nuestros profesionales de Atención Primaria, lo que podría poner en duda la validez de las espirometrías.
To study the quality of spirometry performed in Primary Care in Cantabria (Spain) and the level of compliance with the regulations of this technique of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR).
Material and methodsCross-sectional descriptive study in the Community of Cantabria using an original questionnaire based on the latest SEPAR regulations. The questionnaire was distributed in 2018 by internal mail to the 42 Primary Care Centres of the Cantabrian Health Service, with the coordinators of the PCC and the nurses responsible having been personally contacted by the researchers or by telephone. This is an original survey, based on the regulations of the SEPAR, which evaluates the quality of the material used (model, years of operation, calibration, cleanliness), as well as the training of personnel who perform spirometry.
ResultsThe health personnel responsible for performing spirometry were surveyed in the 42 Primary Care Centres of the Cantabrian Health Service throughout the Cantabrian area. A mean of 564 spirometries are performed per month. A significant number (13%) of spirometers are never calibrated, and only 10.5% of the spirometers are calibrated by the personnel who perform the test in the centre itself. More than half (54, 53.7%) of these professionals have never received specific training to perform spirometry, and only 3.8% of them have experience in performing the test as recommended by SEPAR. As for the cleaning of the devices, 30% of the technicians do not clean the spirometer or the adapter.
Conclusions10 years after our initial study lack of training is still being observed in the professionals, and probably translates into invalid spirometry.
Tanto el asma como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son dos enfermedades muy prevalentes en la población a nivel mundial, acercándose al 7% en el caso del asma1 y al 10% en la EPOC2,3. En la Comunidad Autónoma de Cantabria estudios recientes confirman una prevalencia de 5,5% en asma4 y una estimación de una prevalencia en torno al 9% en EPOC5.
La espirometrÃa forzada es la prueba diagnóstica, de seguimiento y control tanto en la EPOC6,7 como en el asma8 y por tanto, su uso debe ser rutinario en las consultas de Atención Primaria (AP). Desafortunadamente continúa siendo muy poco utilizada en AP y asà se demuestra en el estudio IDENTEPOC9 en el que se observó que el 61,6% de los pacientes diagnosticados de EPOC en AP no tenÃan realizada una espirometrÃa diagnóstica. En el mismo ámbito de Cantabria, Garrastazu et al.10, observaron que solo en el 55,3% de los pacientes con diagnóstico de EPOC, registrado en el sistema informático de historia clÃnica electrónica (OMI-Ap) de AP del Servicio Cántabro de Salud (SCS), se habÃa realizado una espirometrÃa con prueba broncodilatadora, y en un 10% nunca se habÃa hecho una espirometrÃa.
Son muchos los artÃculos publicados acerca del uso, realización e interpretación de las espirometrÃas en AP. Estos señalan que no solo es importante el estado en el que se encuentra el aparato, sino también la técnica con que se realiza las espirometrÃas para que el resultado se considere válido11. Por ello, las sociedades nacionales e internacionales neumológicas han redactado guÃas y normativas que garantizan los requisitos mÃnimos necesarios para realizar espirometrÃas y poder comparar los resultados de forma universal12.
En este sentido, en un estudio previo realizado en Cantabria y de iguales caracterÃsticas y metodologÃa que el actual13, se identificaron como áreas de mejora respecto a la realización de espirometrÃas en los centros de salud (CS) de AP, conseguir un mejor mantenimiento de los espirómetros y una mejora de la técnica de exploración, concluyéndose que estos objetivos podrÃan alcanzarse con la implementación de programas de formación a los equipos de AP.
Desde entonces, en los diez años transcurridos, se han realizado en nuestro ámbito inversiones en nuevos equipos y se han ofertado cursos de formación continuada por parte del SCS. Además, en 2013 se publicó una actualización de normativa de la Sociedad Española de NeumologÃa y CirugÃa Torácica (SEPAR) al respecto12. Por todo esto, consideramos necesaria una nueva valoración de la realización de la prueba y su aproximación a las recomendaciones de la SEPAR, valorando simultáneamente la calidad de las espirometrÃas en la Comunidad Autónoma de Cantabria.
Ante todo lo expuesto se plantea realizar el estudio EspiroCan para conocer el estado actual de los espirómetros de los CS del SCS y valorar si la metodologÃa empleada en el uso de los mismos cumple con la actual normativa de la SEPAR, como medida objetiva de calidad, y el grado de homogeneidad en la técnica entre centros del Servicio Cántabro de Salud.
Material y métodosEl presente estudio sigue una metodologÃa descriptiva y transversal, habiéndose realizado en los CS de AP del SCS, Comunidad Autónoma de Cantabria, mediante un cuestionario original basado en la última normativa de la SEPAR (tabla 1). El cuestionario se distribuyó por correo interno durante los meses de enero y abril de 2018 a todos los CS del SCS tras contacto personal o por vÃa telefónica de los investigadores con los coordinadores de los CS y responsables de enfermerÃa con una tasa de respuesta del 100%.
Encuesta original basada en normativas SEPAR. Hoja de recogida de datos
| Estudio EspiroCan | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Centro de Salud:Â | Â | Â | Â | Â | Â |
| Espirómetro | Tipo | Modelo | Fecha de compra | N.° de serie |  |
| Dónde se encuentra |  |  |  |  | |
| Estado en el que se encuentra | Bueno(funciona correctamente, complementos disponibles) | Aceptable(funciona, complementos no disponibles) | Malo(no funciona) |  | |
| Boquillas | Desechables(con/sin filtro) | No desechables | No disponibles |  | |
| Báscula y tallÃmetro | Disponibles | No disponibles |  |  | |
| Pinzas nasales | Disponibles | No disponibles |  |  | |
| Calibración | Fecha de la última calibración | 1 semana | ≥1 mes | ≥6 meses | Nunca |
| Jeringa de calibración 3L | Disponible | No disponible | Disponible fuera del centro |  | |
| Libreto de mantenimiento | Disponible | No disponible |  |  | |
| ¿Quién la realiza? |  |  |  |  | |
| Personal | ¿Quién realiza la espirometrÃa? | Mismo técnico | Distintos técnicos | Otros |  |
| Formación recibida | >3 meses de formación especÃfica | No ha recibido formación especÃfica |  |  | |
| Experiencia | >6 m realizando espirometrÃas | <6 m realizando espirometrÃas |  |  | |
| Reciclaje | <1 año | >1 año | Nunca |  | |
| Registro | Número de espirometrÃas realizadas al mes |  |  |  | |
| Limpieza del espirómetro | ¿Quién realiza la limpieza? | ¿Cada cuánto tiempo? | ¿Se limpian los filtros/adaptadores? |  | |
La encuesta está dividida en 4 bloques de preguntas diferentes. El primero de ellos se refiere al espirómetro-aparato, el segundo sobre su calibración, el tercero acerca del personal que realiza las espirometrÃas y el último sobre la limpieza del espirómetro. Cada uno de estos bloques a su vez está dividido en distintos apartados. Para las variables categóricas o discretas se han estimado proporciones con sus correspondientes intervalos de confianza al 95% (IC95%) utilizando la prueba chi cuadrado de Pearson para realizar comparaciones, o test exacto de Fisher. Para las variables continuas se han estimado medias con su desviación estándar o medianas y rangos intercuartÃlicos en caso de distribuciones asimétricas. Se han utilizado los test de Student o ANOVA para analizar la relación entre variables cuantitativas y variables categóricas con 2 niveles, o variables categóricas con más de 2 niveles, respectivamente. Se ha considerado un nivel de significación estadÃstica de 0,05 para todos los contrastes de hipótesis, y todas las pruebas son bilaterales. El análisis estadÃstico de los datos se ha realizado mediante el programa informático «The Statistical Package for Social Science» (SPSS) versión 22.0 (IBM, Armonk, NY, EE. UU., 2013).
ResultadosSe ha encuestado al personal sanitario responsable de realizar espirometrÃas en los 42 CS de AP del SCS, abarcando todo el territorio de la Comunidad Autónoma de Cantabria. Se obtuvieron datos de los 42 CS cuyos responsables médicos o de enfermerÃa contestaron a los bloques 1 y 2 de la encuesta. Además 54 técnicos o personal de enfermerÃa de todos los CS contestaron a los bloques 3 y 4 relacionados con formación, experiencia de uso y limpieza del espirómetro.
En Cantabria se realiza una media de 564 espirometrÃas al mes.
En general podemos hablar de espirómetros actualizados ya que más de la mitad de ellos se adquirieron hace menos de 5 años. Los modelos más numerosos son «Datospir Touch» ® y «Pony Fx Cosmed» ®, ambos con pantalla que permite ver la curva trazada en tiempo real como recomienda la SEPAR. El estado de los espirómetros es «bueno» en más del 50% de los casos, y disponen siempre de sus complementos necesarios como son las boquillas (en el 50% de los casos desechables y con filtro), pinzas nasales y libro de mantenimiento con las caracterÃsticas técnicas del aparato.
Las espirometrÃas se realizan en salas polivalentes o en la consulta de enfermerÃa y se dispone en un 76% de los casos de báscula para medir y tallar al paciente, tal y como recomienda la SEPAR antes de realizar la prueba.
En cuanto a la calibración de los aparatos un 13% de los espirómetros no se calibran nunca. El tiempo desde la última calibración del espirómetro fue, en el 7,8% de los casos, hace una semana o menos, en el 39% entre 1 y 6 meses, y en el 39% habÃa pasado más de 6 meses (fig. 1). Por otra parte, solo el 13% de los CS disponen de la jeringa de 3L necesaria para la calibración del aparato. El 86,8% de los espirómetros son calibrados por un técnico de mantenimiento ajeno al CS. Tan solo el 10,5% de los espirómetros son calibrados por el personal que realiza la prueba en el propio centro.
Cincuenta y cuatro técnicos o personal de enfermerÃa han contestado a las preguntas relacionadas con formación, experiencia de uso y reciclaje de conocimientos. Un 27,7% de estos técnicos/enfermeras eran evaluadores únicos de su CS, como recomienda SEPAR. En contraposición, en un 62,9% de los encuestados es más de un técnico el que realiza las espirometrÃas en su CS. El 53,7% de estos 54 profesionales nunca han recibido formación especÃfica para realizar espirometrÃas y solo el 3,8% de ellos tiene experiencia en realizar la prueba durante más de 6 meses. Respecto a la realización de cursos de reciclaje de sus conocimientos, observamos que solo el 15,3% de ellos lo han realizado hace menos de un año y el 30,9% no lo ha realizado nunca (fig. 2).
Aquellos técnicos con una formación especÃfica realizan una media de espirometrÃas mayor al mes (12,92; IC95% 5,81-20,03) que los técnicos que no han recibido dicha formación (8,24; IC95% 4,99-11,49), sin embargo esta diferencia no alcanzó significación estadÃstica (p>0,05).
Los técnicos/enfermeras con formación referÃan calibrar siempre el aparato, y hasta en un 15,8% de ellos de forma al menos semanal. En contraposición, los técnicos sin formación referÃan en un 22,2% de los casos no calibrar nunca el espirómetro. Estas diferencias no alcanzaron niveles de significación estadÃstica (p>0,05) en las pruebas de chi cuadrado.
En referencia a la limpieza del aparato un 30% de los encuestados refiere no limpiar el espirómetro ni el adaptador que lo une a la boquilla. Entre el 60% de los técnicos que lo limpian, solo el 47,2% lo hace en cada uso (fig. 3).
Al explorar el posible efecto de la formación sobre la calidad de la limpieza del espirómetro observamos que aquellos técnicos/enfermeras con formación limpian el espirómetro diariamente de forma más frecuente que aquellos sin formación (52,9% frente al 36,8%), sin embargo estas diferencias no alcanzaron significación estadÃstica (p>0,05).
DiscusiónEl presente estudio describe la calidad en el uso de los espirómetros y en la técnica de espirometrÃa realizada en los CS de AP del SCS. Los resultados muestran, en lÃneas generales, que la práctica habitual de las espirometrÃas en AP no se adecúan a las normas de calidad establecidas por la SEPAR. Estos datos coinciden con los resultados obtenidos en el estudio previo de iguales caracterÃsticas y en el mismo ámbito realizado hace 10 años13. A pesar de disponer de equipos en buenas condiciones, falta formación del personal que realiza la espirometrÃa impidiendo que mejore su calidad y que su resultado sea válido.
Respecto a los datos obtenidos de la calibración de los aparatos, la SEPAR recomienda que además de los procedimientos de autocalibración que pueda llevar incorporado el espirómetro, este sea calibrado con una jeringa de 3L, certificada diariamente en los neumotacógrafos y semanalmente en los espirómetros cerrados secos. En Cantabria vemos que un 13% de los espirómetros no se calibran nunca y que solo el 13% de los CS disponen de jeringa de 3L certificada para hacerlo. Si comparamos estos datos con los de hace 10 años observamos que se ha mejorado en las cifras de los espirómetros nunca calibrados 25,9% en 200713 pero ha descendido la calibración diaria/semanal 16% en 200713 respecto al 7,8% en 2018.
En cuanto a la formación de los profesionales que realizan la prueba de nuevo nos encontramos con un déficit importante de formación y reciclaje. SEPAR, en su última normativa del 2013, recomienda realizar cursos estructurados, y al menos 3 meses de experiencia especÃfica, para garantizar la solvencia en la realización de la espirometrÃa12. Además indica que el conocimiento de los aparatos y soluciones a problemas comunes requiere hasta un año de experiencia. Actualmente las espirometrÃas en AP en Cantabria están siendo realizadas por personal no suficientemente formado, ya que el 53,7% de estos profesionales nunca han recibido formación especÃfica para realizar espirometrÃas y solo el 3,8% de ellos tienen una experiencia de 6 meses realizando esta prueba.
Por lo tanto, a pesar de que se ha demostrado que la formación de los técnicos que realizan las espirometrÃas mejora la calidad de las mismas14,15, seguimos observando un déficit de formación de nuestros profesionales que se traduce en espirometrÃas no válidas lo que puede aumentar la derivación de pacientes a neumologÃa con un posible retraso en el diagnóstico y tratamiento, para realizar una prueba disponible en AP y, en el caso de Cantabria con disponibilidad de equipos que se adaptan a las directrices SEPAR.
Estos datos son similares a los obtenidos en estudios realizados en otras comunidades autónomas españolas como Galicia, Navarra y la provincia de Guipúzcoa, cuyos resultados muestran un insuficiente uso de la espirometrÃa en AP y con una metodologÃa que no cumple la normativa SEPAR16,17 obteniendo unas espirometrÃas de calidad deficiente18.
Limitaciones y fortalezas del estudioEl estudio cuenta con una serie de limitaciones. En primer lugar el pequeño tamaño de la muestra dificulta la comparación entre grupos y la identificación de diferencias significativas. En segundo lugar, la encuesta, a pesar de haber sido elaborada sobre los criterios de calidad que emanan de la normativa SEPAR, no ha sido validada previamente. Otras posibles limitaciones son las derivadas de la metodologÃa en sà misma (encuestas). En este sentido, a pesar de que gran parte de la evaluación (encuestas a los coordinadores) ha sido realizada de forma presencial e individual por los mismos encuestadores, otra parte (encuestas a los técnicos) se ha realizado a distancia.
Una de las fortalezas del presente estudio es la alta tasa de respuesta en la realización de las encuestas, siendo esta del 100%, facilitando una evaluación global del estado de las espirometrÃas en AP de todo el SCS.
ConclusiónA pesar de que todos los CS de nuestra comunidad disponen de espirómetros que se adaptan a las directrices de la SEPAR, hemos observado un deficiente uso de los mismos y una falta de formación del personal que los maneja reflejado en un escaso seguimiento de las recomendaciones en la realización de la espirometrÃa en AP.
Se necesita un mayor esfuerzo por parte de las Gerencias de AP para formar a los profesionales de manera adecuada y poder asà aprovechar todos los recursos de los que disponemos en AP.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Nuestro agradecimiento a los trabajadores de Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud por colaborar desinteresadamente en este estudio y al Colegio de Médicos de Cantabria por su apoyo.
