Los resultados de la disección submucosa endoscópica (DSE) en el esófago no han sido evaluados en nuestro país. Nuestro objetivo principal fue analizar la efectividad y la seguridad de la técnica.
Material y métodosAnálisis del registro nacional prospectivo de DSE. Se incluyeron todas las lesiones superficiales esofágicas extirpadas mediante DSE en 17 hospitales (20 endoscopistas) entre enero de 2016 y diciembre de 2021. Se excluyeron las lesiones subepiteliales. La variable principal fue el porcentaje de resección curativa. Se realizó un análisis de regresión logística para conocer los predictores de resección no curativa y un análisis de supervivencia.
ResultadosSe realizaron un total de 102 DSE en 96 pacientes. El éxito técnico fue del 100% y el porcentaje de resección en bloque, del 98%. El porcentaje de resección R0 y curativa fue del 77,5% (n=79; IC95%: 68%-84%) y del 63,7% (n=65; IC95%: 54%-72%), respectivamente. La histología más frecuente fue la neoplasia sobre esófago de Barrett (n=55 [53,9%]). El principal motivo de resección no curativa fue la invasión submucosa profunda (n=25). Los centros con menor volumen de casos obtuvieron cifras inferiores de resección curativa. El porcentaje de perforación, sangrado diferido y estenosis posprocedimiento fue del 5%, del 5% y del 15,7%, respectivamente. Ningún paciente falleció ni requirió cirugía por un efecto adverso. Tras una mediana de seguimiento de 14meses, 20pacientes (20,8%) recibieron cirugía y/o quimio-radioterapia, y 9 fallecieron (mortalidad del 9,4%).
ConclusionesEn nuestro medio, la DSE esofágica es curativa en aproximadamente dos de cada tres pacientes, con un riesgo aceptable de efectos adversos.
The outcomes of endoscopic submucosal dissection (ESD) in the esophagus have not been assessed in our country. Our primary aim was to analyze the effectiveness and safety of the technique.
Material and methodsAnalysis of the prospectively maintained national registry of ESD. We included all superficial esophageal lesions removed by ESD in 17 hospitals (20 endoscopists) between January 2016 and December 2021. Subepithelial lesions were excluded. The primary outcome was curative resection. We conducted a survival analysis and used logistic regression analysis to assess predictors of non-curative resection.
ResultsA total of 102 ESD were performed on 96 patients. The technical success rate was 100% and the percentage of en-bloc resection was 98%. The percentage of R0 and curative resection was 77.5% (n=79; 95%CI: 68%-84%) and 63.7% (n=65; 95%CI: 54%-72%), respectively. The most frequent histology was Barrett-related neoplasia (n=55 [53.9%]). The main reason for non-curative resection was deep submucosal invasion (n=25). The centers with a lower volume of ESD obtained worse results in terms of curative resection. The rate of perforation, delayed bleeding and post-procedural stenosis were 5%, 5% and 15.7%, respectively. No patient died or required surgery due to an adverse effect. After a median follow-up of 14months, 20patients (20.8%) underwent surgery and/or chemoradiotherapy, and 9 patients died (mortality 9.4%).
ConclusionsIn Spain, esophageal ESD is curative in approximately two out of three patients, with an acceptable risk of adverse events.
El cáncer de esófago constituye la séptima causa de muerte por cáncer a nivel mundial1. En España, se estima que el número de casos anuales va a incrementarse en aproximadamente un 20% en los próximos 20años1. El tratamiento clásico de esta patología ha sido la cirugía y la quimio-radioterapia. En la última década, un gran número de estudios asiáticos han confirmado que la disección submucosa endoscópica (DSE) ofrece resultados favorables en pacientes bien seleccionados, tanto en lesiones sobre esófago de Barrett (EB) como en lesiones de estirpe epidermoide2-4. De hecho, las guías recientes de práctica clínica sitúan a la DSE como el tratamiento de primera línea para las neoplasias esofágicas que afectan a la mucosa o a la submucosa superficial, y que presenten un bajo riesgo de afectación linfática regional1,5. Frente a la resección mucosa endoscópica (RME) convencional, la DSE alcanza un mayor éxito en términos de resección en bloque y márgenes libres, lo que se traduce en una evaluación histológica y pronóstica más precisa y en un menor riesgo de recurrencia5. Adicionalmente, se han reportado series de casos que sugieren que la DSE puede estar indicada en patologías menos frecuentes, como el adenocarcinoma sobre inlet patch o papilomas esofágicos6-8.
La implantación de la técnica en Occidente ha sido más lenta, probablemente debido a una menor incidencia de cáncer de esófago, a una menor detección de lesiones precoces y a la complejidad técnica de la DSE9. Además, el riesgo de efectos adversos es superior a la RME, especialmente en el inicio de la curva de aprendizaje10. Los resultados occidentales publicados obtienen cifras dispares, y en general por debajo de los estándares asiáticos y los establecidos por la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva (European Society of Gastrointestinal Endoscopy [ESGE])11-13. En nuestro país, la DSE gástrica ha demostrado obtener resultados favorables14, pero no se han publicado datos sobre los resultados de la DSE en el esófago.
El objetivo principal de nuestro estudio fue describir la efectividad y la seguridad de la DSE esofágica en España. Nuestro objetivo secundario fue analizar los factores asociados a una resección no curativa y la supervivencia de los pacientes.
Material y métodosDiseño del estudio y poblaciónEl presente estudio se ha realizado siguiendo las recomendaciones STROBE para estudios observacionales15. Se analizaron todas las lesiones superficiales esofágicas incluidas en el registro nacional de DSE entre enero de 2016 y diciembre de 2021. Se excluyeron las lesiones subepiteliales. Los procedimientos fueron realizados con endoscopios de alta definición por 20 endoscopistas en 17 hospitales distintos. Todos los endoscopistas tenían especial dedicación a la RME y la DSE, habían realizado un mínimo de 20DSE en modelo animal y tenían experiencia previa en DSE gástrica y/o rectal. La técnica y el material de disección utilizados fueron a criterio de cada endoscopista. Asimismo, la necesidad de tratamiento complementario (cirugía, radioterapia o quimioterapia) se consensuó en los comités multidisciplinares de las instituciones participantes. El registro nacional de DSE ha recibido la aprobación del comité de ética de todos los hospitales participantes, y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para su inclusión.
Recogida de datosEl registro nacional recoge prospectivamente las DSE realizadas en 35 hospitales españoles, 17 de los cuales habían realizado al menos un caso de DSE esofágica durante el periodo de estudio. La recogida de la información se realiza en la plataforma REDCap «i+12 Research Institute» del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid a través de un cuaderno de recogida de datos estandarizado que incluye las siguientes variables: a)demográficas; b)comorbilidad y medicación antitrombótica, c)tipo de sedación; d)características de la lesión (localización, porcentaje de afectación circunferencial, morfología según la clasificación de Paris, diagnóstico óptico); e)variables del procedimiento (técnica, operador, tiempo, maniobrabilidad, resección en bloque y material fungible utilizado); f)histología (tipo de lesión, tamaño, grado de diferenciación, afectación linfovascular, márgenes verticales y horizontales y grado de invasión); g)efectos adversos, y h)seguimiento (endoscópico, pruebas de imagen y necesidad de tratamientos complementarios). Tras la revisión por pares del manuscrito, se recuperaron retrospectivamente los datos relacionados con la estadificación preprocedimiento (ecoendoscopia [USE], tomografía computarizada [TAC] y tomografía por emisión de positrones [PET]. Los resultados de estas pruebas no se recogen de forma prospectiva en el registro y no se realizaron de forma sistemática en todos los pacientes, tal y como sugiere la última guía de la ESGE5.
Para la realización de este estudio se llevó a cabo una revisión adicional de los datos entre enero y abril de 2022. Esta revisión consistió en la confirmación de la variable principal y los valores atípicos, en una actualización del seguimiento y en la revisión de todos los valores perdidos.
Variables del estudio y definicionesLa variable principal del estudio fue el porcentaje de resección curativa, definido como una resección R0 y ausencia de criterios histológicos de mal pronóstico siguiendo la última guía de práctica clínica de la ESGE5. Se consideraron criterios histológicos de mal pronóstico la presencia de invasión linfovascular o perineural, márgenes vertical u horizontal afectos (<1mm), un grado de diferenciación pobre y la invasión submucosa profunda (>500μm en el EB o >200μm en lesiones epidermoides o invasión sm2)5. Se definió resección R0 como aquella resección con márgenes vertical y horizontal libres (>1mm) de displasia. En los pacientes con EB, se definió una resección R0 cuando los márgenes vertical y horizontal estaban libres de la lesión con histología más avanzada12. Se definió una resección no curativa con alto riesgo de metástasis linfoganglionar (riesgo >3%) siguiendo la guía ESGE5, es decir, como aquella resección que presentaba uno o más criterios histológicos de mal pronóstico a excepción de un margen horizontal afecto. Se consideró una resección no curativa con alto riesgo de recurrencia local (riesgo >10%) aquella con margen horizontal afecto sin otros criterios de mal pronóstico5. Todos los especímenes fueron fijados con alfileres y sumergidos en formalina tras la DSE para su análisis histológico. La histología fue evaluada en cada uno de los centros por un patólogo experto con especial dedicación a las lesiones gastrointestinales.
El éxito técnico se definió como la extirpación endoscópica de la lesión de interés. La hemorragia intraprocedimiento se definió como aquel sangrado en babeo o pulsátil que precisó tratamiento endoscópico específico (clips, pinza de coagulación, escleroterapia, agente tópico, etc.), radiología intervencionista o cirugía. El sangrado diferido a 30días se definió como aquel que cumplió cualquiera de los siguientes criterios: a)hematemesis o melena tras la finalización del procedimiento; b)anemización >2g/dl de hemoglobina, o c)procedimiento endoscópico, radiológico o quirúrgico por sospecha de sangrado tras la finalización de la DSE14. La perforación intraprocedimiento se definió como la presencia de daño muscular profundo con visualización de la muscular longitudinal, sin requerir necesariamente la visualización de un orificio transmural. La perforación diferida se diagnosticó en base al cuadro clínico y pruebas de imagen compatibles14. La estenosis se consideró clínicamente significativa siempre y cuando el paciente refiriera disfagia y precisara al menos una dilatación endoscópica.
Análisis estadísticoEl análisis descriptivo de las variables cuantitativas se realizó con la media y la desviación estándar, o la mediana y el rango para las variables con distribución asimétrica. Las variables cualitativas se presentan usando la frecuencia absoluta y relativa. Los intervalos de confianza (IC) al 95% de las proporciones se calcularon con el método de Wilson. El análisis univariante se realizó utilizando el método de chi-cuadrado (χ2) o el de Fisher para las variables cualitativas, y el método ANOVA o de Kruskal-Wallis para las cuantitativas. El análisis de los factores predictores de resección no curativa se llevó a cabo mediante un análisis multivariante de regresión logística binaria utilizando el método all posible equations16. Con el objetivo de minimizar el error tipoI y el sobreajuste del modelo, solo se seleccionaron como variables candidatas al modelo final aquellas que pudieran tener una asociación clínica o fisiopatológica razonable con el evento de interés. La decisión de establecer como punto de corte el número de 5casos de DSE esofágica para categorizar los centros de alto y bajo volumen se estableció con el propósito de comparar el primer cuartil con los tres cuartiles restantes. La supervivencia libre de enfermedad y global se estimó con el método de Kaplan Meier. Los pacientes fueron censurados por la derecha en el momento de la última visita médica disponible.
No se realizó una estimación del tamaño muestral a priori debido a que el objetivo principal del estudio es descriptivo. Los valores perdidos se presentan en las tablas y no se utilizaron técnicas de imputación. Todos los análisis fueron de dos colas. Se consideró estadísticamente significativo un valor p<0,05. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa Stata versión 14.2 (StataCorp, College Station,TX, EE.UU.). Todos los autores tuvieron acceso a la base de datos final del estudio.
ResultadosDurante el periodo de estudio se realizaron 108DSE esofágicas de un total de 2.222DSE (4,9%) en los 17 centros participantes. Se excluyeron 6 lesiones subepiteliales, por lo que la muestra final se compuso de 102 procedimientos en 96 pacientes (fig. 1 y tabla 1). La edad media fue de 64años, con un predominio del sexo masculino (77,1%). El 41% de los pacientes presentaban comorbilidad significativa (clase funcional de la American Society of Anaesthesiologists [ASA] ≥III), y el 17% recibían medicación antitrombótica.
Características de la población
| Número de pacientes | 96 |
| Número de procedimientos por paciente | |
| 1 | 90 |
| 2 | 4 |
| 4 | 1 |
| Edad media (desviación estándar), años | 64 (9) |
| Sexo masculino | 74 (77,1%) |
| Clase funcional ASA | |
| I | 6 (6,25%) |
| II | 50 (52,1%) |
| III | 38 (39,6%) |
| IV | 1 (1%) |
| Valor perdido | 1 (1%) |
| Antitrombóticos | 17 (17,7%) |
| Antiagregación | 13 (13,5%) |
| Ácido acetilsalicílico en monoterapia | 9 (9,4%) |
| Clopidogrel en monoterapia | 4 (4,2%) |
| Anticoagulación | 5 (5,2%) |
| Antivitamina K monoterapia | 1 (1%) |
| Antivitamina K y ácido acetilsalicílico | 1 (1%) |
| Anticoagulante oral de acción directa | 2 (2,1%) |
| Heparina de bajo peso molecular | 1 (1%) |
| Número de lesiones | 102 |
| Electrobisturí | |
| Dual knife 1.5-2.0 | 51 (49,5%) |
| Flush knife | 36 (35,3%) |
| Erbejet knife | 16 (15,7%) |
| Hybrid knife | 13 (12,7%) |
| IT knife | 8 (7,8%) |
| Hook knife | 5 (4,9%) |
| SB knife | 5 (4,9%) |
| Más de 1 | 7 (6,8%) |
| Localización | |
| Tercio superior | 8 (7,8%) |
| Tercio medio | 30 (29,4%) |
| Tercio inferior | 64 (62,7%) |
| Morfología | |
| Is | 2 (2%) |
| IIb | 25 (24,5%) |
| IIa | 30 (29,4%) |
| Ic | 10 (9,8%) |
| III | 1 (1%) |
| IIa+IIc | 14 (13,7%) |
| Otra mixta | 21 (20,5%) |
| Afectación circunferencial del defecto mucoso | |
| <50% | 46 (45,1%) |
| ≥50%-75% | 13 (12,8%) |
| ≥ 75%-99% | 15 (14,8%) |
| Circunferencial | 10 (9,8%) |
| Valor perdido | 18 (17,7%) |
| Biopsia preoperatoria | |
| No realizada | 12 (11,8%) |
| Displasia de bajo grado | 4 (3,9%) |
| Displasia de alto grado | 43 (42,2%) |
| Carcinoma intramucoso | 30 (29,4%) |
| Sospechoso de carcinoma con invasión profunda | 11 (10,8%) |
| Negativo para displasia | 2 (2%) |
| Histología | |
| Diámetro mayor pieza histológica, mm | 40 (15-130) |
| Diámetro menor pieza histológica, mm | 24 (5-80) |
| Diámetro mayor de la neoplasia, mm | 24 (5-110) |
| Diámetro menor de la neoplasia, mm | 19 (3-80) |
| Neoplasia sobre esófago de Barrett | 55 (53,9%) |
| Displasia bajo grado | 7 (6,8%) |
| Displasia alto grado | 4 (3,9%) |
| Carcinoma intramucoso (pT1a) | 31 (30,4%) |
| Carcinoma con invasión submucosa | 13 (12,7%) |
| Superficial | 4 (3,9%) |
| Profunda (> 500μm / > sm1) | 9 (8,8%) |
| Invasión linfovascular | 3 (2,9%) |
| Pobremente diferenciado | 1 (1%) |
| Neoplasia epidermoide | 39 (38,2%) |
| Displasia bajo grado | 0 (0%) |
| Displasia alto grado | 13 (7,8%) |
| Carcinoma intramucoso (pT1a) | 10 (9,8%) |
| Carcinoma con invasión submucosa | 16 (15,7%) |
| Superficial | 0 (0%) |
| Profunda (> 200μm / > sm1) | 16 (15,7%) |
| Invasión linfovascular | 10 (9,8%) |
| Pobremente diferenciado | 4 (3,9%) |
| Otros | 8 (7,8%) |
| Papiloma esofágico | 2 (2%) |
| Inlet patcha | 3 (2,9%) |
| Adenocarcinoma sin esófago de Barrett subyacenteb | 2 (2%) |
| Indefinido para neoplasia | 1 (1%) |
ASA: American Society of Anesthesiologists.
Las variables cuantitativas se expresan como mediana y rango.
La distribución del número de casos por hospital fue asimétrica (fig. 2). Cinco centros con más de 5casos acumularon el 72% (n=73) de los procedimientos. Se realizaron una media de un procedimiento de DSE por centro y año. La mediana del tiempo del procedimiento fue de 111minutos (rango: 25-560). La mayoría de los procedimientos se realizaron utilizando CO2 (n=99 [97,1%]) y con intubación orotraqueal (n=96 [94,1%]).
El éxito técnico fue del 100% y el porcentaje de resección en bloque, del 98% (n=100; IC95%: 93,1%-99,4%). En 22 lesiones (21,5%) se utilizó magnificación y en 47 se empleó tecnología de doble foco (46,1%) para evaluar la resecabilidad de la lesión. Los bisturís más utilizados fueron el Dual knife (Olympus Corp., Tokyo, Japón) y el Flush knife (Fujifilm Corp, Tokyo, Japón) (tabla 1). En 34 lesiones (33,3%) se utilizó algún tipo de tracción; en 27 (26,4%), la técnica de tunelización, y en 7 (6,9%), tunelización y tracción.
Estadificación preprocedimientoSe obtuvieron biopsias previas a la DSE en el 88,2% (n=90) de los procedimientos (tabla 1). El grado de displasia entre la biopsia previa y la histología final fue concordante en el 38,9% de las lesiones (n=35), se infraestimó en el 37,8% (n=34) y se sobreestimó en el 23,3% (n=21). En 40 lesiones (39,2%) no se realizaron pruebas de imagen antes del procedimiento. El número de pruebas de imagen realizadas (USE/TAC/PET) y sus resultados se detallan en la tabla 2.
Pruebas de imagen de estadificación
| Pruebas de imagen previas al procedimiento | |
| Ninguna | 40 (39,2%) |
| Únicamente USE | 10 (9,8%) |
| Únicamente TAC | 12 (11,8%) |
| USE y TAC | 33 (32,3%) |
| PET | 19 (18,6%) |
| Desconocido | 7 (6,9%) |
| USE (n=43) | |
| T | |
| Tx | 1 (2,3%) |
| T0 | 6 (14%) |
| T1a | 7 (16,3%) |
| T1b | 3 (7%) |
| T1 (no especifica T1a o T1b) | 25 (58,1%) |
| T2 | 1 (2,3%) |
| N | |
| N0 | 43 (100%) |
| N1/adenopatías sospechosas de malignidad | 0 (0%) |
| TAC (n=45) | |
| T | |
| Tx | 8 (17,8%) |
| T0 | 33 (73,3%) |
| T1 | 4 (8,9%) |
| T2 | 0 (0%) |
| N | |
| N0 | 41 (91,1%) |
| N1/adenopatías sospechosas de malignidad | 4 (8,9%) |
| M | |
| 0 | 45 (100%) |
| 1 | 0 (0%) |
| PET (n=19) | |
| Captación intraluminal | |
| Sí | 8 (42,1%) |
| No | 11 (57,9%) |
| N | |
| N0 | 18 (94,7%) |
| Adenopatías sospechosas de malignidad | 1 (5,2%) |
| M | |
| 0 | 19 (100%) |
| 1 | 0 (0%) |
PET: tomografía por emisión de positrones; TAC: tomografía axial computarizada; USE: ecoendoscopia.
Las características morfológicas e histológicas de las lesiones se detallan en la tabla 1. La localización más frecuente fue el esófago distal (62,7%). El 53,9% (n=55) de las disecciones se realizaron sobre un EB y en el 38,2% (n=39) la histología fue de naturaleza epidermoide. Las neoplasias intramucosas y con invasión submucosa profunda fueron las histologías más frecuentes.
Resección con márgenes libres y resección curativaEl porcentaje de resección R0 y curativa fue del 77,5% (n=79; IC95%: 68%-84%) y del 63,7% (n=65; IC95%: 54%-72%), respectivamente. El motivo más frecuente de resección no curativa (n=37) fue la invasión submucosa profunda (n=25 [24%]), seguido de un margen vertical afecto (n=18 [17,5%]), la invasión linfovascular (n=13 [12,7%]), un margen horizontal afecto (n=9 [8,8%]), un tumor indiferenciado (n=5 [5,9%]) y la resección fragmentada (n=2 [2%]). En 16 pacientes (15,7%) coexistían dos o más factores de resección no curativa. Siguiendo el criterio de las guías ESGE5, 31 pacientes presentaban una resección no curativa con alto riesgo de metástasis linfoganglionar y 6 con alto riesgo de recurrencia local.
Los resultados en función de la histología (EB versus epidermoide) se detallan en la tabla 3. En el análisis univariante, los centros con menor volumen de casos (n≤5DSE esofágicas) y la histología epidermoide se asociaron a un menor porcentaje de resección curativa. Un menor volumen de casos de DSE en cualquier localización también se asoció con esta variable, pero fue excluido del modelo final por colinealidad con el número de DSE en el esófago. En el análisis multivariante, el único factor asociado a un mayor riesgo de resección no curativa fue el que la DSE se hubiera realizado en un hospital con menor número de procedimientos (≤5DSE esofágicas) (tabla 4).
Resultados en función de la histología (epidermoide vs esófago de Barrett)
| Neoplasia sobre esófago de Barrett | Neoplasia epidermoide | p univariante | Otra histología | |
|---|---|---|---|---|
| Número de lesiones | 55 | 39 | 8 | |
| Tiempo del procedimiento, minutosa | 112 (25-560) | 115 (26-365) | 0,62 | 72 (40-180) |
| Resección en bloque | 54 (98,1%) | 38 (97,4%) | 1 | 8 (100%) |
| Resección R0 | 43 (78,2%) | 27 (69,2%) | 0,32 | 8 (100%) |
| Margen vertical afecto | 10 (18,1%) | 8 (20,5%) | 0,77 | 0 |
| Margen horizontal afecto | 3 (5,4%) | 6 (15,4%) | 0,11 | 0 |
| Resección curativa | 39 (70,9%) | 19 (48,7%) | 0,03 | 7 (87,5%) |
| Perforación | 0 (0%) | 5 (12,8%) | 0,01 | 0 (0%) |
| Sangrado diferido | 3 (5,5%) | 2 (5,1%) | 1 | 0 (0%) |
| Estenosis clínicamente significativa | 9 (16,3%) | 7 (17,9%) | 0,86 | 0 (0%) |
El análisis univariante compara las neoplasias epidermoides vs esófago de Barrett. Las lesiones con otra histología se han excluido de la comparación por el bajo número de casos.
Factores predictores de resección no curativa
| Curativa | No curativa | Univariante | Multivariante OR (IC95%) | |
|---|---|---|---|---|
| Volumen de casos: | ||||
| > 5 DSE esofágica | 54 (74%) | 19 (26%) | p=0,001 | 4,6 (1,8-12), p=0,001 |
| ≥ 5 DSE esofágica | 11 (38%) | 18 (62%) | ||
| Alto volumen de DSE totalesa | 48 (73,9%) | 17 (26,2%) | p=0,005 | Excluida del modelo final |
| Bajo volumen de DSE totales | 17 (46%) | 20 (54,1%) | ||
| Histología | Excluida del modelo final | |||
| Barrett | 39 (70,9%) | 16 (29,1%) | p=0,03 | |
| Epidermoide | 19 (48,7%) | 20 (51,3%) | ||
| Otro | 7 (87,5%) | 1 (12,50%) | ||
| Defecto mucoso | ||||
| <75% | 38 (69,1%) | 17 (30,9%) | p=0,99 | |
| ≥ 75% | 20 (68,9%) | 9 (31,1%) | ||
| Localización esófago | ||||
| Inferior | 44 (68,7%) | 20 (31,2%) | p=0,20 | |
| Medio | 18 (60%) | 12 (40%) | ||
| Superior | 3 (37,5%) | 5 (62,5%) | ||
| Morfología | ||||
| Área deprimida (IIc/III) | 19 (70,4%) | 8 (29,6%) | p=0,40 | |
| Sin área deprimida | 46 (61,3%) | 29 (38,7%) | ||
| Componente nodular (Is) | 8 (61,5%) | 5 (38,5%) | p=0,08 | |
| Sin componente nodular | 57 (66,3%) | 29 (33,7%) | ||
| Fase temporalb | ||||
| 1.er periodo | 36 (69,2%) | 16 (30,8%) | p=0,24 | |
| 2.° periodo | 29 (58%) | 21 (42%) | ||
| Diagnóstico óptico | ||||
| Magnificación/doble foco | 35 (66%) | 18 (34%) | p=0,61 | |
| Sin magnificación/doble foco | 30 (61,2%) | 19 (38,8%) | ||
| Efectos adversos | ||||
| Perforación | 3 (60%) | 2 (40%) | p=1 | |
| Hemorragia | 2 (40%) | 3 (60%) | p=1 | |
| Estenosis | 11 (68,8%) | 5 (31,2%) | p=0,78 | |
| Diámetro mayor de la pieza, mm | 40 (15-100) | 48 (15-130) | p=0,98 | |
DSE: disección submucosa endoscópica; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
Las variables cuantitativas se expresan como mediana y rango. Los porcentajes representan porcentajes de fila.
Los 17 centros participantes se dividieron en 4 grupos en función del número de total de DSE realizadas casos (ver fig. 2). Los cinco centros con mayor número de procedimientos se consideraron como centros de alto volumen (primer cuartil). Todos estos centros realizaron más de 140DSE durante el periodo de estudio. Esta variable no se consideró para el modelo multivariante final por colinealidad con el número de DSE esofágicas.
El 44,1% (n=45) de los pacientes experimentaron algún efecto adverso. La hemorragia intraprocedimiento fue el más frecuente (n=39 [38,5%]). Cinco pacientes (4,9%) presentaron una hemorragia diferida tras una mediana de 7días (rango: 1-13). Todas las hemorragias intraprocedimiento y diferidas se controlaron endoscópicamente. Se produjo una perforación intraprocedimiento en 5 pacientes (4,9%) y ninguna perforación diferida. Todas las perforaciones ocurrieron en DSE de neoplasias epidermoides (p univariante=0,03, tabla 3) y fueron tratadas con éxito con hemoclips. En 4 de estas perforaciones no se había utilizado la técnica de tunelización ni ningún tipo de tracción.
Para prevenir la aparición de estenosis se realizó algún tipo de profilaxis en 26 lesiones (25,5% de los procedimientos: n=13 corticoides orales, n=7 corticoides tópicos, n=1 corticoides intravenosos y n=5 tratamiento combinado). El uso de profilaxis fue más frecuente en los pacientes con un defecto mucoso circunferencial ≥75% (64% vs 15,2%; p<0,001). La mediana de dosis inicial de corticoide oral fue de 30mg (rango 30-80), con una mediana de duración del tratamiento de 8semanas (rango 1-12). La mediana de dosis de corticoide tópico inyectado en la escara fue de 80mg (rango 40-480). En 16 pacientes (15,7%) apareció disfagia que requirió una mediana de 3sesiones de dilatación (rango: 1-13). La aparición de estenosis clínicamente significativa fue más frecuente en pacientes con un defecto mucoso circunferencial ≥75% (36% vs 5%; p<0,001). La utilización de corticoides como profilaxis no disminuyó el riesgo de desarrollar una estenosis (75% pacientes con profilaxis vs 17% sin profilaxis; p=0,001). Tras ajustar por extensión circunferencial y tamaño de la pieza, no se encontraron diferencias significativas (p=0,08). La disfagia se resolvió en todos los pacientes salvo en tres: dos de ellos requirieron de la colocación de un stent, y un paciente fue tratado con cirugía por indicación oncológica por resección no curativa.
La mediana de hospitalización fue de 2días (rango: 0-7) en los pacientes que no experimentaron un efecto adverso y de 3días (rango: 1-15) en los que presentaron una o más complicaciones.
SeguimientoLa mediana de seguimiento fue de 14 meses (rango: 1-66). En cuatro pacientes (4,2%) no se registró ninguna visita de seguimiento tras el alta hospitalaria.
De los 31 pacientes con resección no curativa y alto riesgo de metástasis linfoganglionar, 5 fueron tratados con cirugía, 4 con cirugía y quimio-radioterapia, 4 con quimio-radioterapia, 6 con radioterapia en monoterapia, 1 con quimioterapia en monoterapia, y en 11 no se aplicó ningún tratamiento adyuvante por decisión del comité multidisciplinar a cargo del paciente. De los 9 pacientes intervenidos quirúrgicamente, en 2 no se encontró enfermedad residual en la pieza quirúrgica, en 4 enfermedad ganglionar y en 3 enfermedad intraluminal. De los 11 pacientes con alto riesgo de metástasis linfoganglionar en los que no se aplicó tratamiento adyuvante, un paciente falleció por patología no tumoral y dos desarrollaron enfermedad a distancia tras una mediana de seguimiento de 11meses.
Se produjeron 9 fallecimientos durante el seguimiento (mortalidad global: 9/96 [9,4%]), 4 de ellos secundarios a la enfermedad tumoral. La supervivencia global y libre de enfermedad a los dos años fue del 89% (IC95%: 76%-95%) y del 80% (IC95%: 66-89%), respectivamente. Los pacientes en los que se logró una resección curativa tuvieron una mayor supervivencia libre de enfermedad (logrank p<0,01), sin diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia global (5fallecimientos en el grupo de resección curativa y 4 en el de no curativa, logrank p=0,24). Cinco pacientes desarrollaron enfermedad metastásica tras una mediana de 11meses post-DSE (rango 4-15).
DiscusiónLa guía de la ESGE sugiere que el porcentaje de resección en bloque debe ser superior al 90%; el de curación, al 75%; el riesgo de perforación inferior al 3%, y la necesidad de cirugía urgente, menor del 1%10. El análisis del registro nacional y prospectivo de DSE indica que las cifras de éxito técnico y resección en bloque (98%) son excelentes, con una incidencia de efectos adversos aceptable. Sin embargo, el porcentaje de resección curativa (64%) se sitúa por debajo de lo deseable, principalmente a expensas de los resultados subóptimos encontrados en la DSE de neoplasias epidermoides (49% de resección curativa)11.
Los resultados de las principales series publicadas de DSE en el esófago se resumen en la tabla 1 suplementaria. La interpretación de nuestros resultados requiere de un análisis estratificado en función de la histología (epidermoide o EB). La DSE en el EB se posiciona como tratamiento de primera línea para las lesiones con sospecha de invasión submucosa, es decir, aquellas mayores de 2cm, con morfología nodular o deprimida (0-Is o 0-IIc de la clasificación de Paris) y para aquellas en las que se anticipe fibrosis submucosa5. En este escenario clínico, los resultados de resección curativa y seguridad en nuestra cohorte se sitúan en consonancia con lo publicado en otros estudios occidentales12,17. En un metaanálisis de 2018 que analizó los resultados de la DSE en el EB, el porcentaje de resección en bloque, resección R0 y resección curativa fue del 92,9% (IC95%: 90,3%-95,2%), del 74,5% (IC95%: 66,3%-81,9%) y del 64,9% (IC95%: 55,7%-73,6%), respectivamente3. Series norteamericanas y europeas posteriores obtienen cifras similares12,17. En el contexto del carcinoma epidermoide, disponemos de datos publicados en Francia y en Alemania con los que comparar nuestros resultados. El estudio occidental de mayor tamaño muestral es la cohorte francesa que data del año 201911. Berger et al.11 compararon los resultados de la RME y la DSE en 148 lesiones (80RME vs 68DSE). La DSE fue superior fue en términos de resección curativa (74% vs 21%; p<0,001) y supervivencia libre de enfermedad a 5años (95% vs 73%; p=0,01), cifras de éxito superiores a las encontradas en nuestro medio. En contraposición, los resultados del registro alemán recientemente publicados son similares a los nuestros en términos de curabilidad (n=54 lesiones epidermoides, 46,2% resección curativa)18.
El diseño de nuestro estudio no permite establecer las causas que expliquen el menor éxito en las lesiones epidermoides, pero pueden postularse diversas hipótesis. La elevada cifra de resección en bloque (98%) sugiere que el motivo principal probablemente no radique en un problema técnico, sino en una inadecuada selección de las lesiones. En primer lugar, es importante destacar que el principal motivo de resección no curativa fue la invasión submucosa profunda. La falta de familiaridad de los endoscopistas con el diagnóstico óptico de las lesiones epidermoides y la falta de entrenamiento en el uso de la magnificación para estimar el riesgo de invasión submucosa podría haber jugado un papel. Tal y como sugiere la última guía de la ESGE5, la utilización sistemática de la clasificación de la Sociedad Japonesa del Esófago podría mejorar los resultados. Esta clasificación analiza la morfología y la disposición de los bucles de los microcapilares papilares de la mucosa para estimar el riesgo de invasión submucosa. Aunque no existen estudios occidentales, numerosas series japonesas sugieren que su sensibilidad y su especificidad se sitúan en torno al 85%-90% tras un adecuado entrenamiento19. En segundo lugar, es importante señalar que aproximadamente el 40% de nuestra cohorte presentaba comorbilidad significativa (ASA≥III). Es posible que se optara por la extirpación por DSE a pesar de tratarse de lesiones con riesgo significativo de invasión submucosa profunda, ya que la esofagectomía se asocia a una mayor morbimortalidad. La morbimortalidad de la alternativa quirúrgica en el esófago no es comparable a la cirugía en otras localizaciones anatómicas, como la hemicolectomía derecha o la antrectomía. En tercer lugar, nuestro análisis secundario sugiere que un menor volumen de casos impacta negativamente en los resultados de la técnica. Un menor número de DSE totales o de DSE esofágicas se asoció de forma estadísticamente significativa a un mayor riesgo de resección no curativa. Este hecho es una constante en los procedimientos endoscópicos avanzados que tienen una curva de aprendizaje prolongada10,20,21. Estos hallazgos, junto con el bajo volumen de casos por año (media de un caso por centro y año), sugieren la necesidad de crear centros de referencia y subrayan la importancia de mantener un volumen significativo de casos para salvaguardar la competencia, especialmente en un país de baja incidencia de cáncer de esófago como el nuestro.
La preocupación por un mayor riesgo de efectos adversos y la falta de estandarización de la técnica son algunas de las barreras que limitan la difusión de la DSE en nuestro medio. Aunque las cifras de perforación (5%) y sangrado (5%) son ligeramente superiores a lo encontrado en otras series no asiáticas11,12,17,18, creemos que se encuentran dentro de un rango aceptable (tabla 1 suplementaria). Hay que destacar que ningún paciente falleció ni requirió cirugía por un efecto adverso, tal y como recomienda la ESGE10. En aproximadamente un tercio de nuestra serie se utilizó algún tipo de tracción o DSE mediante tunelización. Una mayor implantación de estas variantes técnicas podría contribuir a reducir la incidencia de complicaciones y el tiempo del procedimiento, tal y como señalan numerosos estudios observacionales y ensayos clínicos22,23.
La estenosis es otra de las principales preocupaciones de la DSE esofágica, y aparece entre el 2 y el 15% de los casos3,13. Los factores de riesgo que se han postulado son la localización en esófago superior, la extensión longitudinal y circunferencial del defecto mucoso, la morfología plana y deprimida y el grado de invasión profunda24. La prevalencia significativa en nuestra cohorte de lesiones con un defecto mucoso superior al 75% y el no utilizar profilaxis en un porcentaje significativo de estas lesiones (36%) podría explicar que la incidencia de estenosis se encuentre en el rango alto de lo publicado. La utilización de corticoides (orales y/o tópicos), stent metálicos y otras sustancias tópicas podría prevenir el riesgo de desarrollar una estenosis, aunque los resultados son controvertidos25. No existe evidencia de alta calidad que apoye un algoritmo terapéutico concreto, lo que explica la heterogeneidad de las pautas profilácticas empleadas en nuestra serie. La guía de práctica clínica japonesa realiza una recomendación débil a favor de utilizar corticoides tópicos en lesiones que afecten a más del 75%19, mientras que la guía europea no detalla un algoritmo5.
Entre las fortalezas de nuestro estudio destacan su carácter prospectivo, el hecho de recoger la experiencia de la técnica a nivel nacional y un tamaño muestral similar a otras series europeas. No obstante, también presenta limitaciones. Primero, el hallazgo del análisis de regresión logística sobre el impacto del volumen de casos debe interpretarse como una hipótesis. El número de casos recogidos no permite realizar un análisis multinivel que ajuste por endoscopista y centro hospitalario de forma individual. Segundo, el seguimiento de los pacientes es aún limitado y se encuentra en continua actualización: son necesarios resultados a 5años para evaluar con mayor fiabilidad la técnica en términos oncológicos. Tercero, se han incluido 8 lesiones heterogéneas (p.ej., papilomas escamosos, lesión sobre inlet patch, etc.) que suelen ser excluidas en otras cohortes. La justificación para su inclusión radica en la importancia de generar conocimiento para estas entidades que suelen notificarse en forma de casos clínicos6,7 y para los que la DSE puede suponer una alternativa terapéutica. Finalmente, no se realizó una evaluación centralizada de la histología.
En conclusión, la experiencia inicial de la DSE esofágica en España indica que la técnica es curativa en aproximadamente dos de cada tres pacientes, con un perfil de seguridad aceptable. En las lesiones sobre EB las cifras se sitúan en consonancia con las series occidentales, pero existe un margen de mejoría importante para las lesiones epidermoides. El número significativo de lesiones con márgenes afectos y/o invasión submucosa profunda indica que una mejor evaluación de las lesiones contribuiría a mejorar los resultados.
FinanciaciónEste estudio no ha recibido financiación específica. El registro español de disección endoscópica submucosa ha recibido una beca de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva.
Conflicto de interesesEnrique Rodríguez de Santiago declara haber recibido honorarios de Olympus (actividades formativas y advisory), Norgine (inscripción a cursos y congresos) y Casen Recordati (inscripción a cursos y congresos).
José Carlos Marín-Gabriel declara haber recibido honorarios de Olympus, Fujifilm, Norgine y Casen Recordati (actividades formativas).
Alberto Herreros de Tejada declara haber recibido honorarios de Olympus, Fujifilm, Norgine, Creo Medical, Boston Scientific, Izasa, 3D-Matrix, Ambu y Casen Recordati (actividades formativas y/o consultoría).
Hugo Uchima declara haber recibido honorarios de Izasa, ERBE-España y Ambu.
El resto de los autores declara no tener conflictos de intereses relacionados con esta publicación.
