El objetivo de este trabajo es establecer recomendaciones en la evaluación y selección preoperatoria de pacientes con neoplasias esofágicas malignas, candidatos a una resección quirúrgica con intención curativa, con base en el consenso establecido por un grupo de expertos.
Mediante la utilización del método Delphi y tras 2 rondas de evaluación se obtuvieron respuestas de 37 expertos a 47 preguntas acerca del manejo preoperatorio del cáncer esofágico, considerándose consenso si existía una puntuación media mayor de 8 (rango de 0 a 10).
De los encuestados, el 54% eran mujeres, siendo la edad media del grupo de 50,2 años, con más de 15 años de experiencia media en cirugía esofágica. En la evaluación preoperatoria se obtuvo acuerdo en la mayor parte de las recomendaciones, siendo la indicación de una laparoscopia de estadificación la única donde no se alcanzó. En la optimización preoperatoria se estableció acuerdo en la evaluación nutricional, anemia, actividad física y respiratoria, y comorbilidades, sin conseguirlo para recomendar la inmunonutrición, una prueba de esfuerzo o ecocardiografía de forma rutinaria. En los criterios de inoperabilidad se recomienda que los pacientes no deban tener un ECOG mayor de 1, una función pulmonar deteriorada y/o una cirrosis hepática Child B o C. Se consigue acuerdo en considerar irresecables tumores con invasión del árbol traqueobronquial, de grandes vasos y columna vertebral, metástasis multiviscerales y/o carcinomatosis peritoneal, individualizando los casos de oligometástasis.
Por tanto, las recomendaciones establecidas en este manuscrito pueden ser de utilidad para el apoyo a la toma de decisiones en la práctica clínica diaria, existiendo un elevado grado de consenso en que las decisiones en torno al manejo de estos pacientes deben realizarse de forma individualizada y en el seno de un comité multidisciplinar de expertos.
The aim of this work is to establish recommendations for the preoperative evaluation and selection of patients with malignant esophageal neoplasms, who are candidates for surgical resection with curative intent, based on the consensus established by a group of experts.
Using the Delphi methodolgy and after 2 rounds of evaluation, responses were obtained from 37 experts to 47 questions about the preoperative management of esophageal cancer, considering consensus if there was a mean score greater than 8 (range between 0 to 10).
Of the respondents, 54% were women, with a mean age of 50.2 years, with more than 15 years of average experience in esophageal surgery. In the preoperative evaluation, agreement was obtained on most of the recommendations, with the indication of a staging laparoscopy being the only one where it was not reached. In the preoperative optimization, agreement was reached on nutritional, anemia, physical and respiratory status, and comorbidities evaluation, but no agreement was reached on recommending immunonutrition or echocardiography routinely. In the inoperability criteria were included ECOG greater than 1, impaired lung function, and/or Child B or C liver cirrhosis. Agreement was reached on considering unresectable tumors with invasion of the tracheobronchial tract, large vessels, and spinal column, multivisceral metastases, and/or peritoneal carcinomatosis.
Therefore, the recommendations established in this manuscript may be useful to support decision-making in daily clinical practice, with a high degree of consensus that decisions regarding the management of these patients should be made on an individual basis and within a multidisciplinary committee of experts.
La cirugía es el pilar básico del tratamiento con intención curativa del cáncer de esófago, aunque, debido a su complejidad, está asociada a unas tasas de complicaciones y mortalidad postoperatoria considerables1.
Múltiples estrategias se han implementado para intentar mejorar estos resultados, con abordajes y técnicas quirúrgicas menos intensivos, optimización del estado nutricional y físico de los pacientes de forma preoperatoria, cuidados perioperatorios más evolucionados, etc. Con vistas a reducir el número de complicaciones, una evaluación preoperatoria exhaustiva con una optimización de las áreas donde se encuentren déficits y la selección meticulosa de los candidatos que van a ser sometidos a este procedimiento son medidas básicas, habiéndose publicado diversas guías y documentos de consenso que intentan orientar y homogeneizar las estrategias de diagnóstico y cuidado perioperatorio en estos pacientes2–4.
El objetivo de este trabajo es establecer una serie de recomendaciones a considerar en la evaluación y selección preoperatoria de los pacientes con neoplasias esofágicas malignas, candidatos a una resección quirúrgica con intención curativa, con base en el consenso establecido por un grupo de expertos en este campo.
Material y métodoLos datos presentados en este estudio se obtuvieron mediante la utilización del método Delphi, contando con la colaboración de médicos expertos en el manejo de pacientes con cáncer esofágico. Para ello, se elaboró un cuestionario que fue enviado a 40 expertos seleccionados por su amplia experiencia y de diferentes áreas geográficas dentro del territorio nacional.
Tras realizar una primera ronda del cuestionario, los expertos fueron de nuevo invitados a rellenar la encuesta completa, conociendo en este caso las puntuaciones medias obtenidas en cada recomendación tras la primera respuesta.
Después de 2 rondas de respuestas a la encuesta, se recopilaron y analizaron los datos obtenidos a fin de establecer recomendaciones por acuerdo de los expertos sobre el manejo preoperatorio de los pacientes con cáncer de esófago.
Elaboración del cuestionarioA partir del conocimiento actual de la cirugía del cáncer de esófago, sus resultados y los factores relacionados con un mayor riesgo de morbimortalidad, se elaboraron un total de 47 preguntas divididas en los siguientes bloques temáticos:
- 1.
Manejo diagnóstico y tratamiento preoperatorio (11 preguntas).
- 2.
Valoración y optimización preoperatoria (15 preguntas).
- 3.
Criterios de inoperabilidad (9 preguntas).
- 4.
Criterios de irresecabilidad (12 preguntas).
La totalidad de las preguntas incluidas en cada bloque pueden visualizarse en las tablas 1, 2, 3 y 4.
Resultados en relación con el manejo diagnóstico y tratamiento preoperatorio
| Recomendación | Puntuación media (DE) | |
|---|---|---|
| 1.ª ronda | 2.ª ronda | |
| Se recomienda la realización de una endoscopia con biopsia múltiple para establecer el diagnóstico de los tumores malignos del esófago | 9,53 (1,07) | 9,81 (0,51) |
| Se recomienda la realización de una TAC cervicotoracoabdominopélvica para evaluar la extensión tumoral y establecer una correcta estadificación preoperatoria | 9,75 (1,41) | 9,89 (0,51) |
| Se recomienda la realización de una ecoendoscopia digestiva alta para evaluar la extensión tumoral y establecer una correcta estadificación preoperatoria | 9,16 (1,50) | 9,32 (0,94) |
| Se recomienda la realización de una PET corporal total para evaluar la extensión tumoral y establecer una correcta estadificación preoperatoria | 9,03 (1,71) | 9,35 (1,20) |
| Se recomienda la realización de una fibrobroncoscopia para descartar la afectación traqueobronquial en pacientes con neoplasias de tercio medio y proximal de esófago | 8,81 (1,53) | 8,70 (1,35) |
| Se recomienda la evaluación y toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas consensuadas de todos los casos en el contexto de un comité multidisciplinar de expertos | 10 (0) | 10 (0) |
| Se recomienda la realización de una laparoscopia de estadificación con lavado peritoneal para descartar enfermedad metastásica en tumores avanzados de la UEG (>T3 o N+) | 7,67 (2,83) | 7,91 (1,76) |
| Se recomienda la evaluación de la respuesta clínica a la terapia neoadyuvante mediante TAC y/o PET antes de realizar la cirugía resectiva y una vez pasado un tiempo adecuado tras finalizar la neoadyuvancia | 9,87 (0,55) | 9,89 (0,31) |
| Se recomienda seguir las directrices marcadas por la ESMO en relación con el manejo terapéutico de estos pacientes según su estadio clínico | 9,40 (1,18) | 9,67 (0,47) |
| Se recomienda realizar la cirugía resectiva con intención curativa entre 3-6 semanas tras finalizar el tratamiento con quimioterapia | 9 (1,58) | 9,40 (1,01) |
| Se recomienda realizar la cirugía resectiva con intención curativa entre 6-10 semanas tras finalizar el tratamiento con quimioterapia y radioterapia | 8,78 (2,13) | 9,37 (0,92) |
DE: desviación estándar; ESMO: Sociedad Europea de Oncología Médica; PET: tomografía por emisión de positrones; TAC: tomografía axial computarizada; UEG: unión esofagogástrica.
Resultados en relación con la valoración y optimización preoperatoria
| Recomendación | Puntuación media (DE) | |
|---|---|---|
| 1.ª ronda | 2.ª ronda | |
| Se recomienda la valoración del estado nutricional y su optimización en caso necesario, en todos los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago | 9,96 (0,17) | 9,97 (0,16) |
| Se recomienda la valoración de la anemia y ferropenia preoperatoria y su optimización en caso necesario, en todos los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago | 9,96 (0,17) | 10 (0) |
| Se recomienda intentar obtener una cifra de hemoglobina preoperatoria superior a los 13g/dl en todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía resectiva | 8,65 (1,85) | 8,70 (0,84) |
| Se recomienda la evaluación y terapia psicológica en caso necesario para todos los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago | 8,21 (2,37) | 8,51 (1,32) |
| Se recomienda la valoración de todos los pacientes por un profesional especializado en rehabilitación física/fisioterapia para conseguir una optimización de su estado funcional de forma preoperatoria | 9,09 (1,74) | 9,35 (0,75) |
| Se recomienda el abandono de los hábitos tóxicos (alcohol y tabaco) al menos 4 semanas antes de la intervención | 9,71 (0,92) | 9,94 (0,22) |
| Se recomienda la evaluación individualizada del paciente y optimización de las comorbilidades acompañantes en todos los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía resectiva por cáncer de esófago | 9,93 (0,24) | 10 (0) |
| Se recomienda la valoración de la función respiratoria (como, por ejemplo, la espirometría) para una correcta evaluación y selección de pacientes operables | 9,34 (1,45) | 9,43 (0,86) |
| Las pruebas de esfuerzo como pruebas de valoración preoperatoria para pacientes con tumor maligno de esófago deben realizarse en todos los casos | 5,84 (2,27) | 5,45 (2,14) |
| Se recomienda la valoración cardiológica mediante ecocardiografía en todos los candidatos a cirugía, excepto en aquellos con riesgo cardiovascular alto ya conocido | 5,78 (2,90) | 5,70 (2,09) |
| Se recomienda la valoración preoperatoria por un cardiólogo en todos los pacientes con antecedentes de isquemia cardiaca, insuficiencia cardiaca, eventos cerebrovasculares, diabetes insulinodependiente o insuficiencia renal (creatinina>2,0mg/dl) | 8,43 (2,15) | 7,91 (1,42) |
| Se recomienda el empleo de inmunonutrición en los 7-10 días preoperatorios (media de las respuestas de la primera ronda: 7) | 6,96 (2,70) | 7,27 (1,50) |
| Se recomienda limitar el ayuno preoperatorio a 2h para líquidos y a 6h para sólidos, en pacientes sin disfagia | 8,87 (2,09) | 8,57 (1,61) |
| Se recomienda el empleo de nutrición parenteral en aquellos pacientes en los que por cualquier motivo no se ha conseguido un adecuado estado nutricional, por vía oral o enteral antes de la intervención | 8,06 (2,53) | 8,80 (1,39) |
| Se recomienda la aplicación de protocolos de prehabilitación y recuperación intensificada (ERAS®) en los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía resectiva por cáncer de esófago | 9,53 (+1,01) | 9,67 (+0,52) |
DE: desviación estándar; ERAS®: enhanced recovery after surgery.
Resultados en relación con los criterios de inoperabilidad
| Recomendación | Puntuación media (DE) | |
|---|---|---|
| 1.ª ronda | 2.ª ronda | |
| La calificación de operable/no operable de un paciente diagnosticado de cáncer de esófago se realizará de forma individualizada en el contexto de una evaluación y decisión multidisciplinar de expertos | 9,96 (0,17) | 10 (0) |
| Se consideran inoperables pacientes con estado físico deteriorado, evaluado por la escala ECOG, considerándose requisitos para la cirugía ECOG 0 o 1 | 8,56 (1,84) | 8,86 (0,97) |
| Se consideran inoperables aquellos pacientes con función pulmonar deteriorada (VEMS<1,25-1,5l y/o FEV1<40%) | 8,58 (1,89) | 8,40 (1,21) |
| Un umbral anaeróbico<11ml/min/kg y/o isquemia miocárdica significativa en una prueba de esfuerzo no se considera criterio de inoperabilidad, pero sí de mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, y por tanto debe evaluarse en conjunto con el estado funcional del paciente | 8,58 (1,52) | 8,80 (0,70) |
| La edad no se considera criterio de inoperabilidad por sí sola, debiendo evaluarse en conjunto el estado funcional del paciente (performance status) | 9,43 (1,26) | 9,08 (1,27) |
| Se consideran inoperables los pacientes con cirrosis hepática Child B y C. Se puede valorar la esofagectomía en pacientes Child A muy seleccionados, que no hayan presentado complicaciones secundarias a la cirrosis | 8,71 (1,95) | 8,81 (1,30) |
| La insuficiencia renal crónica en pacientes con cáncer de esófago no se considera criterio de inoperabilidad. Debe evaluarse el estado basal del paciente y su enfermedad renal crónica por un equipo multidisciplinar que incluya a un nefrólogo para tomar una decisión individualizada | 9,43 (0,84) | 9,37 (0,63) |
| La presencia de arteriosclerosis generalizada aumenta la morbimortalidad en pacientes que van a someterse a cirugía esofágica, sin embargo, no debe usarse como único criterio para considerar la inoperabilidad | 9,15 (1,24) | 9,16 (0,64) |
| Se recomienda ofrecer tratamiento paliativo a los pacientes con tumores irresecables, localmente avanzados, recurrentes o metastásicos, con un valor<60% en la escala de valoración funcional KPS o≥3 en escala ECOG | 9,59 (0,91) | 9,70 (0,46) |
DE: desviación estándar; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; FEV1: forced expiratory volumen in one second; KPS: Karnofsky Performance Status; VEMS: volumen espiratorio máximo en el primer segundo.
Resultados en relación con los criterios de irresecabilidad
| Recomendación | Puntuación media (DE) | |
|---|---|---|
| 1.a ronda | 2.a ronda | |
| La valoración de la resecabilidad tumoral en un paciente diagnosticado de cáncer de esófago se realizará en el contexto de una evaluación y decisión multidisciplinar de expertos | 9,90 (0,29) | 9,94 (0,22) |
| De forma general, la invasión tumoral del árbol traqueobronquial se considera un criterio de irresecabilidad en los tumores malignos de esófago | 9,81 (0,64) | 9,97 (0,16) |
| De forma general, la invasión tumoral de los grandes vasos se considera un criterio de irresecabilidad en los tumores malignos de esófago | 9,84 (0,44) | 9,97 (0,16) |
| De forma general, la invasión tumoral de la columna vertebral se considera un criterio de irresecabilidad en los tumores malignos de esófago | 9,84 (0,44) | 9,94 (0,22) |
| La invasión tumoral de estructuras como la pleura, el pericardio, el pulmón y el diafragma no se considera criterio de irresecabilidad por sí solo | 9,32 (1,42) | 9,45 (0,42) |
| Los tumores del esófago cervical (a menos de 5cm del músculo cricofaríngeo) se consideran irresecables y son tributarios de tratamiento con quimioterapia y radioterapia | 9,43 (1,34) | 9,81 (0,39) |
| La afectación metastásica tumoral multivisceral se considera un criterio de irresecabilidad en los tumores malignos de esófago | 9,90 (0,39) | 9,89 (0,31) |
| La afectación oligometastásica (un órgano con 3 metástasis o una estación de ganglio linfático extrarregional con metástasis) en pacientes seleccionados (por ejemplo, jóvenes y buena capacidad funcional) debe ser evaluada de forma individualizada para establecerse como criterio de irresecabilidad | 9,25 (1,52) | 9,32 (0,62) |
| La presencia de adenopatías afectas no regionales se considera enfermedad metastásica y en consecuencia se considera un criterio de irresecabilidad en los tumores malignos de esófago | 8,68 (1,34) | 8,75 (1,09) |
| La presencia de adenopatías cervicales afectas (excepto estación 1 y niveles vi y vii) se considera enfermedad metastásica extrarregional, independientemente de la ubicación del tumor o la histología según la 8.a edición TNM AJCC y, en consecuencia, se considera un criterio de irresecabilidad en los tumores malignos de esófago | 8,65 (1,57) | 8,67 (0,88) |
| En los pacientes con tumores malignos de esófago, la presencia de adenopatías supraclaviculares positivas se considera un criterio de irresecabilidad | 7,96 (2,86) | 8,32 (1,22) |
| La presencia de carcinomatosis y/o citología peritoneal positiva se considera un criterio de irresecabilidad en los tumores malignos de esófago | 9,12 (2,13) | 9,40 (0,79) |
AJCC: American Joint Committee on Cancer; DE: desviación estándar.
La invitación a participar fue enviada por correo electrónico y los participantes accedieron a rellenar el formulario creado mediante Formularios de Google.
Para responder a cada pregunta, los expertos debían elegir una puntuación de la escala ordinal entre 0 y 10, siendo 0 completamente en desacuerdo y 10 completamente de acuerdo.
Análisis de los resultadosEl análisis descriptivo de los datos se realizó con el programa SPSS® v. 22.0, mostrándose los resultados de las variables cualitativas como frecuencias y porcentaje, y los valores asignados a cada sentencia según la media y la desviación estándar (DE), considerando que se establecía consenso o recomendación en cada aseveración si existía una puntuación media mayor de 8 (en un rango de 0 a 10) en los resultados de la segunda ronda de preguntas.
Los datos aportados por los participantes fueron manejados de forma anónima y solo fueron utilizados con fines estadísticos.
ResultadosDel total de 40 especialistas que fueron invitados a participar en el estudio, 37 (92,5%) completaron correctamente las 2 rondas de respuestas al cuestionario.
El 54% de los participantes eran mujeres, siendo la edad media de los encuestados de 50,2 años (DE 3,4). La mayor parte de ellos eran facultativos especialistas (45,9%) y jefes de sección (45,9%). La mayor parte de los encuestados trabajaban en centros con más de 700 camas y la media de años de experiencia en cirugía de esófago del grupo fue de 16,1 años (DE 4,2) (tabla 5).
Características de los participantes
| Concepto | Media±DE/n (%) |
|---|---|
| Edad, años | 50,2±3,4 |
| Sexo | |
| Hombre | 17 (45,9) |
| Mujer | 20 (64,1) |
| Cargo | |
| Facultativo especialista | 17 (45,9) |
| Jefe de sección | 17 (45,9) |
| Jefe de servicio | 3 (8,1) |
| Hospital | |
| Menos de 350 camas | 1 (2,7) |
| Entre 350 y 700 camas | 7 (18,9) |
| Más de 700 camas | 29 (78,4) |
| Años de experiencia en cirugía esofágica | 16,1±4,2 |
DE: desviación estándar.
En relación con las respuestas obtenidas en el cuestionario, se presentan a continuación los resultados divididos en los 4 bloques temáticos:
Bloque 1: Manejo diagnóstico y tratamiento preoperatorio (tabla 1). En este bloque se obtienen puntuaciones medias que permiten establecer recomendaciones en la mayoría de las aseveraciones planteadas. Las puntuaciones más altas de acuerdo (≥9 de puntuación media) se alcanzan en puntos como la realización de una endoscopia, TAC cervicotoracoabdominopélvica y PET en el estudio preoperatorio, la toma de decisiones en el contexto de un comité multidisciplinar, el seguimiento de las directrices marcadas por la ESMO5, la evaluación de la respuesta clínica tras neoadyuvancia con TAC y/o PET, y la realización de la cirugía 3-6 semanas después de la quimioterapia. Con menos puntuación pero con el suficiente grado de acuerdo para ser recomendadas (puntuación media entre 8 y 8,99), se aconseja la realización de una fibrobroncoscopia en neoplasias de tercio medio y proximal, y programar la cirugía 6-10 semanas después de finalizado el tratamiento neoadyuvante con quimio y radioterapia.
No se alcanza suficiente puntuación para establecer recomendación en el punto relativo a realizar una laparoscopia de estadificación con lavado peritoneal para descartar enfermedad metastásica en tumores avanzados de la UEG (>T3 o N+), donde la puntuación media obtenida fue de 7,67 y 7,91 en la primera y segunda ronda, respectivamente.
Bloque 2: Valoración y optimización preoperatoria (tabla 2). En este apartado las recomendaciones que obtienen un mayor grado de acuerdo (puntuación media≥9) son la evaluación y optimización nutricional, de la anemia, de la actividad funcional física y respiratoria y de las comorbilidades asociadas, en el contexto de la aplicación de protocolos de rehabilitación multimodal. También consiguen un grado de acuerdo suficiente (puntuación media entre 8 y 8,99) las recomendaciones de la evaluación y terapia psicológica, la valoración cardiológica, el mantener un ayuno preoperatorio de 2h para líquidos y de 6h para sólidos, y el empleo de nutrición parenteral en aquellos pacientes en los que por cualquier motivo no se ha conseguido un adecuado estado nutricional por vía oral o enteral antes de la intervención.
No se consigue el suficiente acuerdo para recomendar la realización de una prueba de esfuerzo ni ecocardiografía de forma rutinaria ni para recomendar el empleo de inmunonutrición en el período preoperatorio.
Bloque 3: Criterios de inoperabilidad (tabla 3). Las recomendaciones que obtienen un alto grado de acuerdo por los expertos (puntuación media>9) son: evaluar de forma individual y multidisciplinar la operabilidad de un paciente y no considerar la edad, la enfermedad renal crónica ni la ateroesclerosis generalizada como criterios exclusivos por sí mismos para establecer la inoperabilidad. En menor grado de acuerdo, pero con suficiente potencia para mantener su recomendación (puntuación media entre 8 y 8,99), se establece que los pacientes que vayan a ser sometidos a una esofagectomía no deban tener un ECOG mayor de 1, una función pulmonar deteriorada y/o una cirrosis hepática Child B o C.
Bloque 4: Criterios de irresecabilidad (tabla 4). En este apartado se consigue el acuerdo de los expertos en todas las aseveraciones presentadas. Así, se recomienda (con puntuaciones medias>9) la evaluación de la resecabilidad de este tipo de tumores en un ámbito multidisciplinar de expertos, considerando irresecables aquellos tumores con invasión del árbol traqueobronquial, de los grandes vasos y de la columna vertebral, metástasis multiviscerales y/o con carcinomatosis peritoneal. En el caso de afectación oligometastásica se recomienda que la estrategia terapéutica sea evaluada de forma individual.
Más bajo grado de acuerdo (entre 8 y 8,99 de puntuación media) se consigue en relación con las recomendaciones referentes a la afectación adenopática no regional, cervical y supraclavicular (tabla 4).
DiscusiónLa cirugía del cáncer de esófago está asociada a tasas de morbimortalidad elevadas (tasas de complicaciones postoperatorias cercanas al 60%)6, siendo recomendable una evaluación preoperatoria exhaustiva y multidisciplinar7 para seleccionar los candidatos a la misma y optimizar su estado clínico y funcional antes de la intervención. Por ello son precisas unas directrices y recomendaciones estructuradas, homogéneas y sistematizadas, que aúnen la evidencia científica y la experiencia de los equipos de profesionales especializados en el manejo de estos pacientes, para poder ofrecer unos cuidados de calidad.
En este manuscrito se establecen unas recomendaciones para la evaluación y optimización preoperatoria de los pacientes con neoplasia de esófago basadas en el acuerdo y opinión experta de 37 profesionales que respondieron a una encuesta de forma telemática.
Los protocolos de rehabilitación multimodal empezaron a aplicarse en la cirugía del cáncer de esófago con la intención de aportar directrices para mejorar el estado de los pacientes y facilitar su recuperación después de la agresión quirúrgica. Muchas de las medidas planteadas en estos protocolos8 han sido recogidas en esta encuesta, reforzando así el grado de recomendación establecido en publicaciones previas. En este contexto, medidas como la optimización del estado nutricional, físico y de la anemia son pilares básicos de estos protocolos y son recomendadas por los expertos con un alto grado de acuerdo9,10.
Actualmente, existe controversia sobre el empleo de inmunonutrición, punto en el que los expertos de esta encuesta no establecen un acuerdo para su indicación, encontrándose publicaciones que muestran resultados dispares al evaluar el beneficio de su utilización en comparación con otras fórmulas de nutrición enteral11–13.
Las exploraciones recomendadas para el diagnóstico y evaluación preoperatoria de estos pacientes y la estadificación tumoral se recogen dentro de una práctica clínica bastante estandarizada, estando la mayor parte de las pruebas complementarias recomendadas bien establecidas en las guías de práctica clínica, con escasa variación entre los expertos. Sin embargo, existen puntos de controversia, como la indicación de la laparoscopia de estadificación, donde no llega a alcanzarse un acuerdo. En la literatura se ha demostrado que la realización de esta laparoscopia puede cambiar la estrategia terapéutica en el 10-20% de los pacientes según algunas series14 y, por ello, algunas sociedades recomiendan su realización en tumores localmente avanzados (T3/T4) de cardias15,16. Aunque no existe una actitud homogénea en la indicación de este procedimiento, en muchos centros es realizada de forma sistemática por sus potenciales beneficios y mayor sensibilidad y especificidad para detectar lesiones metastásicas y/o adenopáticas17.
En este sentido, además de una evaluación individualizada de cada caso, la creación de modelos predictivos que apoyen la toma de decisiones podría ayudar a establecer mejor las pautas de manejo más correctas y la relación coste-efectividad de estas estrategias18.
Los criterios de inoperabilidad en los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía por cáncer de esófago han ido modificándose debido a una evaluación y preparación prequirúrgica cada día más exhaustiva y la mejora y menor agresión de las técnicas anestésicas y quirúrgicas que han conseguido una reducción de la morbimortalidad postoperatoria. Es conocido el aumento del riesgo de complicaciones en pacientes con estados funcionales deteriorados, insuficiencia renal, cirrosis o enfermedad pulmonar y/o cardiovascular grave19,20. De hecho, debido a su importancia clínica, muchas de estas comorbilidades son incluidas en diferentes modelos predictivos de riesgo de morbimortalidad tras esofagectomía21.
Diferentes estudios han encontrado la edad avanzada (mayor de 70 o 75 años)22,23 como un factor independiente de mal pronóstico en pacientes candidatos a esofagectomía por cáncer de esófago, que aumenta la probabilidad de morir no solo a corto, sino también a largo plazo. Si bien la edad por sí sola no se considera un criterio de inoperabilidad por los expertos, de acuerdo con lo que muestran algunos estudios24, en los que a pesar de que el grado y número de complicaciones parece mayor en pacientes más añosos, no se demuestra un aumento significativo de la mortalidad25,26.
Las pruebas complementarias para realizar una correcta evaluación preoperatoria del estado funcional de los pacientes son dependientes en muchas ocasiones de los protocolos establecidos en cada centro, y aunque existe una serie básica de exploraciones aconsejadas y necesarias durante el estudio preoperatorio consensuadas y recomendadas en muchas guías y protocolos8, puede existir controversia en algunos puntos. Así, aunque algunos estudios publicados27 muestran que la evaluación preoperatoria de forma rutinaria de la función cardiaca puede resultar de utilidad para predecir las potenciales complicaciones, la realización de pruebas de esfuerzo o test avanzados para evaluar la función cardiopulmonar no son recomendados de forma unánime ni sistemática en las guías ni por los expertos.
Los criterios de irresecabilidad en el cáncer de esófago han ido cambiando en los últimos años y pacientes considerados como irresecables hace años por afectación metastásica pueden considerarse en la actualidad candidatos a una cirugía con intención curativa en determinados contextos. En general, con base en el acuerdo de los expertos, se consideran irresecables aquellos tumores con invasión de estructuras como los grandes vasos, el árbol traqueobronquial o la columna vertebral, aunque ya existen publicaciones de series de casos que muestran la factibilidad de una cirugía resectiva multivisceral en algunas circunstancias determinadas, con una morbilidad aceptable y resultados oncológicos válidos28–31.
En este punto, un tema de controversia en la actualidad es la afectación ganglionar. De hecho, existe una falta de unificación para la definición de las diferentes estaciones ganglionares32, determinar la más correcta extensión de la linfadenectomía33 y las localizaciones consideradas como irresecables, siendo estos puntos motivo de debate en la actualidad entre los grupos con mayor experiencia en este campo, y donde los expertos menos grado de acuerdo presentan.
Actualmente, con el avance de los nuevos quimioterápicos, de tratamientos radioterápicos más selectivos y efectivos y la aparición de terapias inmunológicas, la supervivencia esperable en pacientes en estadio iv se ha ido incrementando. Por ello, cada día es más frecuente plantear una actitud intensiva, resectiva y con intención curativa en pacientes con enfermedad metastásica limitada y estado funcional conservado. Hoy en día, el tratamiento paliativo sigue siendo la opción terapéutica indicada en la mayor parte de los pacientes con enfermedad metastásica34. Sin embargo, con base en la evidencia creciente, la resección quirúrgica podría considerarse indicada en ciertos contextos. En este sentido, el grupo Oligometastatic Esophagogastric Cancer35 define los conceptos de enfermedad oligometastásica (de forma general se incluye la afectación de un órgano con menos de 3 lesiones o afectación ganglionar en alguna estación no regional, aunque con puntualizaciones según el órgano afecto) e intenta sentar las bases e indicaciones de las terapias más adecuadas en este tipo de pacientes, donde la cirugía resectiva y el tratamiento sistémico han mostrado mejoras en las tasas de supervivencia36–38.
Por tanto, en este manuscrito se presentan una serie de recomendaciones, avaladas por la experiencia de 37 expertos, para evaluar, seleccionar y optimizar preoperatoriamente a pacientes candidatos a una cirugía resectiva de cáncer de esófago con intención curativa, que pueden ser de utilidad para el apoyo a la toma de decisiones en el contexto de la práctica clínica diaria, existiendo, en medio de algunos puntos de controversia, un elevado grado de consenso en que las decisiones en torno al manejo de estos pacientes deben tomarse de forma individualizada y en el seno de un comité multidisciplinar de expertos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses en la redacción de este manuscrito.
| Vanessa Concepción Martín | Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria | vamahu@gmail.com |
| Carlos Loureiro González | Hospital Universitario Basurto (Bilbao) | cloureiro44@gmail.com |
| Felipe Carlos Parreño-Manchado | Hospital Universitario de Salamanca | fcparreno@gmail.com |
| Andrés Sánchez Pernaute | Hospital Clínico Universitario de Madrid | asanchezper@gmail.com |
| Silvia Carbonell Morote | Hospital Dr. Balmis (Alicante) | silviacarbonellm@gmail.com |
| Sandra Castro Boix | Hospital Vall d’Hebron | sandra.castro@vallhebron.cat |
| Dulce Momblan García | Hospital Clínic Barcelona | dulcemomblan@gmail.com |
| Marcos Bruna Esteban | Hospital Universitario y Politécnico La Fe | mbruna26@gmail.com |
| Luis Munuera Romero | Hospital Universitario de Badajoz | luismunuera@gmail.com |
| José Ruiz Pardo | Hospital Universitario Torrecárdenas (Almería) | josrp@hotmail.es |
| María de los Ángeles Mayo Ossorio | Complejo Hospitalario Universitario Puerta del Mar, Cádiz | marimayoo@gmail.com |
| Paula Richart Aznar | Hospital Universitario y Politécnico La Fe | paularichart@gmail.com |
| Fernando López Mozos | Hospital Clínico Universitario de Valencia | ferlomo@gmail.com |
| Rocío Pérez Quintero | Hospital 9 de Octubre, Valencia | roc14589@gmail.com |
| Ana Senent Boza | Hospital Universitario Virgen del Rocío | asenentboza@gmail.com |
| Pablo Priego Jiménez | Hospital Universitario La Paz | papriego@hotmail.com |
| Carla Bettonica Larrañaga | Hospital de Bellvitge | cbettonicalarr@gmail.com |
| M. Soledad Trugeda Carrera | Hospital Universitario Marqués de Valdecilla | soltrugeda00@gmail.com |
| Ramón Trullenque Juan | Hospital Dr. Peset | ramontrullenque@gmail.com |
| Manuel Pera Román | Hospital del Mar | pera@parcdesalutmar.cat |
| Elisenda Garsot Savall | Hospital Universitari Germans Trias i Pujol | egarsot1974@gmail.com |
| Eider Talavera Urquijo | Clínica IMQ Zorrotzaurre, Bilbao | eider.talur@gmail.com |
| Lourdes Sanz Álvarez | Hospital Central de Asturias | lourdes.sanz.alvarez@gmail.com |
| Aitana García Tejero | Hospital Universitario San Pedro, Logroño | a_garciatejero@hotmail.com |
| Mònica Miró Martín | Hospital Universitario de Bellvitge | mmiromartin@gmail.com |
| María Posada González | Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz | posada.maria@googlemail.com |
| Gabriel Salcedo Cabañas | Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz | salcedogabi3@gmail.com |
| Purificación Parada González | Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela | paradaglez@gmail.com |
| Rafael López Pardo | Hospital Universitario de Toledo | rlopar1969@hotmail.com |
| María José Palacios Fanlo | Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza | mjpala@hotmail.com |
| María Asunción Acosta Mérida | Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín | maacosta03@yahoo.es |
| Ismael Díez del Val | Hospital Universitario Basurto (Bilbao) | ismael.diezdelval@gmail.com |
| Aurelio Aranzana Gómez | Complejo Hospitalario Universitario de Toledo | afaranzana@gmail.com |
| Roser Farre Font | Althaia, Xarxa Asistencial de Manresa | roser.farrefont@gmail.com |
| Salvador Morales-Conde | Hospital Virgen Macarena, Sevilla | smoralesc@gmail.com |
| Gabriel Díaz del Gobbo | Althaia, Xarxa Asistencial de Manresa | gabodelgobbo@gmail.com |
| David Ruiz de Angulo | Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia | druizdeangulo@hotmail.com |
