Resección local en cáncer de recto: ¿cuándo, a quién y cómo?

Resumen

La resección local (RL) en el cáncer de recto está indicada en el estadio T1N0M0 sin factores de riesgo anatomopatológicos, que con técnicas de cirugía endoscópica transanal obtiene resultados oncológicamente satisfactorios. Sin embargo, el primer paso es una correcta estadificación y selección de estos tumores mediante pruebas específicas realizadas en las unidades especializadas en colorrectales.

En los tumores T2N0M0 y T1 con factores de mal pronóstico, el tratamiento estándar es la escisión total del mesorrecto (ETM), procedimiento que se asocia a una elevada morbimortalidad postoperatoria, alteraciones funcionales y de calidad de vida. Por ello, nuevas estrategias de preservación de recto se encuentran actualmente como alternativa a la ETM. Entre ellas se incluyen la neoadyuvancia asociada a la RL con resultados esperanzadores y la neoadyuvancia seguida de la selección de los pacientes con respuesta clínica completa y seguimiento estricto, denominada «Watch and Wait», como tratamiento futuro idóneo, pero con cuestiones actuales a resolver.

Abstract

Local resection (LR) in rectal cancer is indicated in stage T1N0M0 without unfavorable pathological factors, achieving oncologically satisfactory outcomes through transanal endoscopic surgery techniques. However, the initial step involves accurate staging and selection of these tumors through specific tests conducted in specialized colorectal units.

For T2N0M0 tumors and T1 tumors with poor prognostic factors, the standard treatment is total mesorectal excision (TME), a procedure associated with high postoperative morbidity and mortality, functional impairments, and reduced quality of life. Therefore, new organ-preservation strategies are being explored as alternatives to TME. These include neoadjuvant therapy combined with LR, which has shown promising results, and neoadjuvant therapy followed by a “Watch and Wait” approach —where patients with complete clinical response are selected for strict surveillance— as an ideal future treatment, although there are still current challenges to be addressed.

Introducción

A pesar de que el tratamiento estándar para la mayoría de los pacientes con cáncer de recto sigue siendo la escisión total del mesorrecto (ETM), el aumento en la incidencia de cáncer de recto precoz ha incrementado el interés por las técnicas de escisión local y preservación de órgano para el tratamiento de estos pacientes¹. La resección local transanal (RL) presenta importantes ventajas en referencia a morbilidad postoperatoria y de calidad de vida^2,3, siendo esto lo que la hace tan atractiva.

En los últimos años, el advenimiento de dispositivos transanales tales como TransAnal Minimally Invasive Surgery (TAMIS), Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) y Transanal Endoscopic Operation (TEO), han mejorado radicalmente la calidad de resección, permitiendo obtener piezas completas, de mayor tamaño y más alejadas del margen anal⁴. Esto ha mejorado los resultados oncológicos de esta técnica, haciéndolos más similares a los de cirugías mucho más radicales⁵.

Si bien la resección del tumor primario se puede lograr con márgenes adecuados mediante RL, el hecho de no proporcionar una resección ganglionar asociada ha limitado su uso solo en los pacientes con tumores superficiales y sin evidencia de metástasis ganglionar. Incluso, series históricas han mostrado resultados poco alentadores en algunos pT1 y en pT2^6,7. Sin embargo, la introducción de nuevas estrategias de quimiorradioterapia (QRT) neoadyuvante han permitido ampliar las indicaciones de RL a los pacientes inicialmente considerados inadecuados para la RL⁸.

El presente artículo pretende revisar de manera exhaustiva la evolución histórica, los fundamentos técnicos, los resultados clínicos y las implicaciones futuras de la RL en el tratamiento de los tumores de recto como parte integral de la estrategia de conservación de órgano.

Diagnóstico de las lesiones rectales

El diagnóstico preciso de las lesiones rectales es fundamental para determinar el tratamiento más adecuado y pronosticar el curso de la enfermedad. La principal limitación de la RL es que solo se reseca el tumor endoluminal dejando intacto el mesorrecto junto con su componente linfoganglionar, pudiendo aumentar el riesgo de recurrencia local y a distancia. Por este motivo resulta fundamental identificar factores de riesgo de metástasis ganglionares durante la estadificación preoperatoria para seleccionar adecuadamente los pacientes que realmente se van a beneficiar de este abordaje.

El grado de invasión tumoral es uno de los predictores más importantes para la metástasis ganglionar. Si subdividimos la invasión submucosa en tercios (clasificación de Kikuchi), el riesgo varía significativamente, siendo del 0-3% en pT1 sm1 (tercio superficial), del 8-11% en sm2 (dos tercios superficiales) y del 10-23% en sm3^9,10 (afetación del tercio profundo). Por su parte, el riesgo de compromiso ganglionar en tumores pT2 ha sido cercano al 20%¹¹, lo que sugiere que tumores pT1 sm2 y sm3 tienen un comportamiento más similar a tumores pT2 que a tumores pT1. Otras características importantes asociadas al riesgo de compromiso ganglionar son el grado de diferenciación tumoral, la invasión linfovascular y la localización más distal en el recto¹².

El diagnóstico de enfermedad a distancia se realiza, inicialmente, mediante tomografía computarizada. La evaluación local del tumor requiere de un examen digital asociado a métodos de imagen. Hay 3 modalidades de imagen ampliamente utilizadas en este contexto: la endoscopia, la resonancia magnética (RM) y la ecografía endorrectal (EER) (fig. 1). Cada una de estas técnicas ofrece ventajas significativas en la estadificación de las lesiones rectales y en la evaluación de la extensión local del tumor.

Figura 1.

Imagen de ecografía endorrectal y resonancia magnética de un tumor cT1.

La evaluación endoscópica es fundamental para la decisión final de tratamiento en tumores precoces de recto. En primer lugar, para descartar lesiones sincrónicas, que pueden estar presentes en el 3% de los casos¹³. En segundo lugar, la clasificación endoscópica de la lesión mediante la clasificación de París o las escalas de Kudo o NICE permiten predecir con alta sensibilidad y especificidad la posibilidad de invasión submucosa^14,15. Estas clasificaciones tienen una relevancia cada vez más importante, dado que en muchas ocasiones la primera prueba diagnóstica es la endoscopia y las técnicas de resección endoscópica han mejorado mucho en los últimos años, lo que conlleva una mayor tasa de resección de lesiones. Es por ello que predecir aquellas lesiones rectales con mayor probabilidad de invasión es capital, para evitar tratamientos insuficientes y que posteriormente puedan condicionar la resección quirúrgica. Según la clasificación de París, las neoplasias colorrectales superficiales pueden clasificarse en polipoideas (sésiles [Is] o pediculadas [Ip]) o no polipoideas (plana elevada [IIa], plana [IIb] y plana deprimida [IIc]). Cuanto mayor es el tamaño de la lesión polipoidea, mayor el riesgo de invasión en profundidad. En cambio, en las lesiones no polipoideas el tamaño no influye tanto en el riesgo de invasión en profundidad (en las lesiones tipo IIc, existe riesgo de invasión incluso en lesiones < 1 cm).

La clasificación de Kudo, por su parte, se basa en el patrón de las criptas de la mucosa y se divide en: no neoplásico (Kudo I o II, no necesitaría tratamiento), neoplásico no invasivo (Kudo III_S, III_L, IV o casos seleccionados de V_I, que corresponde a adenomas y cánceres con invasión submucosa superficial, susceptibles de tratamiento endoscópico) e invasivo (Kudo V_N y algunos V_I, subsidiarios de cirugía por presentar invasión submucosa profunda).

La RM de recto sin contraste con la secuencia de difusión es el método de elección para la estadificación local de los tumores de recto, especialmente en enfermedad intermedia o localmente avanzada, ya que es complicada la diferenciación entre la invasion de submucosa y la capa muscular propia¹⁶. La RM es capaz de evaluar todos los compartimentos ganglionares de la pelvis con un campo de visión más amplio que la EER (fig. 1). Además del tamaño, la RM permite evaluar características morfológicas de los ganglios que pueden predecir su compromiso¹⁷, así como también evaluar estructuras vasculares para determinar la presencia de invasión vascular extramural. La secuencia de difusión mejora la detección de ganglios y facilita la evaluación de respuesta luego del tratamiento neoadyuvante.

La EER ofrece mayor resolución que la RM, especialmente en la evaluación de la profundidad de invasión en la pared del recto. Algunos trabajos han confirmado estas ventajas^16,18, aunque la alta variabilidad interoperador y una prolongada curva de aprendizaje limitan su utilización^19,20.

¿Cuándo?

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  No toda lesión técnicamente resecable debe ser extirpada mediante endoscopia o resección transanal.

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  El grado de invasión tumoral es uno de los predictores más importantes para la metástasis ganglionar.

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  Es importante conocer los factores endoscópicos que ayudan a predecir la invasión tumoral, como son el tamaño de la lesión o las clasificaciones de París o Kudo.

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  La evaluación con RM/EER es mandatoria para conocer el grado de invasión y la afectación ganglionar, y así realizar el tratamiento más adecuado.

Estadificacion del cáncer de recto

El cáncer de recto en estadio I es el más inicial o precoz, incluye aquellos adenocarcinomas que invaden la muscular de la mucosa de la pared rectal, pero se limitan a la submucosa (T1) o la muscular propia (T2), sin afectación ganglionar o a distancia (N0, M0) (fig. 2). El estadio II se compone de aquellos tumores rectales que superan la capa muscular propia llegando a la serosa o a tejidos pericólicos o perirrectales, sin afectación peritoneal (T3) o con invasión a órganos o tejidos circundantes a través del peritoneo visceral (T4), sin afectación ganglionar o a distancia (N0, M0). El estadio III se define por los tumores que, independientemente de su grado de profundidad de invasión, presentan metástasis ganglionares. Por último, el estadio IV incluye los tumores que presentan metástasis a distancia^16,21.

Figura 2.

Imagen de ecografía enorrectal y resonancia magnética de un tumor cT2. Las flechas muestran la muscularis propia.

La utilidad de clasificar la enfermedad en estadios recae en su correlación con la supervivencia a 5 años²². Los pacientes en estadios I tienen porcentajes de supervivencia excelentes, >90% en la mayoría de las series. La supervivencia disminuye progresivamente a medida que aumenta el estadio de los pacientes, llegando alrededor del 15-30% a los 5 años en estadios IV.

Los tumores de recto susceptibles de RL, que son en los que se centra esta revisión, incluyen los tumores T1, T2, sin afectación ganglionar ni a distancia. Dichos tumores, como se ha detallado anteriormente, infiltran hasta la capa muscular propia. La RL con exéresis de pared completa puede eliminar todo el tumor dejando márgenes de seguridad, por lo que, a priori, dicha resección podría ser curativa. Pero tal y como se expone en el apartado anterior, la potencial afectación ganglionar, pese a que las pruebas iniciales no la muestren, limita el uso exclusivo de esta técnica para los tumores T2 (cerca del 20% de N+) y en tumores T1 con factores de mal pronóstico. A continuación, se expone más en detalle el manejo propuesto y la evidencia actual para estos tumores.

Estrategias de tratamiento en los tumores muy precoces T1N0M0

La RL para los tumores pT1 sin otros factores de riesgo asociados ha demostrado tener resultados oncológicos a largo plazo similares a los de la ETM, pero con menor morbilidad quirúrgica²³. Sin embargo, cuando el criterio de selección que prevalece es el de aptitud física y comorbilidades, sin considerar los factores de riesgo microscópicos asociados a la lesión, los resultados oncológicos no son favorables²⁴. En un estudio retrospectivo que comparó la cirugía radical con la RL en tumores T1, la recurrencia local fue significativamente mayor en el primer grupo (13,2 vs. 2,7%; p = 0,001), con una supervivencia a 5 años menor relacionada con el cáncer (87 vs. 96%; p = 0,03)⁶. Otros estudios han confirmado estos hallazgos indicando incluso que el riesgo de recurrencia local puede aumentar hasta más de 6 veces en este grupo²⁵. Esto sugiere que aquellas lesiones T1 con características histológicas y morfológicas desfavorables podrían no ser adecuadas para una RL. Sin embargo, la interpretación de estos resultados debe balancearse con las potenciales complicaciones postoperatorias y alteraciones funcionales asociadas al tratamiento radical. En una revisión sistemática, la RL se asoció con una mayor recurrencia local, pero con menor mortalidad perioperatoria (RR: 0,31; IC 95%: 0,14-0,71), menos complicaciones posoperatorias mayores (RR: 0,20; IC 95%: 0,10-0,41) y menor necesidad de estoma permanente (RR: 0,17; IC 95%: 0,09-0,30) que la cirugía radical²⁶.

La indicación de una RL como único tratamiento para un cáncer de recto precoz depende, fundamentalmente, del riesgo de metástasis ganglionar de dicha lesión. Los principales factores de riesgo identificados son la profundidad de invasión tumoral, el alto grado de diferenciación, la presencia de invasión linfovascular y de budding tumoral²⁷. La RL como tratamiento curativo del cáncer de recto (T1), sin estos factores de riesgo se ha asociado a altos índices de supervivencia cáncer específica, lo que justificaría su indicación (fig. 1). Por el contrario, la alta tasa de recurrencia local en los pacientes con cáncer de recto asociado a factores de alto riesgo restringe la utilización de la RL como única medida terapéutica²⁷.

Recientemente, se ha replanteado el verdadero rol de la invasión tumoral como factor de riesgo independiente para la recidiva. En una revisión sistemática que incluyó 67 estudios (21.238 pacientes), la invasión submucosa no demostró ser un predictor significativo independiente para la diseminación ganglionar (OR: 1,73; IC 95%: 0,96-3,12), a diferencia del alto grado de diferenciación (OR: 2,14; IC 95%: 1,39-3,28), el budding tumoral de alto grado (OR: 2,83; IC 95%: 2,06-3,88), y la presencia de invasión linfovascular (OR: 3,16; IC 95%: 1,88-5,33)²⁸. Como limitante a esta revisión sistemática, los autores reconocen la gran variabilidad de estudios incluidos en relacion a los analisis anatomo-patológicos y la baja calidad de los artículos revisados. Sumado a esto, existe una importante variabilidad en cuanto a la medida de la invasión de la submucosa, debido a la ausencia de muscularis mucosae en la mayoría de los casos. Esto respalda la propuesta de medir la invasión a partir de la muscular propia en piezas de resección de pared completa²⁹.

En ocasiones, el diagnóstico histológico preoperatorio no permite clasificar los tumores cT1 en bajo o alto riesgo según estén o no presentes los factores de riesgo mencionados. Actualmente se están realizando estudios clínicos, como el LORENA trial³⁰, que pretenden ayudar a conocer cuál es la prevalencia real de estos factores de mal pronóstico para poder así hacer una mejor aproximación preoperatoria del pronóstico de estos pacientes y de la potencial necesidad de una ETM. Debido a esta situación, algunos autores recomiendan el uso de la RL como una biopsia escisional de la lesión para evaluar histológicamente una pieza quirúrgica más completa. No obstante, la utilización de la RL como método diagnóstico puede entrar en conflicto ante la necesidad de completar la cirugía mediante una ETM si los hallazgos histológicos son desfavorables.

Se debe considerar, en primer lugar, qué tras la RL de espesor completo, la cicatrización del lecho de sección puede alterar anatómicamente el plano quirúrgico de la fascia mesorrectal ante una eventual necesidad de cirugía posterior, principalmente en la cara anterior del recto. Algunos autores han postulado que esto la vuelve una cirugía más dificultosa, asociada a mayor morbilidad y menor calidad de la pieza quirúrgica³¹. Por ello, la RL no debe incluir la grasa perirrectal. Como contraparte a esta posible situación, se ha postulado la estrategia de RL siguiendo el plano intermuscular, evitando entrar al mesorrecto y, por consiguiente, alterar dicha anatomía³². En segundo lugar, se ha observado que en los pacientes con tumores muy cercanos a la línea pectínea resecados mediante RL y que, posteriormente, requieren completar la cirugía con ETM, las posibilidades de conservación esfinteriana disminuyen³³. Sin embargo, en centros de referencia, la cirugía de terminación mostró resultados similares a la ETM primaria en cuanto a morbilidad mayor, tasa de resección abdominoperineal y resultados oncológicos a 3 años³⁴. Por lo tanto, la RL como herramienta diagnóstica seguida de cirugía de terminación para el cáncer rectal precoz podría considerarse como opción para tratamiento del cáncer recto en centros especializados para casos seleccionados.

Estrategias de tratamiento en estadio T2N0M0

Se describen las estrategias posibles (quirúrgicas y médicas), indicando cuáles han demostrado ser más efectivas según el estadio, incluyendo nuevas estrategias de reciente aparición que han modificado la estrategia de tratamiento del cáncer de recto este estadio. En la figura 3 se puede ver el algoritmo de tratamiento propuesto según la evidencia actual.

Figura 3.

Propuesta de algoritmo de tratamiento en el cáncer de recto.

ETM (gold standard)

El objetivo terapéutico en el cáncer de recto es extirpar el tumor primario junto a su aporte linfovascular (incluido en el mesorrecto), así como cualquier otro órgano o tejido circundante que se encuentre invadido por el tumor. De este modo, la ETM es el tratamiento convencional del cáncer de recto que consigue controlar la enfermedad locorregional, con un porcentaje de recidiva local cerca del 5% a los 2 años³⁵.

Pese a sus buenos resultados oncológicos, es una técnica asociada con una importante morbilidad, que puede presentarse en 30-40%, con una mortalidad no despreciable de alrededor del 2%. Las complicaciones a largo plazo más frecuentes incluyen alteraciones genitourinarias y disfunciones sexuales, y alteraciones digestivas, englobadas dentro del síndrome conocido como síndrome de resección anterior baja o Low Anterior Resection Syndrome (LARS)³⁶.

Según la altura del recto donde se localice el tumor variará la técnica quirúrgica. Desde la resección anterior alta (RAA) de recto con escisión parcial del mesorrecto en los tumores altos del recto, hasta la resección anterior baja (RAB), resección interesfinteriana, resección transanal (TaTME) y resección abdomino-perineal en tumores del tercio medio e inferior.

Todas estas técnicas se pueden realizar con un abordaje abierto, laparoscópico, laparoscópico combinado con transanal y, más recientemente, asistidas por robot^37,38.

RL + QRT adyuvante: malos resultados

Como se ha explicado anteriormente, el tratamiento en estadios iniciales (T1, sin factores de mal pronóstico) es la RL. Dado que se trata de un tratamiento menos invasivo y, por consiguiente, asociado a una menor morbilidad que la ETM, también se ha intentado utilizar en estadios más avanzados. En estadio T2-T3a-b, este tratamiento presenta una tasa de recidiva local mayor al 20%, una cifra demasiado elevada para considerarlo un tratamiento válido en estos casos. Por este motivo, se postuló que una estrategia podría incluir la asociación de tratamiento adyuvante (QRT postoperatoria) cuando, tras la RL, el resultado anatomo-patológico resultara en un T1 con factores de mal pronóstico o un T2, y así evitar la ETM. Sin embargo, los resultados oncológicos asociados a esta estrategia no fueron tan prometedores como se esperaba de forma inicial. En una revisión sistemática publicada por Borstlap et al.³⁹, los índices de recidiva local de los pacientes que recibieron esta estrategia fueron significativamente superiores a los que fueron tratados con el tratamiento gold standard (ETM), siendo estas casi del doble (14 vs. 7%), no encontrándose diferencias en cuanto a recidiva a distancia (9% en ambos grupos). Por este motivo, esta estrategia no está recomendada hoy en día desde el punto de vista oncológico y se reserva casi exclusivamente para los pacientes añosos que hayan superado sus expectativas de vida y en los que la cuestión oncológica puede perder relevancia frente a la seguridad y calidad de vida.

QRT neoadyuvante + RL: líneas de investigación (TAU-TEM)

El tratamiento de QRT previa a la ETM ha permitido una disminución de las recidivas locales y un aumento de la supervivencia en los pacientes afectos de un cáncer de recto localmente avanzado⁴⁰. Este tratamiento puede lograr una respuesta parcial en aproximadamente entre el 54 y el 75% de los pacientes y una respuesta patológica completa (RPC) entre el 8 y el 27%⁴¹. La ausencia de tumor tras la QRT ha generado un interés creciente en estrategias alternativas de preservación del recto, al evitar los efectos indeseables de la ETM.

A pesar de que en la literatura existen múltiples estudios unicéntricos, observacionales y retrospectivos con resultados favorables hacia la preservación del recto en estadios T2N0M0⁴², existen escasos estudios prospectivos multicéntricos sobre este tema. Todos estos tienen diseños distintos con criterios de inclusión y pautas de QRT diferentes que consiguen resultados favorables, aunque no concluyentes^43–46.

El estudio TAU-TEM, impulsado por Serra-Aracil et al.^36,47, pretendía demostrar la no-inferioridad del tratamiento con QRT y RL frente al tratamiento estándar con ETM. El año 2023 se presentaron los resultados postoperatorios y anatomopatológicos. La preservación de órgano pudo obtenerse en el 82,7% de los pacientes del grupo experimental, con una tasa de RPC del 44,3%. El análisis de la calidad de vida (QoL) en estos pacientes, utilizando test estandarizados (EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CR38 y Karnofsky) demostró una mejor QoL en los pacientes a los que se les realizó QRT-RL comparándolos con los pacientes intervenidos con ETM. Los resultados oncológicos definitivos (análisis de las recidivas locales y sistémicas) serán publicados durante el 2025 y permitirán conocer si realmente el tratamiento con QRT+RL es una alternativa viable a la ETM.

Otros ensayos clínicos como el ACOSOG Z6041 de Garcia-Aguilar et al.⁴⁴ o el GRECCAR 2, impulsado por el Rullier et al.⁴⁵, también han propuesto que el tratamiento neoadyuvante seguido de una RL puede ser una alternativa a la ETM.

El ACOSOG Z6041⁴⁴ es un estudio de fase II que incluye pacientes con tumores T2N0 pequeños (≤ 4 cm de diámetro) en el recto distal. Los resultados demostraron que la mayoría de estos pacientes tratados con QRT neoadyuvante y RL pueden preservar el recto y lograr una supervivencia equivalente a la de los pacientes tratados con ETM, con un efecto mínimo en la función anorrectal y la calidad de vida. Del mismo modo, GRECCAR 2⁴⁵ comparó la RL vs. la ETM en tumores T2/T3 N0-1 pequeños (≤ 4 cm) de recto distal buenos respondedores a la neoadyuvancia. La RPC en estos tumores fue del 40%, demostrando que pueden ser buenos candidatos para la preservación de órgano. La estrategia de RL posterior a la neoadyuvancia fue oncológicamente segura porque la recurrencia local a 3 años y la supervivencia libre de enfermedad no difirieron entre los grupos. A pesar de que por protocolo muchos pacientes sometidos a RL debieron completar la escisión total de mesorrecto, el hallazgo de ganglios positivos mesorrectales fue del 8%, lo que indica que la cirugía de compleción debería limitarse a menos del 10% de los pacientes (en los estadios ypT2/N1 y ypT3).

QRT neoadyuvante + Watch and Wait: evidencia actual. Pruebas a realizar durante el seguimiento

En los últimos años se ha promovido una estrategia denominada Watch and Wait (W&W), propuesta por Habr-Gama et al. en 2004⁴⁸. Esta estrategia se ve impulsada por la respuesta que algunos pacientes presentan al tratamiento neoadyuvante. La desaparición del tumor de forma clínica (rectoscopia, colonoscopia) y radiológica (RM) se denomina respuesta clínica completa (RCC) y se asocia con resultados oncológicos favorables. Esta estrategia consiste en detectar aquellos pacientes que presentan una RCC y llevar a cabo un seguimiento clínico estrecho sin intervención quirúrgica.

Sin embargo, la identificación preoperatoria correcta de RCC sigue siendo un desafío ya que no siempre coincide con la RPC^49–51 (fig. 2). Principalmente cuando la tasa de recrecimiento local (local regrowth) en el W&W está descrita en T2 cerca del 20%^52,53, aunque con resultados de supervivencia global y libre de enfermedad satisfactorios⁵⁴.

El seguimiento intensivo de estos pacientes es clave para el diagnóstico precoz del recrecimiento local. Esto hace que cobren especial importancia las pruebas diagnósticas a realizar. La evidencia actual apunta a que el seguimiento debe realizarse mediante un abordaje trimodal: clínico, radiológico y endoscópico. El seguimiento clínico se realiza mediante una exploración clínica que debe de incluir un tacto rectal que permite establecer la sospecha del recrecimiento. La evaluación radiológica, mediante la RM, y la endoscópica, mediante rectoscopia, son las que terminaran de establecer la respuesta clínica y el recrecimiento tumoral⁵⁵. Dichas técnicas distan de ser infalibles en la evaluación de estas lesiones, pues la RM presenta una sensibilidad cercana al 90%, que disminuye de forma significativa tras la administración de tratamiento neoadyuvante, situándose alrededor del 70%⁴⁷.

Completar la cirugía («completion surgery») o cirugía de rescate («salvage surgery»). Definición y diferencias

Tras la realización de una RL, es importante conocer el resultado anatomopatológico, ya que esto determinará la necesidad de otros tratamientos futuros. En este sentido, es importante la realización de informes anatomopatológicos estructurados para este tipo de piezas quirúrgicas (incluyendo los aspectos más importantes en cuanto a la afectación y distancia de los márgenes, profundidad de invasión…), ya que facilitan la interpretación de los resultados y la homogeneïdad y comparabilidad entre diferentes centros o estudios. En los casos en los que el análisis de la pieza de resección muestre un estadio más avanzado del que indicaban las pruebas preoperatorias, o características de mal pronóstico (como márgenes afectados, invasión angiolinfática o perineural, tumores pobremente diferenciados), se recomienda un tratamiento quirúrgico radical mediante ETM. A esta cirugía complementaria se le ha denominado cirugía de compleción («completion surgery»)⁵⁶. Aunque no se dispone de resultados de estudios prospectivos y aleatorizados, la evidencia actual sugiere que estos pacientes tienen una morbilidad y una supervivencia similar a aquellos que reciben el tratamiento quirúrgico radical inicialmente³³. La RL sí que parece aumentar el riesgo de cicatrices en el mesorrecto, lo que aumenta la dificultad quirúrgica posterior y la morbilidad postoperatoria; por este motivo, se han propuesto las resecciones de propuesto las disecciones submucosas para evitar dichas cicatrices. Algunos estudios apuntan a que los pacientes sometidos a RL y luego a cirugía de terminación se encuentran expuestos a un mayor riesgo de colostomía definitiva comparados con los pacientes a quién se realizó la ETM de entrada^33,57. Tampoco hay evidencia suficiente actualmente para saber cuál es el tratamiento adecuado en caso de recidiva o de «regrowth» durante el seguimiento en W&W, ya que algunos autores proponen una RL como alternativa factible a la clásica ETM.

Como hemos comentado previamente, las estrategias para preservar el recto (QRT+TEM o W&W) han supuesto un gran avance y parecen ser el futuro en el tratamiento del cáncer de recto, pero no están exentas de actuales potenciales complicaciones. Falta por conocer cuál es el impacto real de realizar una «cirugía a tiempo» (cirugía de compleción o «completion surgery») y realizarla cuando ya ha aparecido la recidiva (cirugía de rescate o «salvage surgery»)⁵⁶.

La tasa de recidiva local tras completar la cirugía se sitúa en torno al 5%, mientras que tras cirugía de rescate sería similar, del 3%⁵⁶. Las recidivas sistémicas se han visto aumentadas en los pacientes con recidiva (regrowth) durante el seguimiento frente a los que no la presentaron (18 vs. 5% según la International Watch and Wait Database)⁵⁸, aunque sigue siendo una incógnita si este aumento se debe al hecho que los pacientes con una respuesta incompleta tras la QRT tienen un riesgo aumentado de enfermedad metastásica, o si el hecho de no realizar la ETM de forma precoz podría condicionar también un aumento del riesgo.

Nuevos estudios bien diseñados enfocados hacia nuevas pautas de neoadyuvancia que logren un mayor porcentaje de RPC y pruebas que confirmen la concordancia entre la RCC y la RPC marcarán el futuro del tratamiento del cáncer de recto. Permitiendo la preservación del órgano, una menor agresión terapéutica y una mejor calidad de vida para los pacientes.

¿A quién?

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  La resección local es el tratamiento de elección en los pacientes con cáncer de recto en estadio T1, sin factores de riesgo.

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  Los factores de riesgo en tumores T1 incluyen el alto grado de diferenciación, el budding tumoral de alto grado y la presencia de invasión linfovascular, aunque su prevalencia no está aún establecida.

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  La resección local tras neoadyuvancia puede ser una alternativa con menor comorbilidad a la ETM, con escasa evidencia científica actualmente y solamente en casos seleccionados.

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  La cirugía de completación (completion surgery) tras AP de TEM desfavorable o la cirugía de rescate tras recidiva (salvage surgery) parecen tener resultados oncológicos similares, aunque la evidencia es escasa actualmente.

Técnicas de RL: resección abierta, TEM, TEO y TAMIS

Como se ha detallado previamente, la RL puede realizarse mediante diferentes abordajes. Tras el abordaje abierto o «clásico», que es aquel en el que se realiza la RL con la ayuda de un separador anal para mejorar la visualización de las lesiones, han aparecido dispositivos que permiten la resección de un mayor número de tumores, principalmente aquellos que se encuentran más alejados del margen anal y en los cuales la resección abierta presenta claras limitaciones.

Las plataformas TEM y TEO (prácticamente idénticas, aunque el segundo utiliza intrumentos compatibles con las torres de laparoscopia convencionales, lo que disminuye su coste) utilizan un dispositivo rígido, metálico, de entre 7,5-20 cm de longitud. Mediante estos dispositivos se obtiene una visión estática gracias a que permiten fijar la óptica, lo que facilita la resección de lesiones a mayor distancia del canal anal, introduciendo o retirando el resectoscopio según necesidad. Se suelen utilizar intrumentos propios, con una angulación en el extremo para facilitar la maniobrabilidad dentro del recto.

La plataforma TAMIS utiliza aparataje disponible en cirugía laparoscópica convencional, lo que reduce drásticamente el coste de esta plataforma. Suele utilizarse el puerto GelPOINT®, que tiene una longitud de entre 4-5 cm y permite la introducción de instrumentos de laparoscopia convencional. La menor longitud permite una mejor maniobrabilidad dentro del recto, pero limita la distancia máxima de las lesiones resecables mediante este abordaje.

La elección de una plataforma u otra se basa en la experiencia del/la cirujano/a y a la disponibilidad de la misma, ya que no hay diferencias entre ellas.

Existen complicaciones derivadas de esta vía de abordaje, como son la perforación rectal a cavidad abdominal o el sangrado intraluminal, que pueden ser tratadas mediante el mismo abordaje sin necesidad de conversión a laparoscopia o laparotomía⁵⁹.

Es muy importante resaltar la forma de cómo realizar la resección de pared completa. Esta debe limitarse a la resección de la pared del recto, sin adentrase en la grasa perirrectal, para poder mantener la integridad del mesorrecto, en el caso de la necesidad de completar la cirugía a una ETM (fig. 4).

¿Cómo?

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  La resección local puede realizarse mediante diferentes plataformas: TEM, TEO y TAMIS.

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  Debe realizarse una resección de la pared completa del recto, sin incluir el mesorecto.

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  No existen diferencias en cuanto a resultados quirúrgicos u oncológicos, siendo la experiencia del/la cirujano/a y la disponibilidad los factores de decisión.

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  Existen complicaciones inherentes a este tipo de abordaje, como la perforación intraoperatoria a cavidad abdominal, siendo posible su reparación intraoperatoria sin necesidad de conversión a cirugía laparoscópica/laparotómica.

Figura 4.

Resección de pared completa. Mediante el bisturí ultrasónico se secciona la pared del recto hasta la grasa perirrectal. Se continúa en este plano justo por debajo de la capa muscular (flecha A), no introduciéndose en el interior de la grasa perirrectal (fecha B).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.