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Vol. 46. Núm. 3.
Páginas 167-174 (Abril 2020)
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Vol. 46. Núm. 3.
Páginas 167-174 (Abril 2020)
ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.semerg.2019.09.006
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Efecto de una intervención nutricional intensiva en pacientes refractarios a la pérdida de peso
Effect of intensive nutritional intervention in patients refractory to weight loss
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L. Álvarez-Álvareza,b,
Autor para correspondencia
lalva@unileon.es

Autor para correspondencia.
, M. Rubín-Garcíab, F. Vitelli Storellia, J.P. Fernández-Vázquezc, J. Basorad,e, M. Fitód,f
a Departamento de Ciencias Biomédicas, Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de León, León, España
b Grupo de Investigación en Interacciones Gen-Ambiente y Salud (GIIGAS), Instituto de Biomedicina (IBIOMED), Universidad de León, León, España
c Gerencia de Atención Primaria, Área de Salud de León, Sacyl. León, España
d Centro de Investigación Biomédica en Red Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBERobn), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
e Primary Care Division, Catalan Institute of Health, Institut d’Investigació i Recerca en Atenció Primària (IDIAP)-Jordi Gol, Instituto Universitario para la Investigación en Atención Primaria de Salud Jordi Gol (IDIAPJGol), Barcelona, España
f Grupo de Investigación de Riesgo Cardiovascular y Nutrición, Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), Barcelona, España
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Tablas (2)
Tabla 1. Pérdida de peso y cintura tras la intervención
Tabla 2. Características de los pacientes que lograron una reducción del peso y del perímetro abdominal ≥ 3%
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Resumen
Objetivo

Valorar el efecto de una intervención nutricional intensiva, basada en la aplicación de una dieta mediterránea hipocalórica personalizada, sobre el peso corporal y el perímetro de la cintura en adultos refractarios a la pérdida de peso.

Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo durante 6 meses en 100 participantes con edades comprendidas entre 55-75 años, índice de masa corporal ≥ 27 y < 40kg/m2, que cumplieran con 3 o más criterios de síndrome metabólico. La intervención consistió en la pauta de una dieta mediterránea hipocalórica, recomendaciones de ejercicio y entrevistas motivacionales. Se recogieron variables antropométricas una vez al mes durante toda la intervención. Para analizar los resultados se realizaron los test de la chi al cuadrado y t de Student, y se calculó mediante regresión logística no condicional los odds ratio con intervalos de confianza del 95% de las variables asociadas a la pérdida de peso.

Resultados

Tras la intervención de «rescate», los pacientes perdieron una media del 2,9% del peso corporal y del 2,1% del perímetro abdominal, alcanzando el 38% de la muestra una pérdida ≥ 3% del peso y el 26% de la muestra una reducción ≥ 3% de circunferencia de cintura. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la pérdida de peso y cintura en ninguna de las variables analizadas.

Conclusiones

Una intervención intensiva, basada en una dieta mediterránea hipocalórica, recomendación de actividad física y charlas motivacionales, consigue pérdidas moderadas de peso en pacientes refractarios a los tratamientos contra la obesidad.

Palabras clave:
Dieta hipocalórica
Dieta mediterránea
Obesidad
Pérdida de peso
Tratamiento nutricional
Abstract
Objective

To assess the effect of an intensive nutritional intervention on the body weight and waist circumference in adults refractory to weight loss, by applying a personalised low-calorie Mediterranean diet.

Material and methods

A prospective study was conducted for 6 months on 100 participants with an age range between 55 and 75 years, a BMI ≥ 27 and < 40 kg/my, and fulfilled 3 or more criteria of metabolic syndrome. The intervention consisted of prescribing a low-calorie Mediterranean diet, exercise recommendations, and motivational talks. Anthropometric variables were recorded 11a month during the entire intervention. An analysis was made of the results using the Chi-squared and Student-t tests. The Odds Ratio of the variables associated with weight loss and their 95% confidence intervals was calculated using a non-conditional logistic regression.

Results

After the “rescue” intervention, the patients lost an average of 2.9% of the body weight and 2.1% of waist circumference, the target of the loss ≥ 3% of the weight and 26% of the sample the target of reduction ≥ 3% of waist circumference being achieved 38% of the sample. No statistically significant differences were observed in weight and waist circumference loss in any of the variables analysed.

Conclusions

Intensive intervention, based on a low-calorie Mediterranean diet, with recommendations of physical activity and motivational talks, achieved a moderate weight loss in patients refractory to treatments for obesity.

Keywords:
Low-calorie
Mediterranean diet
Obesity
Weight loss
Nutritional treatment
Texto completo
Introducción

La obesidad, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un acúmulo anormal o excesivo de grasa, se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. Está asociada con un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y algunos tipos de cáncer, lo que genera una mayor mortalidad y un aumento de morbilidad, además de un impacto perjudicial sobre la calidad de vida de quienes la presentan1, y se estima que, junto con el sobrepeso, causa la muerte de más de 3 millones de personas al año2.

En España, la prevalencia de obesidad se sitúa en población adulta en torno al 20% y más de la mitad de la población de entre 25 y 64 años presenta exceso ponderal2. Esto supone un gasto sanitario de un 7%, lo que equivale a un coste económico de unos 2.500 millones de euros anuales3. Por ello, la OMS y otros organismos advierten sobre la necesidad urgente de la aplicación de planes de acción efectivos para corregir este problema que ya se considera pandemia mundial y que es la segunda causa de muerte prematura y evitable después del tabaco4.

A la hora de planificar un tratamiento no farmacológico para la obesidad hay que tener en cuenta un aumento en la actividad física, terapia conductual y, por supuesto, la dieta, siendo la combinación de todos ellos lo que mejores resultados ofrece5-7. Y aunque a día de hoy no existe consenso sobre qué terapia nutricional es la ideal para corregir este problema, diversos estudios8,9 apoyan que la dieta hipocalórica, especialmente la dieta mediterránea (DM) hipocalórica10,11, es el tratamiento de elección a la hora de tratar la obesidad y el síndrome metabólico.

Pero a pesar de que cada vez los tratamientos contra la obesidad son más completos, hay pacientes que no consiguen disminuir su peso corporal de forma significativa o que incluso recuperan peso durante el tratamiento12. La disminución del metabolismo basal unida a una baja adherencia al tratamiento puede hacer que muchos de los tratamientos de pérdida de peso no muestren los resultados que a priori se esperaría de ellos. Todo esto, unido al ambiente obesogénico en el que vivimos, hace muy difícil en ocasiones conseguir los objetivos marcados13.

Con relación a esto, numerosos estudios y metaanálisis6,14,15 coinciden en que, a pesar de la eficacia demostrada de la dieta hipocalórica equilibrada y de la actividad física a la hora de conseguir pérdidas moderadas de peso en adultos obesos, estas pérdidas no se mantienen a largo plazo, recuperando la mayoría de los participantes el peso perdido al cabo de un año. Desafortunadamente, y a pesar de que cada vez hay más personas que siguen dietas de adelgazamiento bien por motivos estéticos o sanitarios, los estudios para valorar la efectividad de programas de pérdida de peso en España son relativamente escasos, por lo que se hace imprescindible el desarrollo de estrategias dirigidas a la reducción del peso corporal y la mejora de la comorbilidad asociada16.

Además, uno de los problemas más frecuentes con el que nos encontramos en los tratamientos contra la obesidad es que hay pacientes que no responden a los mismos (considerados pacientes refractarios) y no consiguen la pérdida de peso esperada. A pesar de que apenas existen estudios que expliquen el porqué de este fracaso, algunos autores lo achacan a la falta de tiempo en las consultas nutricionales17. Según Petermann et al., para optimizar la consulta y llevar a cabo un protocolo de «rescate», el tiempo mínimo de duración debería ser de 30 min por paciente, con una frecuencia quincenal o mensual para poder adaptar los tratamientos, personalizar las dietas, modificar conductas o reforzar estrategias de cara a conseguir la reducción esperada.

Por todo ello, el objetivo principal de este trabajo fue valorar el efecto de una intervención nutricional intensiva, basada en la aplicación de una DM hipocalórica personalizada, sobre el peso corporal y el perímetro de cintura en adultos refractarios a la pérdida de peso.

Material y métodosTipo de estudio y muestra

Estudio cuantitativo longitudinal de 6 meses de duración.

Los participantes seleccionados provienen del estudio Predimed-PLUS, ensayo de campo multicéntrico, aleatorizado de grupos paralelos dirigido a la prevención primaria de enfermedad cardiovascular en adultos con sobrepeso y obesidad, mediante una intervención intensiva sobre el estilo de vida basada en una DM hipocalórica, actividad física y tratamiento conductual, que comenzó en 2013 y aún sigue activo.

Para nuestra intervención seleccionó a 100 pacientes del nodo de León que al inicio del estudio habían sido asignados al grupo de intervención.

Los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta fueron los siguientes: hombres de 55-75 años y mujeres de entre 60-75 años, cuyo índice de masa corporal fuera ≥ 27 y < 40 kg/my, que cumplieran con al menos 3 criterios de síndrome metabólico y que no hubieran perdido al menos un 5% de su peso corporal tras un año de intervención nutricional y de promoción de actividad física moderada.

Procedimiento

Nuestro trabajo se basó en una intervención de rescate, por lo que tomamos como referencia una intervención nutricional enfocada a la reducción de masa corporal realizada anteriormente en la que no se habían conseguido los objetivos esperados. Estos objetivos habían sido la pérdida de peso y la pérdida de perímetro abdominal igual o superior al 5% en los primeros 12 meses de tratamiento.

En el estudio tomado como referencia, el 12% de la muestra había conseguido el objetivo establecido respecto a la pérdida de peso y el 21% la pérdida de perímetro abdominal, por lo que en nuestra intervención nos centramos en el grupo que no había logrado las metas marcadas.

Estos pacientes, durante 6 meses, acudieron a consulta de forma individual y se les prescribió mensualmente una dieta hipocalórica personalizada basada en el patrón de DM, además de ser motivados para realizar algún tipo de actividad aeróbica moderada al menos 4 veces por semana durante 30-60 min. A todos los participantes se les entregó un podómetro al inicio de la intervención para facilitar la tarea de monitorización de la actividad física y se les sugirió que trataran de llegar a los 10.000 pasos diarios, tal y como establecen las recomendaciones actuales18. También tuvieron la oportunidad de acudir a charlas grupales una vez al mes, en las que se trabajó la motivación y se trataron diferentes temas relacionados con la alimentación y el estilo de vida saludable.

Análisis estadístico

Las características de la muestra se evaluaron mediante estadísticos descriptivos: media, desviación estándar y rango para las variables cuantitativas, y frecuencia y proporción para las variables cualitativas, con los intervalos de confianza del 95%.

Las proporciones fueron comparadas mediante el test de la chi al cuadrado y las diferencias entre las medias se valoraron mediante la prueba de la t de Student, previa evaluación de homogeneidad de varianzas según la prueba de Levene. Se consideraron valores estadísticamente significativos aquellos cuyo valor de p era menor de 0,05.

La asociación entre las variables analizadas y la variable de resultado fue establecida mediante regresión logística no condicional, calculándose las odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95%.

Todo el análisis estadístico se llevó a cabo con el programa informático STATA v13.0. (StataCorp., 2014) (StataCorp StataCorp LP Statistics/Data Analysis, USA)

Aspectos éticos

El estudio del que provienen los participantes de la intervención fue aprobado con informe favorable por el Comité Científico y de Ética del Complejo Asistencial Universitario de León y por el Comité de Ética de Investigación de la Universidad de León, y cumple con los criterios de confidencialidad de datos de acuerdo con la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/199919.

En el proceso de captación, se obtuvo el consentimiento informado firmado por cada participante y fueron informados de que podían abandonar el estudio en cualquier momento sin ningún tipo de penalización o repercusión en la relación con su médico de cabecera.

Resultados

La muestra seleccionada para realizar la intervención mostraba las siguientes características: 56 hombres cuya edad media al inicio del estudio era 62,7 ± 5,1 años y 44 mujeres con una media de 66,0 ± 4,2 años.

El 80% de la muestra presentaba hipertensión arterial, el 24% eran diabéticos y el 17% de los participantes eran fumadores en el momento de la intervención. Respecto al nivel educativo, el 79% tenía estudios primarios o secundarios.

La media del peso de los participantes al inicio de la primera de las intervenciones se situaba en 86,1 ± 13,7kg y el perímetro de cintura en 106,5 ± 9,7cm. Al año, estos valores eran 85,9 ± 14,4kg de peso medio y perímetro de cintura de 103,7 ± 10,4cm. En el momento de comenzar nuestra intervención, el peso medio era 86,6 ± 14,0kg y la media del perímetro abdominal se situaba en 104,7 ± 10,9cm. Al finalizar el programa, los valores se situaban en 84,0 ± 13,6kg de peso medio y perímetro de cintura de 102,5 ± 10,6cm (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Evolución del peso a lo largo de las 2 intervenciones con el intervalo de confianza del 95%.

(0,1MB).
Figura 2.

Evolución del perímetro abdominal a lo largo de las 2 intervenciones con el intervalo de confianza del 95%.

(0,11MB).

Los pacientes seleccionados para esta intervención no habían conseguido la pérdida de peso esperada en el primer tratamiento, habiendo ganado un 0,6 ± 3,3%. Tras nuestra intervención de rescate, la pérdida media fue del –2,9 ± 2,3%, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001).

En la tabla 1 se observa cómo el 38% de la muestra que no había conseguido el objetivo en la primera intervención consiguió perder más del 3% del peso corporal tras esta y el 26% logró reducir su perímetro abdominal al menos un 3%.

Tabla 1.

Pérdida de peso y cintura tras la intervención

  N.°  Media  DE  Mínimo  Máximo 
Peso
Pérdida total tras intervención rescate (%)  100  –2,93  2,3  +1,1  –10,3 
Pérdida de peso en la intervención < 3%  62  –1,49  1,0  +1,1  –2,8 
Pérdida de peso en la intervención ≥ 3%  38  –5,26  2,0  –3,0  –10,3 
Cintura
Pérdida total tras intervención rescate (%)  100  –2,1  1,7  +3,4  –7,6 
Pérdida de cintura en la intervención < 3%  74  –1,4  1,1  +3,4  –2,9 
Pérdida de cintura en la intervención ≥ 3%  26  –4,3  1,0  –3  –7,6 

En la tabla 2 se observan las características de los pacientes que tras la intervención de rescate consiguieron una pérdida de peso o de perímetro abdominal ≥ 3%. Según nuestros resultados, los hombres tienen un 30% más de posibilidades de alcanzar la pérdida de peso esperada, los pacientes no hipertensos un 10% más de posibilidades que los hipertensos, los no diabéticos un 30% menos que los diabéticos y los no fumadores 3veces más posibilidades que los fumadores, a pesar de no encontrarse diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).

Tabla 2.

Características de los pacientes que lograron una reducción del peso y del perímetro abdominal ≥ 3%

  N.°  n.°  OR (IC del 95%) 
Peso
Sexo
Mujeres  44  15  34,1   
Hombres  56  23  41,1  1,3 (0,6-3,1)  0,476 
HTA
Sí  80  30  37,5   
No  20  40,0  1,1 (0,4-3,0)  0,837 
Diabetes
Sí  24  33,3   
No  76  30  39,5  1,3 (0,5-3,4)  0,590 
Fumador
Sí  17  17,7   
No  83  35  42,2  3,4 (0,9-12,7)  0,069 
Cintura
Sexo
Mujeres  44  11  25,0   
Hombres  56  15  26,8  1,1 (0,4-2,7)  0,840 
HTA
Sí  80  20  25,0   
No  20  30,0  1,3 (0,4-3,8)  0,649 
Diabetes
Sí  24  16,7   
No  76  22  29,0  2,0 (0,6-6,6)  0,238 
Fumador
Sí  17  23,5   
No  83  22  26,5  1,2 (0,3-4,0)  0,799 

En cuanto al perímetro abdominal, podemos decir que los hombres tienen un 10% más de posibilidades de lograr la reducción abdominal esperada, los pacientes no hipertensos un 30% más de posibilidades que los hipertensos, los no diabéticos el doble de posibilidades que los diabéticos y los no fumadores un 20% más de posibilidades que los fumadores, a pesar de no haber encontrado diferencias estadísticamente significativas en ninguno de nuestros análisis (p < 0,05).

Discusión

Los resultados obtenidos en nuestro trabajo muestran cómo una intervención intensiva, basada en una DM hipocalórica, consigue pérdidas de peso y de cintura moderadas a corto plazo, siendo la eficacia de nuestra intervención similar a la conseguida en otros estudios con diferentes estrategias de intervención.

En nuestra intervención de rescate, se consiguió una pérdida de peso media del 2,9% a los 6 meses de tratamiento. Un 38% de la muestra alcanzó una pérdida de peso igual o superior al 3%, logrando una pérdida media del 5,3% del peso corporal. Estos resultados son más discretos que los reportados por Petermann et al., ya que en su intervención (consulta protocolizada mensual de 30 min de duración y 12 semanas de seguimiento) el 34% de los participantes consiguió una pérdida de peso igual o superior al 5%, con una disminución media del peso de 2,7kg17. Según los autores del estudio, el tiempo elevado dedicado a cada consulta individual podría ser la clave en el logro de mejores resultados, puesto que en esta intervención se dedicaron 30 min a cada consulta y la media de las intervenciones nutricionales mensuales ronda los 15 min.

Por otra parte, nuestros resultados son más optimistas que los arrojados por los estudios de Tárraga et al. y Keyserling et al., que en intervenciones motivacionales de un año de duración consiguieron una pérdida media del 1,8% en el primero, con un 22% de la muestra alcanzando los objetivos del estudio20, y una pérdida media de 2,1kg en el segundo, con un 23% de la muestra logrando el objetivo de perder más del 5% del peso corporal21. Esto puede deberse a que los mejores resultados se producen en los primeros 6 meses de intervención, ya que es en ese intervalo cuando la motivación de los participantes es más alta. Diferentes estudios revisados coinciden en que a partir del año la mayoría de las personas recuperan parte del peso perdido14,15.

En cuanto a la reducción del perímetro abdominal, en nuestro estudio se consiguió una pérdida media del 2,1%, logrando el 26% de la muestra una pérdida ≥ 3% en 6 meses. En este grupo la reducción del perímetro abdominal fue del 4,3% (4,7cm). Estos resultados son similares a los obtenidos en los trabajos de Petermann et al. y Carral-San Laureano et al., ya que en el primero de estos el 34% de los participantes consiguió en 12 semanas una reducción abdominal media de 2,9cm17 y en el segundo consiguieron una pérdida media de 6,1cm en 6 meses de intervención en un hospital de día16. Por otra parte, son resultados superiores a los presentados por Tárraga et al., en los que tras una intervención motivacional de 12 meses de duración consiguieron una reducción abdominal media de 3,6cm en los participantes.

Sin embargo, nuestros resultados son más modestos que los alcanzados por Arrebola et al., ya que en su intervención, consistente en educación nutricional, apoyo psicológico y actividad física, en 6 meses de duración, los participantes lograron una reducción media de cintura de 9,4cm22. En este caso, a pesar de que a priori el tipo de intervención es similar (restricción calórica, recomendación de actividad física y apoyo psicológico), la frecuencia de las sesiones individuales puede ser clave a la hora de conseguir mejores resultados, ya que en esta intervención las sesiones fueron quincenales y, como ha sido comentado, un mayor contacto con el paciente se relaciona con mejores resultados.

A pesar de no haber encontrado diferencias estadísticamente significativas, otro de los datos reportados por nuestro estudio es que los hombres consiguen mayores pérdidas de peso y perímetro abdominal que las mujeres. Estos resultados coinciden con los obtenidos en un estudio llevado a cabo en la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Ramón y Cajal23, en el que los hombres participantes en el estudio obtuvieron mayores pérdidas, tanto de peso como de perímetro abdominal, tras una intervención nutricional para la pérdida de peso de 6 meses de duración. Esto puede explicarse por la mayor tasa metabólica basal de los varones (entre un 5 y un 10% más que las mujeres), que supone entre un 60-75% del gasto energético total24.

Sin embargo, son contrarios a los resultados reportados por la intervención realizada en el Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI). En este estudio, llevado a cabo durante 2años, las mujeres consiguieron mayores pérdidas de peso que los hombres25. Esto podría venir dado por el hecho de que la pérdida de peso en las mujeres tiene una cierta motivación extra por cuestiones estéticas que les hace mantener la motivación en el tratamiento durante más tiempo26.

Respecto a los datos obtenidos sobre el hábito tabáquico y la reducción de masa corporal, nuestros resultados van en línea con otro artículo publicado sobre variables influyentes en la pérdida de peso27, en el que se muestra cómo las personas que no fuman o que han abandonado el hábito hace más de 4 meses tienen mayor adherencia a la dieta y, por tanto, consiguen una pérdida mayor de peso.

Conclusiones

Una intervención intensiva, basada en una DM hipocalórica, recomendación de actividad física y charlas motivacionales, parece resultar efectiva a la hora de conseguir pérdidas moderadas de peso en pacientes refractarios a los tratamientos contra la obesidad, alcanzando en nuestro trabajo resultados similares a los publicados en otros estudios del mismo tipo.

No obstante, hay que tener en cuenta que en los estudios publicados sobre pérdida de peso en pacientes obesos existe mucha variabilidad, tanto en los protocolos de tratamiento y seguimiento como en el tiempo de duración de los programas o en las características de las personas evaluadas. Esto hace difícil la tarea de determinar qué tipo de protocolo es el más efectivo a la hora de tratar este problema.

Por este motivo, se hace imprescindible seguir investigando en tratamientos contra la obesidad para lograr que un mayor número de pacientes consigan los objetivos planteados de reducción de peso y mantengan esa pérdida a lo largo del tiempo.

Financiación

El ensayo PREDIMED-Plus fue apoyado por la Agencia de Financiación Oficial para la Investigación Biomédica del Gobierno Español, ISCIII a través del Fondo de Investigación para la Salud (FIS), que está cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional

(cuatro proyectos FIS dirigidos por Jordi Salas-Salvadó y Josep Vidal, incluidos los siguientes proyectos:PI13/00673, PI13/00492, PI13/00272, PI13/01123, PI13/00462, PI13/00233, PI13/02184,PI13/00728, PI13/01090, PI13/01056, PI14/01722, PI14/00636, PI14/00618, PI14/00696, PI14/01206, PI14/01919,PI14/00853, PI14/01374, PI16/00473, PI16/00662, PI16/01873, PI16/01094, PI16/00501, PI16/00533, PI16/00381,PI16/00366, PI16/01522, PI16/01120, PI17/00764, PI17/01183, PI17/00855, PI17/01347, PI17/00525, PI17/01827,PI17/00532, PI17/00215, PI17/01441, PI17/00508, PI17/01732, PI17/00926), el Proyecto de Acción Especial titulado: Implementación y evaluación de una intervención intensiva sobre la actividad física Cohorte PREDIMED-PLUS, subvencionado a Jordi Salas-Salvadó, el Consejo Europeo de Investigación (Beca de Investigación Avanzada 2013-2018; 340918) subvención a Miguel Ángel Martínez-González, la subvención Recercaixa a Jordi Salas-Salvadó (2013ACUP00194), subvenciones de la Comisión de Salud de la Junta de Andalucía (PI0458/2013; PS0358/2016; PI0137/2018),

la subvención PROMETEO / 2017/017 de la Generalitat Valenciana, la subvención SEMERGEN y los fondos CIBEROBN y FEDER (CB06/03),ISCIII. International Nut & Dried Fruit Council – FESNAD No. 201302: MiguelÁngel Martínez-Gonzalez (PI).Alicia Julibert, Maria del Mar Bibiloni, Cristina Bouzas, Lucía Ugarriza y Josep A. Apoyo Grantof a grupos de investigación no. 35/2011 (Gobierno de las Islas Baleares; fondos FEDER), EU-COST ACTION CA16112, y el proyecto de la Fundación La MaratóTV3 (España) ref. 201630.10.

Ninguna de las fuentes de financiación participó en el diseño, la recopilación, el análisis o la interpretación de los datos, ni en la decisión de enviar el manuscrito para su publicación. Los autores correspondientes tuvieron acceso total a todos los datos del estudio y tuvieron la responsabilidad final de enviarlos para su publicación. El presente estudio ha sido financiado por la Fundación Semergen.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a los participantes su contribución al estudio y a los médicos de Atención Primaria por su colaboración para poder llevarlo a cabo.

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