Y después de la cirugía, ¿qué hay de nuevo para el superviviente de cáncer de recto?

Resumen

El síndrome de resección anterior baja es una complicación común, pero subestimada después de la cirugía de cáncer de recto, que impacta significativamente en la calidad de vida del paciente sobreviviente. Está caracterizado por síntomas como la incontinencia fecal y la disfunción evacuatoria, y afecta hasta el 90% de los pacientes sometidos a resección anterior baja de recto. La etiología del síndrome es multifactorial sin un factor claro determinante. Se incluye el uso de radioterapia preoperatoria, la indicación de una ileostomía de protección, las lesiones esfinterianas, el daño nervioso de los plexos autonómicos rectales y cambios en la función motora del colon izquierdo. Aunque diversas modalidades terapéuticas han demostrado ser efectivas en el manejo de los síntomas del síndrome, aún no existe un tratamiento estándar ni patrón de selección de pacientes. En este artículo se hará una revisión crítica de las posibilidades terapéuticas para los pacientes sobrevivientes de la cirugía rectal.

Abstract

Low anterior resection syndrome is a common but underestimated complication after rectal cancer surgery that significantly impacts the quality of life of the surviving patient. It is characterized by symptoms such as fecal incontinence and voiding dysfunction and affects up to 90% of patients undergoing low anterior rectal resection. The etiology of the syndrome is multifactorial with no clear determining factor. It includes the use of preoperative radiotherapy, the indication for a protective ileostomy, sphincteric lesions, nerve damage to the rectal autonomic plexuses, and changes in left colon motor function. Although various therapeutic modalities have been shown to be effective in the management of the symptoms of the syndrome, there is still no standard treatment or patient selection pattern. In this article, a critical review of the therapeutic possibilities for patients who have survived rectal surgery will be made.

Introducción

Hoy en día, la cirugía sigue siendo la piedra angular del tratamiento del cáncer de recto. La introducción de la exéresis total del mesorrecto (ETM) por Heald et al.¹ mejoró significativamente la recidiva local y la supervivencia global. Además, las terapias complementarias como la quimiorradioterapia perioperatoria han mejorado la supervivencia y han reducido la necesidad de cirugías agresivas como la amputación abdominoperineal^1–3.

Sin embargo, este progreso ha aumentado la incidencia de trastornos funcionales postoperatorios en las esferas digestiva, urinaria y sexual, afectando la calidad de vida de los pacientes. Esta situación afecta tanto a quienes han recibido cirugía rectal como a aquellos sometidos a tratamiento preservador de órgano. Dada la complejidad y los matices significativos de cada una de ellas, su evaluación y manejo requieren de equipos altamente especializados^4,5. Es crucial abordar tanto el tratamiento del cáncer como la gestión de estos trastornos funcionales a largo plazo para mejorar el bienestar y la adaptación del paciente a su nueva realidad^6,7. En este artículo, nos centraremos exclusivamente en la esfera digestiva, área directamente relevante para el cirujano. Por tanto, es importante preguntarse: ¿cuáles son los desafíos funcionales que enfrenta el superviviente de cáncer de recto tras el tratamiento?

Síndrome de resección anterior baja: definición e incidencia

El síndrome de resección anterior baja, también conocido como Low Anterior Resection Syndrome (LARS, por sus siglas en inglés), hace referencia a todas aquellas alteraciones de la función defecatoria producidas a raíz de la cirugía de resección de recto. A nivel digestivo, se caracteriza por síntomas como urgencia e incontinencia fecal, aumento de la frecuencia intestinal y evacuaciones incompletas. Estos síntomas afectan a la calidad de vida del paciente y pueden persistir incluso a largo plazo, si bien el paciente puede presentar una cierta adaptación durante un periodo de uno a 2 años tras la cirugía. La prevalencia del síndrome es muy variable, pero se considera que oscila entre el 50 y el 90% los pacientes intervenidos de resección anterior de recto^8–11.

Fisiopatogenia y etiología

Muchos estudios han intentado dilucidar la causa exacta del síndrome de resección anterior baja y se han propuesto varias teorías, pero el mecanismo exacto sigue siendo poco claro. A grandes rasgos, se podría decir que la etiología de LARS es multifactorial, incluyendo la lesión directa de los esfínteres anales, daño a los nervios implicados en la defecación, disminución de la distensibilidad y denervación de plastia colónica, el uso de la radioterapia preoperatoria (lo que conduce a una disminución de la elasticidad de los tejidos) y la confección de una ileostomía derivativa^7,8,11.

La resección anterior baja, con anastomosis colorrectal o coloanal, requiere movilizar el colon izquierdo y transverso para ganar longitud y llevar el colon descendente hasta el ano. Esto implica liberar el colon izquierdo y el ángulo esplénico, ligar la arteria mesentérica inferior en la aorta, y seccionar la vena mesentérica inferior cerca del páncreas. El objetivo es lograr una resección oncológica completa y una anastomosis sin tensión. Por esa razón, una de las hipótesis de la etiopatogenia del LARS sería el resultado de cambios en la motilidad observados en el colon izquierdo después de la inevitable denervación autónoma extrínseca y la destrucción de la inervación simpática inhibidora que ocurre con la extensa movilización previamente descrita^11–13.

El patrón motor cíclico, la actividad motora más intensa en el colon, consiste en contracciones repetitivas que se propagan a una frecuencia de 2 a 6 ciclos por minuto¹⁴. Originado en el colon distal, especialmente en la unión rectosigmoidea, este patrón tiende a propagarse retrógradamente después de las comidas, evitando el llenado excesivo del recto y manteniendo la continencia fecal hasta la evacuación, lo que se denomina freno rectosigmoideo^13,15. La exéresis de la unión rectosigmoidea durante la resección anterior de recto puede provocar una motilidad aberrante del colon distal y neorrectal, debido a la pérdida del freno rectosigmoideo y la denervación parasimpática, lo que se relaciona con síntomas de LARS y un tránsito colónico más acelerado en los pacientes sintomáticos en comparación con los asintomáticos^12,16.

Por otro lado, varios estudios han investigado la función del esfínter anal antes y después de la resección anterior de recto. Un hallazgo común es la reducción en la presión anal de reposo promedio después de la resección (reflejando disfunción del esfínter anal interno) que no se recupera con el tiempo¹⁷. También se han reportado reducciones en las presiones máximas de contracción (reflejando disfunción del esfínter externo). Al parecer, el esfínter interno podría sufrir daños directos debido a la instrumentación endoanal en hasta el 18% de los casos, además de la lesión del plexo nervioso intramural durante la movilización rectal^10,17.

Otra de las causas que justifica la clínica de LARS es la pérdida de función de reservorio del recto que se produce tras su resección y se «reemplaza» de forma artificial mediante la confección de la anastomosis colorrectal (o coloanal). Aunque se ha sugerido que las técnicas de reconstrucción de tipo latero-terminal, la transversoplastia e incluso el reservorio en «J» pueden tener mejores resultados funcionales que la anastomosis término-terminal, varios ensayos clínicos no hallaron diferencias estadísticamente significativas al respecto^18–20.

La confección de un estoma de protección —habitualmente a modo de ileostomía lateral— podría tener un efecto negativo en cuanto a la función defecatoria se refiere, incluso cuando se considera la altura del tumor como el principal factor de confusión²¹. El mecanismo etiopatogénico no está del todo claro, parece ser que el colon desusado o no transitado podría sufrir un proceso de inflamación de bajo grado y disbiosis intestinal, con consiguiente enteritis o atrofia de los colonocitos, cambios en la producción de hormonas y malabsorción de ácidos biliares, todo ello pudiendo persistir incluso tras el cierre del estoma^22–24.

Por último, cabe mencionar que el tratamiento neoadyuvante con radioterapia para el cáncer de recto, así como cualquier radioterapia aplicada en la pelvis, puede presentar alteraciones en la función defecatoria; aunque la radiación se dirige al tumor, puede dispersarse a órganos y estructuras cercanas, causando cambios isquémicos que resultan en fibrosis. Esto puede generar fibrosis pélvica y que el recto residual y el neoconducto rectal pierdan flexibilidad. Asimismo, la irradiación del mesorrecto puede producir daño directo en los nervios pélvicos y autonómicos. Además, la dispersión de la radiación a las asas del intestino delgado puede afectar la función intestinal proximal, provocando malabsorción de ácidos biliares y sobrecrecimiento bacteriano, aunque esto es poco común con la planificación moderna de campos de radiación²⁴.

Evaluación y categorización

El diagnóstico del LARS se basa principalmente en la evaluación clínica; en raras ocasiones se requieren pruebas complementarias. Identificar y tratar tempranamente el LARS ayuda a implementar estrategias como cambios en la dieta, terapia farmacológica, rehabilitación del suelo pélvico y otras intervenciones, reduciendo así la gravedad de los síntomas y facilitando una mejor adaptación postoperatoria. Todo ello se logra mediante una búsqueda activa de los síntomas característicos^8,25,26.

A pesar de la variedad de estudios sobre los resultados funcionales del LARS, la terminología utilizada es inconsistente. Para abordar esta cuestión, Emmertsen y Laurberg desarrollaron una escala de puntuación basada en la presencia de síntomas y su impacto en la calidad de vida⁹, identificando así los síntomas más comunes: incontinencia para gases, incontinencia para heces líquidas, frecuencia de evacuación, evacuación incompleta o «clustering» y urgencia defecatoria. La escala LARS consta de estos 5 ítems, cada uno calificado del 0 al 42 según la frecuencia, la gravedad y la repercusión en la vida diaria del paciente. Los enfermos se clasifican en 3 categorías: «Sin LARS» (de 0 a 20 puntos), «LARS menor» (de 21 a 29 puntos) y «LARS mayor» (de 30 a 42 puntos). No obstante, es importante mencionar que esta escala está validada para hacer screening o detección precoz de aquellos pacientes que puedan sufrir síntomas de LARS, pero no es útil para realizar el seguimiento y el control evolutivo de los mismos. Asimismo, puede subestimar significativamente el impacto de la disfunción evacuatoria y evaluar con escasa precisión el impacto de estos síntomas sobre la calidad de vida del paciente²⁷.

Por todo ello, Keane et al. (2020) realizaron una encuesta Delphi con el objetivo de llegar a una definición de LARS más precisa y consensuada. En ella se concluye que, para cumplir con la definición de «síndrome de resección anterior baja», el paciente tiene que haber sido sometido a una cirugía de resección anterior de recto con preservación esfintérica y padecer, como mínimo uno de los síntomas que resulte en al menos una de las consecuencias clínicas²⁶.

Tratamiento

A día de hoy, todavía no existe un tratamiento específico y considerado como gold standard para el síndrome de resección anterior de recto. Las opciones terapéuticas incluyen desde la introducción de medidas higiénico-dietéticas, fármacos secretagogos, ejercicios de suelo pélvico, irrigación transanal, estimulación percutánea del nervio tibial y la neuromodulación sacra. Importante resaltar que, en aquellos pacientes que presenten cuadros refractarios a todos estos tratamientos (alrededor de un 6%), podría estar indicada la confección de un estoma definitivo^24,28,29.

Recomendaciones higiénico-dietéticas

En primer lugar, las modificaciones de los hábitos diarios y dietéticos son las intervenciones más fáciles y tempranas para los pacientes que experimentan disfunción intestinal postoperatoria. Aunque se dispone de poca evidencia que demuestre su efectividad en el control de los síntomas, no generan verdaderos inconvenientes y pueden ayudar a capacitar a los pacientes en el manejo de sus propios síntomas. Algunas de estas acciones incluyen: baños de asiento, consumo adecuado de fibra, hábitos adecuados de defecación (p. ej., elevar las rodillas), evitar estimulantes (cafeína, alcohol, comida picante…), uso de cremas/barreras para la piel perianal, evitar ciertas frutas y verduras e introducir gradualmente nuevos alimentos²⁴. A pesar de lo mencionado previamente en el que se hipotetiza que el LARS podría estar causado por una alteración del microbioma intestinal secundaria a los cambios posquirúrgicos, el uso de probióticos no ha demostrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mejoría en el puntaje de LARS Score³⁰.

Tratamiento farmacológico

Algunos fármacos secretagogos como el ondansetron y el ramosetron han demostrado eficacia en el control de los síntomas^31,32. Estos antagonistas del receptor de 5-hidroxitriptamina (5-HT), con un perfil de seguridad óptimo, se utilizan en LARS debido a su capacidad para disminuir la motilidad colónica, similar a su uso en el tratamiento del síndrome del intestino irritable asociado a diarrea^33,34. En un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, Popeskou et al. (2024) observaron una reducción del 25% en el LARS score en el grupo experimental, y la incidencia de LARS mayor disminuyó significativamente del 88 al 41%. En contraste, en el grupo que recibió placebo, la proporción de pacientes con LARS grave solo disminuyó un 14%³¹.

Tratamiento rehabilitador del suelo pélvico

La rehabilitación del suelo pélvico, que incluye ejercicios, biofeedback y entrenamiento con balón rectal, es una técnica estándar para el tratamiento de la incontinencia fecal, mejorando el soporte estructural, el tiempo y la fuerza de las contracciones automáticas. Del mismo modo, se utiliza para mejorar la sensibilidad rectal con el fin de distinguir volúmenes rectales más pequeños y para resistir la urgencia mediante una distensión progresiva³⁵. Aunque en un estudio holandés no se encontró beneficio para todos los pacientes con LARS, sí se identificaron varios subgrupos, sobre todo aquellos con urgencia defecatoria o incontinencia moderada, que se beneficiaron de ella³⁶. Además, la fisioterapia del suelo pélvico tiene efectos beneficiosos si se inicia de forma temprana tras la cirugía, aumentando su efecto de forma paulatina hasta los 6 meses, pero con una posterior reducción a partir del año tras la intervención^30,37. Los obstáculos con los que se encuentra la rehabilitación del suelo pélvico son, por un lado, la escasa adherencia a la misma y, relacionada con esta, la falta de disponibilidad de recursos y las largas listas de espera que existen en muchos centros.

Irrigación transanal

La irrigación transanal es un procedimiento utilizado para producir el vaciado completo retrógrado del colon utilizando agua o soluciones líquidas especiales mediante dispositivos que se autoadministran por el paciente por vía rectal. Ello puede ayudar a vaciar el colon de manera más predecible y controlada, lo que puede ayudar a prevenir episodios de incontinencia. Comparado con el tratamiento mediante medidas higiénico-dietéticas sin irrigación, los pacientes tratados con irrigación transanal tienen menos tasa de estreñimiento, menos incontinencia fecal y mejor calidad de vida²⁸. No obstante, es importante resaltar su elevada tasa de abandono, por lo que se recomienda una buena educación previa y un seguimiento estrecho por parte de enfermería especializada.

Estimulación percutánea del nervio tibial posterior

En la última década, se han estudiado otras modalidades terapéuticas para el LARS, entre las que se encuentra la estimulación percutánea del nervio tibial posterior (PTNS, por sus siglas en inglés). Este procedimiento consiste en la inserción de un pequeño electrodo por encima del maléolo medial adyacente al nervio tibial posterior. Se coloca un electrodo de superficie adhesiva debajo del arco del pie. Ambos electrodos están conectados al neuroestimulador. Dicha estimulación puede realizarse de forma percutánea o transdérmica; sin embargo, la mayor parte de la evidencia disponible proviene de estudios realizados con la técnica percutánea. En un ensayo clínico que comparaba los resultados funcionales en los pacientes sometidos a PTNS versus terapia placebo, se observó una mejoría de los síntomas de LARS en ambos grupos, pero solo los pacientes que recibieron PTNS mantuvieron el efecto a largo plazo. De hecho, se halló una disminución media del puntaje del LARS del 15,7% en el seguimiento de 12 meses en el grupo de PTNS, sin objetivarse morbilidad alguna en ambos grupos. Los propios autores del estudio concluyen que la PTNS es mejor integrarla como una herramienta de rehabilitación de suelo pélvico³⁸. Por otro lado, parece ser que la irrigación transanal reduce los síntomas principales del síndrome de resección anterior baja en un 61,5% en comparación con un 28,6% después de la PTNS, con un puntaje de seguimiento significativamente más bajo del síndrome de resección anterior baja a los 6 meses³⁰.

Neuromodulación sacra

Por último, habiendo demostrado unos óptimos resultados en el tratamiento de la incontinencia fecal en general, la neuromodulación sacra (NMS) ha sido propuesta como modalidad terapéutica para paliar los síntomas del LARS tras el fracaso del tratamiento conservador. La NMS es un procedimiento que se realiza en 2 etapas; una primera fase de prueba y, tras constatar su mejoría clínica, se prosigue con la posterior colocación del generador de pulsos implantable definitivo. El mecanismo de acción de la NMS es poco comprendido, pero se conoce que actúa mediante la activación múltiples vías nerviosas tanto a nivel medular como cerebral. Parece ser que la NMS podría iniciar el patrón motor cíclico y recuperar, en cierto modo, el freno rectosigmoideo³⁹. Varias revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios retrospectivos y series de casos han mostrado resultados exitosos para la neuromodulación sacra en los síntomas del LARS con una tasa de implantación entre el 74 y el 83%, con reducción de puntajes de incontinencia fecal, frecuencia defecatoria y, con ello, mejora de la calidad de vida^39–42. Además, cabe recordar que el LARS puede involucrar síntomas extraintestinales como la incontinencia urinaria y la disfunción sexual. Dado que la neuromodulación sacra constituye un enfoque multidimensional para los trastornos pélvicos, podría ser útil para aliviar otros síntomas no intestinales en el LARS, aunque se requiere investigación adicional en esta dirección²⁹.

El ensayo clínico SANLARS publicado recientemente por Marinello et al.⁷ es un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que analiza de forma prospectiva la eficacia de la NMS en los pacientes con síndrome de resección anterior baja. Aquellos pacientes que presentaban una mejoría del 50% o superior en el LARS score tras la fase de prueba, se procedía a la implantación del generador del dispositivo. Inmediatamente después ello, los pacientes ingresaron en la fase aleatorizada cruzada con doble ciego, para recibir 4 semanas de modulación activa (generador encendido, «ON») o estimulación simulada (generador apagado, «OFF»). Después de un período de 2 semanas, se cambió la secuencia y el generador se encendió o apagó durante 4 semanas adicionales. En líneas generales, ambos grupos mostraron una disminución del LARS score durante la fase de modulación activa («ON») en comparación con la fase «OFF». En el seguimiento a 6 y 12 meses, el LARS score se redujo en un 16,3 y 18,4% de forma global, respectivamente. No solamente eso, sino que además se constató una mejoría estadísticamente significativa en términos de continencia fecal, urgencia defecatoria, número de episodios de fragmentación y calidad de vida⁷.

Selección del tratamiento más adecuado

Es fundamental adaptar el tratamiento a cada paciente y sus síntomas predominantes. Por ejemplo, una posible estrategia terapéutica en los pacientes refractarios a tratamiento conservador incluiría recomendar a aquellos pacientes en los que predomina la clínica de incontinencia, podrían ser mejores candidatos para la NMS. En cambio, si lo que prevalece es la fragmentación o los síntomas evacuatorios, la irrigación transanal podría resultar más beneficiosa. En cualquiera de los casos, no existe un patrón clínico establecido y es fundamental que las decisiones sean compartidas. Actualmente, el ensayo clínico POLARiS (Clinicaltrials.gov CT05319054), todavía en marcha, busca comparar los resultados entre tratamiento médico conservador, irrigación transanal y NMS.

El enfoque clásico se basa en un modelo escalonado de tratamientos progresivos. Un ejemplo es el programa BOREAL, que implementa esta estrategia comenzando con las medidas higiénico-dietéticas y manejo médico (pasos 0-1), seguido de fisioterapia del suelo pélvico, biofeedback e irrigación transanal (paso 2). Si es necesario, se avanza hacia la neuromodulación del nervio sacro (paso 3); cecostomía endoscópica percutánea y enema anterógrado (paso 4). Como último recurso, si los síntomas persisten más de 12 meses, se contempla la colostomía definitiva (paso 5). Esta estrategia demostró, según los autores, una reducción significativa del LARS grave del 48 al 12% en 12 meses, y una mejora en la función global del 33 al 77%⁴³.

Por otro lado, en una revisión sistemática y un metaanálisis reciente publicada por Wexner et al.³⁰, se revisaron 7 ensayos clínicos aleatorizados con tamaños de muestra entre 12 y 104 pacientes. La PTNS fue el tratamiento más evaluado, pero no mostró diferencias significativas frente al tratamiento médico o placebo en el LARS score en el seguimiento. La irrigación transanal redujo los síntomas graves de LARS en un 61,5%, comparado con un 28,6% tras la estimulación del nervio tibial, a los 6 meses. El entrenamiento del suelo pélvico mejoró más el LARS que las medidas higiénico-dietéticas a los 6 meses (47,8% vs 21,3%), pero esta mejora no se mantuvo a los 12 meses. El uso de probióticos no mostró mejoría significativa en la función intestinal frente al placebo, ya que ambas intervenciones tuvieron puntuaciones de LARS similares en el seguimiento. En cualquier caso, los autores expresan que no es posible extraer conclusiones firmes debido al escaso número de estudios publicados³⁰.

Implementación de un enfoque personalizado para el manejo integral del LARS

Recientemente en nuestro centro, se ha implementado una consulta prospectiva para la evaluación, la detección y el seguimiento de los pacientes con LARS. Este enfoque integral está diseñado para identificar de manera temprana los signos y síntomas asociados con el síndrome. Alejado de los esquemas piramidales tradicionales, nuestro tratamiento se basa en un enfoque puramente personalizado. A cada paciente se le exponen las diferentes opciones disponibles, junto con sus pros y contras, y se toman decisiones de manera compartida. Mediante esta metodología, no solo se facilita un diagnóstico más preciso y oportuno, sino que también se guía el manejo individualizado de cada paciente, mejorando así los resultados a largo plazo y optimizando la atención integral. En la figura 1 se expone el algoritmo mencionado.

Figura 1.

Evaluación prospectiva y cribado de los pacientes con LARS.

ITA: irrigación transanal; LARS: síndrome de resección anterior baja; NMS: neuromodulación sacra; RHB: rehabilitación.

Es fundamental subrayar la relevancia de las distintas estrategias preventivas. Entre ellas, destaca la cuidadosa selección de los pacientes, evaluando factores de riesgo como la extensión de la resección, la proximidad al margen anal y las características individuales que puedan predisponer al desarrollo de un LARS grave. Asimismo, considerar la confección de un estoma temporal o definitivo puede ser una opción valiosa para aquellos pacientes de alto riesgo que prefieren evitar las secuelas funcionales severas.

Como se observa, este algoritmo comienza antes de la cirugía de resección rectal, informando al paciente sobre las posibles secuelas funcionales tras la cirugía. La primera visita postoperatoria se realiza a las 2-4 semanas, e involucra al cirujano y al enfermero estomaterapeuta. Durante esta visita, se ofrece educación sobre el LARS, se enseñan estrategias de automanejo (como establecer horarios), se identifican los pacientes de alto riesgo y se inicia el tratamiento médico con el objetivo de mejorar la consistencia de las heces utilizando fibra, plantago ovata, metilcelulosa, ondansetron, entre otros. En nuestro equipo, adoptamos una actitud proactiva y comenzamos irrigaciones transanales a los 3 meses postoperatorios en los pacientes de alto riesgo. Seis meses después de la cirugía, el enfoque se centra en continuar ajustando la consistencia fecal y reforzar las estrategias de automanejo. En esta etapa, es crucial identificar el patrón específico de LARS, realizar un cribado de los síntomas extradigestivos y evaluar el impacto en la calidad de vida del paciente. A partir de esta evaluación, se presentan 3 modalidades basadas en las características y severidad del LARS, así como en las preferencias del paciente: irrigación transanal, rehabilitación del suelo pélvico y neuromodulación sacra, las cuales pueden combinarse según sea necesario.

Conclusiones

En síntesis, el cáncer colorrectal supone una carga global significativa con previsiones de aumento en incidencia y mortalidad. Aunque la cirugía sigue siendo fundamental, se ha observado un incremento en los trastornos funcionales postoperatorios, como el LARS, que afectan la calidad de vida. Estos trastornos también se presentan como secuelas de otros tratamientos menos agresivos, como las estrategias de preservación de órgano y la radioterapia pélvica^10,44. Diversas modalidades terapéuticas, como la rehabilitación del suelo pélvico, irrigaciones transanales, estimulación del nervio tibial posterior y la neuromodulación sacra han demostrado eficacia en la reducción de síntomas del LARS y en mejorar la calidad de vida. Por lo tanto, es crucial adaptar el tratamiento a las características y síntomas específicos de cada paciente, mediante un enfoque individualizado y con un modelo de decisiones compartidas. El futuro de la investigación se enfoca en la prehabilitación preoperatoria, la limitación del uso de la radioterapia, el desarrollo de las estrategias preservadoras de órgano y los efectos de la neuromodulación sacra en síntomas extradigestivos, lo que podría abrir nuevas vías para abordar los aspectos más amplios del bienestar de los enfermos. Estos enfoques combinados ofrecen un horizonte esperanzador para mejorar la calidad de vida de los pacientes que sufren de LARS.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.