La hemorragia pospancreatectomía (HPP) es una complicación potencialmente letal de cualquier resección pancreática, con tasas de mortalidad entre el 30-50%, y constituye la principal causa de muerte en algunas series1. Su incidencia oscila entre el 6-10% de las pancreatectomías. La HPP es una complicación menos frecuente que la fístula pancreática (FP) o el retraso del vaciamiento gástrico pero más grave, se asocia frecuentemente a otras complicaciones postoperatorias e incrementa la estancia hospitalaria2.
La pancreatectomía izquierda (PI) es un procedimiento quirúrgico que se realiza en pacientes con lesiones premalignas y malignas localizadas en el cuerpo y la cola pancreáticos1. Los resultados postoperatorios de la cirugía pancreática dependen de varios factores, entre ellos, la extensión de la resección, las características individuales de cada paciente y su situación perioperatoria, y la técnica quirúrgica realizada3.
Realizamos un estudio prospectivo, multicéntrico y observacional tipo snapshot de PI en unidades de cirugía hepatobiliopancreáticas españolas de medio-alto volumen (volumen medio: 10-40 pancreatectomías/año; volumen alto: >40 pancreatectomías/año) durante el período febrero de 2022-enero de 2023. Se incluyó cualquier PI programada realizada por cualquier diagnóstico y edad>18 años. Se definió HPP según los criterios de la International Study Group of Pancreatic Surgery con sistema de gradación según la gravedad (A, B, C)4. Las complicaciones mayores fueron definidas como Clavien-Dindo≥IIIa5. Se estudiaron variables epidemiológicas, clínicas, serológicas, diagnósticas, quirúrgicas e histológicas. Los datos cuantitativos se expresaron como mediana y rango intercuartil, y los cualitativos como frecuencias o porcentajes. Las diferencias entre grupos en el caso de variables categóricas se analizaron usando la prueba de Chi-cuadrado, mientras que las variables numéricas se analizaron con la prueba U de Mann-Whitney.
Se han estudiado 313 pacientes intervenidos en 42 centros, con los datos pre-, intra- y postoperatorios que se muestran en la tabla 1. Diecisiete pacientes (5,4%) presentaron HPP distribuidos en: 4 pacientes grado A del International Study Group of Pancreatic Surgery (23,5%), 10 pacientes grado B (58,8%) y 3 pacientes grado C (17,6%). A 16 pacientes se les realizó una PI con resección de vasos esplénicos y en un caso con preservación de vasos esplénicos. Cinco pacientes (29,4%) requirieron reintervención quirúrgica, en 3 (17,6%) de los cuales fue por HPP grado C y en 2 (11,8%) por HPP grado B. Ningún paciente recibió embolización radiológica. La mortalidad a 90 días fue del 0%. Los tumores localizados en el cuerpo y la cola del páncreas, las lesiones de mayor tamaño, el mayor tamaño de la grapa empleada y el uso de sellantes se asociaron con una mayor incidencia de HPP de forma estadísticamente significativa. Los pacientes con menor índice de masa corporal y menor índice de comorbilidad de Charlson también presentaron mayor porcentaje de HPP. Los pacientes con HPP presentaron mayor incidencia de FP y retraso en el vaciamiento gástrico, requirieron más reintervenciones y su estancia hospitalaria fue más prolongada. No encontramos relación entre HPP y el volumen del centro.
Comparación de pacientes con/sin hemorragia postoperatoria
| Variables | Total | Hemorragia postoperatoria | ||
|---|---|---|---|---|
| No | Sí | p | ||
| Pacientes, n (%) | 313 | 296 (94,6) | 17 (5,4) | |
| Edad (años), mediana (RIQ) | 65 (55-74) | 65 (56-74) | 57 (55-69) | 0,196 |
| Género, n (%) | ||||
| Hombres | 146 (46,6) | 141 (47,6) | 5 (29,4) | 0,143 |
| Mujeres | 167 (53,4) | 155 (52,4) | 12 (70,6) | |
| IMC, mediana (RIQ) | 27,5 (24-30,1) | 27,8 (24,2-30,9) | 23,1 (22,3-25,3) | <0,001 |
| Índice de Charlson, mediana (RIQ) | 4 (2-5) | 4 (2-5) | 2 (1-4) | 0,027 |
| Antecedentes quirúrgicos, n (%) | 139 (44,4) | 133 (44,9) | 6 (35,3) | 0,437 |
| Localización del tumor, n (%) | ||||
| Cola | 127 (40,6) | 125 (42,2) | 2 (11,8) | 0,018 |
| Cuerpo | 86 (27,5) | 82 (27,7) | 4 (23,5) | |
| Cuerpo-cola | 77 (24,6) | 68 (23) | 9 (52,9) | |
| Cuello | 23 (7,3) | 21 (7,1) | 2 (11,8) | |
| Diagnóstico | ||||
| Afectación multivisceral, n (%) | 37 (11,8) | 37 (12,5) | 0 | 0,238 |
| Tamaño del tumor (mm), mediana (RIQ) | 28 (17-44) | 27 (16-43) | 39 (30-58) | 0,009 |
| Cirugía | ||||
| Abordaje mínimamente invasivo, n (%) | 217 (69,3) | 206 (69,6) | 11 (64,7) | 0,671 |
| Resección vascular, n (%) | 10 (3,2) | 10 (3,4) | 0 | 0,441 |
| Consistencia del páncreas (blando), n (%) | 183 (58,5) | 175 (59,1) | 8 (47,1) | 0,326 |
| Cierre muñón con grapadora, n (%) | 278 (88,8) | 263 (88,9) | 15 (88,2) | 0,938 |
| Altura tamaño grapadora (mm), mediana (RIQ) | 3,6 (3,5-4,4) | 3,6 (3,5-4,2) | 4,5 (4,1-4,5) | 0,003 |
| Uso de sellantes, n (%) | 89 (28,4) | 80 (27) | 9 (52,9) | 0,021 |
| Pérdidas sanguíneas (ml), mediana (RIQ) | 120 (50-300) | 100 (50-300) | 200 (150-295) | 0,117 |
| Tiempo operatorio (min), mediana (RIQ) | 240 (180-300) | 240 (180-300) | 200 (150-295) | 0,314 |
| Curso postoperatorio, n (%) | ||||
| Retraso vaciamiento gástrico | 9 (6,5) | 6 (2) | 3 (17,6) | 0,009 |
| Fístula pancreática (sí) | 120 (38,3) | 109 (36,8) | 11 (64,7) | 0,021 |
| A | 57 (18,2) | 55 (18,6) | 2 (11,8) | 0,747 |
| B | 53 (16,9) | 46 (15,5) | 7 (41,2) | 0,013 |
| C | 10 (3,2) | 8 (2,7) | 2 (11,8) | 0,097 |
| Reintervención, n (%) | 25 (8) | 18 (6,1) | 7 (41,2) | <0,001 |
| Radiológica | 5 (1,6) | 3 (1) | 2 (11,8) | 0,025 |
| Intervención quirúrgica | 22 (7) | 17 (5,7) | 5 (29,4) | <0,001 |
| Estancia (días), mediana (RIQ) | 7 (5-10) | 7 (5-9) | 9 (7-35) | 0,005 |
| Mortalidad a 90 días, n (%) | 5 (1,6) | 5 (1,7) | 0 | 0,589 |
| Volumen del centro, n (%) | ||||
| >10PI/año | 146 (46,6) | 135 (45,6) | 11 (64,7) | 0,125 |
| ≤10PI/año | 167 (53,4) | 161 (54,4) | 6 (35,3) | |
IMC: índice de masa corporal; PI: pancreatectomía izquierda; RIQ: rango intercuartil.
En negrita, los valores estadísticamente significativos.
Uno de los objetivos del estudio SPANDISPAN es proporcionar una visión detallada de la incidencia y posibles factores de riesgo de las complicaciones que ocurren tras PI, para poder tomar medidas preventivas que las reduzcan, especialmente la HPP por la escasa información sobre factores asociados a su aparición.
La incidencia de HPP en esta serie (5,4%) es comparable a la reflejada en otras publicaciones previas6, pero la tasa de mortalidad a 90 días (0%) es inferior a la publicada previamente7. La ausencia de mortalidad, pese a la gravedad de la HPP, resalta el adecuado manejo postoperatorio realizado en los centros participantes, independiente del volumen quirúrgico. Está demostrado que la detección precoz y un tratamiento adecuado de la HPP mejoran significativamente los resultados y reducen las reintervenciones y la mortalidad1.
Hemos observado que la localización del tumor (cuerpo-cola), los tumores de mayor tamaño, el tamaño de la grapa, el uso de sellantes, un menor índice de masa corporal y un menor índice de Charlson se asociaron con una mayor incidencia de HPP. Las razones por las que pensamos que estos sean factores de riesgo son: los tumores de mayor tamaño pueden suponer una mayor complejidad quirúrgica e indirectamente ser la causa de HPP; la selección de la altura de la grapa puede estar relacionada con un páncreas de mayor diámetro o de determinada consistencia, lo que se puede relacionar con un mayor porcentaje de FP e, implícitamente, más HPP; el uso de sellantes pudo ser únicamente para intentar el sellado del muñón pancreático o reflejar que había ya un sangrado intraoperatorio, pero la razón del uso de sellantes no fue recogida, por lo que no disponemos de esa información; el índice de masa corporal inferior supone menor grasa abdominal y esto implica una menor grasa perivascular, por tanto, si hay FP, el jugo pancreático contacta directamente con las estructuras vasculares; no tenemos una explicación para el mayor porcentaje de HPP en pacientes con Charlson bajo.
La relación entre FP y HPP es conocida8, pero no todos los pacientes con HPP tienen fístula. En nuestra serie, 11/17 pacientes con HPP presentaron FP, por tanto, un tercio de los pacientes presentan HPP no relacionada con FP. Una muestra aún mayor podría establecer una relación causal más potente con los citados factores, pero creemos que los factores definidos pueden ser útiles para resaltar los pacientes con mayor riesgo de HPP.
En la literatura revisada, existen pocos estudios centrados en los factores asociados a HPP2. La hemorragia precoz (<24h) está usualmente relacionada con problemas técnicos, y la hemorragia tardía (>24h) es debida a diversos factores, pero especialmente a la formación de pseudoaneurismas en arterias viscerales en relación con FP o fugas biliares2. La identificación temprana de FP y su manejo adecuado son esenciales para reducir el riesgo de HPP graves y mejorar los resultados postoperatorios. Entre las opciones técnicas, se ha propuesto el uso del epiplón para cubrir los vasos regionales, creando una barrera protectora para minimizar las HPP, especialmente las de grado C9,10.
La fortaleza de este estudio es ser actual (2023) y prospectivo. Su limitación principal es su carácter multicéntrico. Como conclusión, destacamos que un tratamiento adecuado de la HPP permite reducir su mortalidad. Hemos determinado unos factores de riesgo relacionados con su aparición que pueden ayudar a disminuir su incidencia.
FinanciaciónNo hemos recibido fondos para la realización de esta carta científica.
Conflicto de interesesNo hay conflictos de intereses.
Juli Busquets1, Luis Secanella1, Nuria Peláez1, Maialen Alkorta2, Itziar de Ariño Hervas2, M. Mar Achalandabaso3, Enrique Toledo3, Fernando Rotellar 4, Pablo Marti-Cruchaga4, Miguel Ángel Gómez-Bravo5, Gonzalo Suárez5, Marina Garcés6, Luis Sabater6, Cándido Gabriel García7, Francisco Javier Alcalá7, Enrique Asensio8, David Pacheco8, Esteban Cugat9,12, Francisco Espín9, María Galófre9, Belinda Sánchez10, Julio Santoyo10, Jorge Calvo11, Carmelo Loinaz11, Maribel García12, Santiago Sánchez-Cabús13, Belén Martín13, Gerardo Blanco14, Isabel Jaen14, Carlos Domingo15, Carmen Payá15, Carmen González16, Sandra Ruiz16, Rafael López-Andujar17, Cristina Ballester17, Ana Belén Vico18, Natalia Zambudio18, Sergio Estévez19, Manuel Nogueira-Sixto19, José Ignacio Miota20, Belén Conde20, Miguel Ángel Suárez21, Jorge Roldán de la Rua21, Angelica Blanco22, Manuel González22, Pilar Elena González23, Betsabé Reyes23, Santiago López Ben24, Berta Tió24, Javier Mínguez25, Inmaculada Lasa25, Alberto Miyar26, Lorena Solar26, Fernando Burdio27, Benedetto Ielpo27, Alberto Carabias28, María Paloma28, Alfredo Escartín29, Fulthon Vela29, Elia Marqués30, Adelino Pérez30, Gloria Palomares31, Antonio Calvo31, José Tomás Castell32, María Jesús Castro33, M. Carmen Manzanares34, Enrique Artiguez35, Juan Luis Blas36, Luis Diez37, Alicia Calero38, José E. Quiñones39 y Mario Rodríguez40.
1H. U. Bellvitge, 2H. U. Donostia, 3H. U. Marqués de Valdecilla, 4Clínica Universitaria de Navarra, 5H. U. Virgen del Rocío, 6H. Clínico Valencia, 7H. Insular de Gran Canaria, 8H. U. Río Ortega, 9H. U. Germans Trias i Pujol, 10H. R. U. Málaga, 11H. U. Doce de Octubre, 12H. Mútua de Terrassa, 13H. Sant Pau, 14H. U. Badajoz, 15H. U. Doctor Peset, 16H. U. Basurto, 17H. U. La Fe, 18H. U. Virgen de las Nieves, 19C. H. U. de Vigo, 20H. G. U. Albacete, 21H. U. Virgen de la Victoria, 22H. U. de A Coruña, 23H. U. Nuestra Sra. de la Candelaria, 24H. U. Josep Trueta, 25H. U. Príncipe de Asturias, 26H. U. Central de Asturias, 27H. del Mar, 28H. U. Getafe, 29H. U. Arnau de Vilanova, 30H. U. Infanta Leonor, 31H. U. Morales Meseguer, 32Clínica La Luz, 33H. U. Puerta del Mar, 34H. G. U. Ciudad Real, 35H. General de Valencia, 36H. Royo Villanova, 37Hospital Clínico San Carlos, 38H. U. Elche, 39C. H. Salamanca, 40H. Clínico de Valladolid.
