Desde que en el año 1991 Dohomoto publicó por primera vez el uso de los stents en el tratamiento de los tumores obstructivos de colon1, ha habido mucha controversia sobre su utilidad y seguridad en el tratamiento de estos pacientes. Conceptualmente, la colocación del stent permite realizar una cirugía no urgente con un paciente en mejor estado clínico y muchas veces por laparoscopia. Esto ayudaría a disminuir las complicaciones postoperatorias y el porcentaje de pacientes que requieren un estoma.
Durante la primera década de este siglo se llevaron a cabo varios ensayos clínicos para analizar la seguridad y utilidad de este tratamiento2,3. El resultado de estos ensayos clínicos fue decepcionante, con una alta tasa de perforaciones producidas por la colocación del stent y un porcentaje significativo de pacientes cuya obstrucción no se resolvía, por lo que finalmente eran sometidos a cirugía urgente. Peor aún fue que el análisis de los resultados oncológicos de estos estudios mostró un aumento de las recidivas en los pacientes en los que se colocó un stent4.
Tras la publicación de estos trabajos, y otros posteriores, quedaba claro que el uso de los stents permitía disminuir las complicaciones y el porcentaje de pacientes que requerían un estoma5–7, pero quedaban dudas de si realmente empeoraba el pronóstico oncológico a largo plazo debido al aumento de perforaciones tumorales. Esta duda se ha mantenido hasta que en los últimos años varios trabajos han demostrado que los resultados oncológicos a medio y largo plazo son similares si la colocación del stent la realiza un equipo con experiencia8. Tres de estos estudios recientes han sido realizados por diferentes equipos españoles9–11.
El primero de ellos es un análisis retrospectivo que analizó 564 pacientes con cáncer de colon obstructivo intervenidos en 17 centros y observó una disminución en las complicaciones postoperatorias sin que existiesen diferencias en la supervivencia libre de enfermedad, la recurrencia a distancia o la recidiva local9. El segundo artículo es un análisis unicéntrico en el que se incluyeron 251 pacientes con cáncer de colon obstructivo realizando un análisis ajustado con un propensty score. En este trabajo se observó que los pacientes del grupo stent eran operados con más frecuencia por abordaje laparoscópico y tenían menos necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, reintervención o realización de un estoma permanente que los pacientes operados de urgencias. Tampoco se observaron diferencias en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia global10. El último estudio es un subanálisis de una cohorte multicéntrica de pacientes con tumores de colon estadio T4. En este estudio, en el que participaron 50 centros, se observó una disminución en el grupo stent de las complicaciones infecciosas, las complicaciones mayores y la necesidad de creación de estomas. Nuevamente, la supervivencia global y libre de enfermedad ajustada con un propensity score fue similar en ambos grupos11.
Teniendo en cuenta estos resultados, parece claro que la estrategia más apropiada en los pacientes con cáncer de colon obstructivo es la colocación del stent como puente a la cirugía, siempre que exista un equipo con experiencia en la realización de esta técnica.
La diferencia en los resultados de los ensayos clínicos y los estudios más recientes podría deberse a la mayor experiencia de los equipos que colocan los stents, lo que habría permitido una disminución en la tasa de perforaciones tumorales. Esto sería similar al impacto que tiene la especialización de los cirujanos en las complicaciones postoperatorias y los resultados oncológicos de los pacientes operados por obstrucción neoplásica del colon12,13.
Uno de los problemas de los estudios comentados es la heterogeneidad de factores de riesgo de morbi-mortalidad de los pacientes incluidos, tratados con diferentes protocolos de actuación en los diferentes centros, y la implicación de cirujanos con niveles variables de especialización en cirugía colorrectal y urgente. Por esta razón, sería importante realizar nuevos estudios que comparasen la cirugía urgente con la colocación de un stent en equipos con un alto nivel de especialización en ambas técnicas. Sin embargo, es poco probable que este tipo de estudios sea realizado. Por lo tanto, y teniendo en cuenta la consistencia de los beneficios observados por el uso del stent, parece razonable recomendar su utilización rutinaria.
En el futuro, habrá que integrar toda la información existente en las guías clínicas realizadas por diferentes sociedades para recomendar la colocación de un stent, siempre que haya disponibilidad y experiencia en este procedimiento. Además, es importante que las diferentes administraciones implementen las acciones necesarias para asegurar que todos los pacientes con un tumor de colon obstructivo puedan acceder a un equipo con experiencia en estas técnicas. Para ello, es importante asegurar una correcta formación de los equipos encargados de realizar este procedimiento y, en los centros en los que no se pueda conseguir una suficiente experiencia, establecer un sistema para derivar a los pacientes a centros de mayor tamaño en los que se puedan beneficiar de este tratamiento, como se hace en otras patologías como en el código ictus. Al mismo tiempo, habría que proporcionar un tratamiento quirúrgico realizado por cirujanos expertos en cirugía colorrectal a aquellos pacientes que, tras complicaciones asociadas a los stents o a la falta de resolución de la oclusión, precisen de una intervención urgente. Finalmente, hay que tener también en cuenta el tiempo en el que se realiza la cirugía tras la colocación del stent, dado que trabajos recientes parecen mostrar que los resultados oncológicos son mejores si la intervención se realiza en los primeros 10 días tras la colocación del stent14.
En conclusión, actualmente hay suficiente evidencia para decir que el tratamiento indicado para los pacientes con un tumor obstructivo de colon debería ser la colocación de un stent como puente a la cirugía, dado que disminuye las complicaciones postoperatorias y la necesidad de estoma sin afectar a los resultados oncológicas. Además, la colocación de un stent permite que la intervención pueda ser realizada por abordaje laparoscópico en un alto porcentaje de estos pacientes y por cirujanos expertos en cirugía colorrectal. Considerando la incidencia del cáncer y el todavía alto porcentaje de su debut como tumor ocluido, nuestro sistema sanitario debería invertir esfuerzos en dotar centros de referencia para ofrecer las mejores alternativas de tratamiento a los pacientes afectos de cáncer de colon ocluido.
