La pancreatectomía izquierda (PI) es una técnica quirúrgica de baja mortalidad, pero alta morbilidad (30%), especialmente la fístula pancreática (FP). Su realización por abordaje mínimamente invasivo (MI) se ha popularizado, pero su implantación en España es desconocida. Presentamos un estudio multicéntrico nacional de PI para determinar morbimortalidad, FP y porcentaje de abordaje MI.
MétodosEstudio descriptivo, observacional, prospectivo y multicéntrico de PI. Periodo estudio: 1/02/2022-28/02/2023. Criterios de inclusión: PI realizada de forma programada. Criterios de exclusión: PI tras duodenopancreatectomía cefálica, con resección tronco celíaco o urgente. Complicaciones mayores (CM): Clavien-Dindo≥IIIA.
ResultadosParticiparon 41 centros, incluyendo 313 pacientes. El 53,4% fueron mujeres. Edad media: 63,4 años. La PI se realizó más frecuentemente por tumor neuroendocrino (32,6%), adenocarcinoma pancreático (28%) y tumor papilar mucinoso intraductal (TPMI) (15,7%). El abordaje fue laparoscópico (53%), laparotómico (30,7%) y robótico (16,3%). Las técnicas más frecuentes realizadas fueron esplenopancreatectomía corporocaudal (72,2%) y esplenopancreatectomía radical modular anterógrada (RAMPS) (14,4%). El 57,5% de los pacientes presentaron complicaciones, y la tasa de CM fue del 21,1%. La complicación más frecuente fue la FP (38,3%). Un 52,5% de las FP fueron B-C (20,1% del total). La mortalidad a 90 días fue del 1,6%. El uso de funda protectora y la no utilización de drenajes se relacionó en el análisis multivariante con la ausencia de FP.
ConclusiónEn nuestra serie el abordaje MI es muy superior al esperado (70%). La tasa de CM es del 21,1% y la mortalidad del 1,6%, confirmando que la PI es una intervención de baja mortalidad y alta morbilidad.
Left pancreatectomy (LP) is a surgical technique with low mortality but high morbidity (30%), particularly pancreatic fistula (PF). Its minimally invasive (MI) approach has become popular, but its implementation in Spain remains unknown. We present a national multicenter study on LP to determine morbidity-mortality, PF incidence, and the percentage of MI approach.
MethodsA descriptive, observational, prospective, and multicenter study on LP. Study period: 02/01/2022–02/28/2023. Inclusion criteria: Elective LP. Exclusion criteria: LP following pancreaticoduodenectomy, with celiac trunk resection, or performed as an emergency. Major complications (MC): Clavien-Dindo ≥ IIIA.
ResultsA total of 41 centers participated, including 313 patients. Women accounted for 53.4%. Mean age: 63.4 years. The most common indications for LP were neuroendocrine tumors (32.6%), pancreatic adenocarcinoma (28%), and IPMN (15.7%). The surgical approach was laparoscopic (53%), open (30.7%), and robotic (16.3%). The most frequently performed techniques were distal splenopancreatectomy (72.2%) and radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) (14.4%). Complications occurred in 57.5% of patients, with 21.1% classified as MC. The most frequent was PF (38.3%), with 52.5% of PFs classified as B-C (20.1% of the total). The 90-day mortality rate was 1.6%. The use of a protective sleeve and the absence of drains were associated with the absence of PF in multivariate analysis.
ConclusionIn our series, the MI approach was significantly higher than expected (70%). The MC rate was 21.1%, and mortality was 1.6%, confirming that LP is a procedure with low mortality but high morbidity.
La pancreatectomía izquierda (PI) asociada o no a esplenectomía, es la técnica quirúrgica empleada en el tratamiento de tumores benignos y malignos localizados en el cuerpo y la cola del páncreas. El número de pacientes sometidos a una PI es menor que el de los intervenidos por un tumor en la cabeza del páncreas debido a que las lesiones corporocaudales tienen una menor incidencia y se manifiestan clínicamente en estadios más avanzados, lo que a menudo impide su resección (R)1.
Es una intervención de baja mortalidad, pero conlleva una alta morbilidad debido a que la tasa de FP postoperatoria es elevada (>30%)2. El desarrollo y la implementación del abordaje mínimamente invasivo (MI) (laparoscópico/robótico), frente al laparotómico, supuso una verdadera revolución en la cirugía pancreática siendo considerado hoy en día el abordaje de elección3. Aunque la experiencia adquirida en abordaje MI permitía hipotetizar que disminuirían las complicaciones postoperatorias, la estancia hospitalaria y los costes asociados, múltiples estudios4,5 muestran una morbilidad similar entre laparoscopia y laparotomía. Además, la implantación es inferior a lo esperable, especialmente en patología maligna6–9.
Existe una amplia literatura publicada sobre PI, series de casos, estudios comparativos entre abordajes, incluso algún metaanálisis10–12. Sin embargo, en ninguno de estos estudios hacen referencia a la práctica clínica habitual de los centros, incluyendo la decisión del cirujano en cuanto al abordaje quirúrgico, su capacidad y manejo en cirugía MI.
Realizamos este estudio multicéntrico y prospectivo sobre la PI con el objetivo principal de evaluar los resultados sobre la práctica clínica habitual en nuestro país centrándonos en la complicación postoperatoria a 90 días, especialmente la tasa de FP, y si el abordaje influye en su aparición.
MétodosPoblaciónEstudio descriptivo, observacional, multicéntrico, de carácter prospectivo de tipo snapshot. Se incluyeron todos los pacientes intervenidos de PI de los 41 centros participantes, desde el 1 de febrero de 2022 hasta el 31 de enero de 2023. Los criterios de inclusión fueron: intervenciones de PI tanto de lesiones benignas como malignas en el periodo descrito, pacientes mayores de 18 años. Se excluyen intervenciones urgentes, resecciones del tronco celíaco o tras duodenopancreatectomía cefálica (fig. 1). El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki (2013) y con la aprobación del Comité Ético de la investigación con medicamentos de Departamento de Salud 19 (Ref. CEIm: 2021-078). El trabajo se ha realizado de acuerdo con las directrices STROBE13.
El proyecto se divulgó a los centros asistenciales nacionales mediante correo electrónico si habían participado en la Encuesta de Cirugía Pancreática AEC/IHPBA publicado en 2019 para conocer las características de las unidades de cirugía pancreática en España14. Cada centro eligió un investigador principal responsable de la recogida de datos y la comunicación con el coordinador del estudio. Se realizó una base REDCap y fue obligatorio cumplimentar la totalidad de datos para poder incluir a un paciente. Los datos fueron recogidos de forma prospectiva, tras informar al paciente sobre la finalidad del proyecto y obtener su consentimiento informado. Las complicaciones se registraron por medio de notas médicas y de enfermería.
VariablesEntre las variables estudiadas se incluyen datos demográficos, índice de masa corporal (IMC), comorbilidades, antecedentes médicos y quirúrgicos, Índice de Charlson y la clasificación del American Society of Anestesiologist (ASA)15; abordajes quirúrgicos (abierto/laparoscópico/robótico); conversión definida como el cambio de cirugía MI a laparotomía; preservación del bazo y la técnica empleada (Warshaw o Kimura); resección de órganos asociada definida como la R de al menos un órgano adicional excluyendo el bazo; pérdida de sangre intraoperatoria y transfusión; y datos postoperatorios: morbimortalidad, siendo las complicaciones evaluadas a los 90 días mediante la clasificación de Clavien-Dindo, complicaciones mayores (CM) las definidas como ≥IIIA Clavien-Dindo16 y el Comprehensive Complication Index (CCI). Las complicaciones específicas de la cirugía pancreática (retraso del vaciamiento gástrico, hemorragia y fístula pancreática [FP]) se definieron siguiendo las directrices del International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS)17–19. Los márgenes de R se clasificaron según las definiciones del Royal College of Pathologists: R0 (margen del tumor ≥1mm), R1 (margen del tumor <1mm) y R2 (margen macroscópicamente positivo)20. Estadificamos los tumores invasivos según la clasificación TNM (8.ª ed.)21. Los datos histológicos registrados fueron el tamaño del tumor, el margen de R y el tamaño del páncreas resecado. La reintervención se definió como cualquier intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica no programada relacionada con la R pancreática. Se recogió la estancia hospitalaria medida en días, así como los reingresos durante los primeros 90 días postquirúrgicos. Las unidades HPB se definieron como de alto volumen si realizaban más de 10 DP por año según los criterios de van der Heijde et al.22.
Análisis estadísticoEl análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico SPSS®. Para las variables cualitativas se han calculado proporciones y para las cuantitativas se han calculado medidas de tendencia central (media) y medidas de dispersión (desviación estándar). Para el análisis bivariante se han empleado las siguientes pruebas: en aquellas variables con distribución normal, la prueba de Chi-cuadrado y la prueba t de Student; y en aquellas variables que no siguen una distribución normal la prueba de Mann-Withney y la prueba de Kruskal Wallis. Realizamos un análisis de regresión logística para establecer que factores podían influir en la aparición tanto de CM como de FP. Las variables que alcanzaron la significación estadística en el análisis de regresión logística univariante se incluyeron en el análisis de regresión logística multivariante. Se calculó las odds ratio con sus límites de confianza al 95%. El nivel de significación estadística utilizado para los contrastes será del 5% (p<0,05).
ResultadosDatos demográficos y preoperatoriosFueron incluidos 313 pacientes intervenidos de PI (tabla 1) en el periodo de estudio, operados en centros de alto (126) y bajo volumen (187). El 46,6% eran varones y el 53,4% mujeres, con una media de edad de 63,37±13,33 años. Los pacientes tras la valoración preanestésica eran mayoritariamente ASA-II (47,6%), siendo el resto ASA-III (45,05%) y ASA-I (5,43%). Al valorar el ASA en función del volumen del centro observamos que, con resultados estadísticamente significativos (p<0,038), los centros de alto volumen tienen un mayor porcentaje de pacientes con riesgo anestésico ASA III (51,6%), mientras que en los centros de bajo volumen hay más pacientes con ASA I y IV (6,95% y 3,21%, respectivamente). El 75,7% presentaba comorbilidades siendo la hipertensión arterial (40,9%) y la diabetes mellitus (26,5%) las más comunes. La media del IMC registrada fue de 27,45±6,04 y la media del índice de Charlson fue de 13,62±21,94.
Resultados pre, intra y postoperatorios
| Variables | Total |
|---|---|
| Pacientes | 313 |
| Edad | 63,36 |
| Género N (%) | |
| Varón | 146 (46,6%) |
| Mujer | 167 (53,4%) |
| Volumen centro | |
| Alto | 126 (40,2%) |
| Bajo | 187 (59,7%) |
| ASA N (%) | |
| I | 17 (5,4%) |
| II | 149 (47,6%) |
| III | 141 (45%) |
| IV | 6 (1,9%) |
| IMC | 27,45 |
| Comorbilidades | |
| Sí | 234 (75.7%) |
| No | 75 (24,3%) |
| Índice de Charlson | 4,4 |
| Abordaje quirúrgico | |
| Abierto | 96 (30,7%) |
| Laparoscópico | 166 (53,0%) |
| Robótico | 51 (16,3%) |
| Conversión | |
| Sí | 23 (10,6%) |
| No | 194 (89,4%) |
| Técnica quirúrgica | |
| Esplenopancreatectomía corporocaudal | 226 (72,2%) |
| Técnicas de preservación esplénicaa | 42 (13,42%) |
| RAMPS | 45 (14,4%) |
| Tiempo operatorio min | 247,07 |
| Perdidas sanguíneas ml | 218,58 |
| Transfusión intraoperatoria | |
| Sí | 20 (6,4%) |
| No | 293 (93,6%) |
| Resección de otros órganos | |
| Sí | 90 (28,8%) |
| No | 223 (71,2%) |
| Drenajes quirúrgicos | |
| Sí | 282 (90,1%) |
| No | 31 (9,9%) |
| Complicación CD I | 86 (27,5%) |
| Complicación CD II | 59 (18,8%) |
| Complicación CD IIIA | 48 (15,3%) |
| Complicación CD IIIB | 14 (4,5%) |
| Complicación CD IVA | 8 (2,6%) |
| Complicación CD IVB | 1 (0,3%) |
| Complicación CD V | 3 (1%) |
| Complicación mayor | 66 (21,1%) |
| CCI | 13,62 |
| Fístula pancreática | 120 (38,3%) |
| Grados fístula pancreática | |
| Grado A | 57 (47,5%) |
| Grado B | 53 (44,2%) |
| Grado C | 10 (8,3%) |
| Retraso vaciamiento gástrico | 9 (2,9%) |
| Grados retraso en el vaciamiento gástrico | |
| Grado A | 6 (66,7%) |
| Grado B | 3 (33,3%) |
| Hemorragia | 17 (5,4%) |
| Grados hemorragia | |
| Grado A | 4 (23,5%) |
| Grado B | 10 (58,8%) |
| Grado C | 3 (17,6%) |
| Reintervención | 26 (8%) |
| Radiológica | 5 (1,6%) |
| Endoscópica | 5 (1,6%) |
| Quirúrgica | 22 (7%) |
| Margen de resección | |
| R0 | 287 (92%) |
| R1 | 24 (7,7%) |
| R2 | 1 (0,3%). |
| Fallecimiento ingreso | 3 (1%) |
| Fallecimiento a los 90 días | 5 (1,6%) |
| Estancia hospitalaria | 10,59 |
| Reingreso | 69 (22%) |
CCI: Comprehensive Complication Index; RAMPS: esplenopancreatectomía radical modular anterógrada
Se localizó el tumor con mayor frecuencia en la cola de páncreas (40,6%) y en cuerpo pancreático (27,5%). El diagnóstico de sospecha más frecuente fue el tumor neuroendocrino (32,6%) seguido de adenocarcinoma (28%), tumor papilar mucinoso intraductal (TPMI) (15,7%), neoplasia quística mucinosa (10,2%), cistoadenoma seroso (2,6%), metástasis pancreática (2,6%), tumor sólido seudopapilar (1,9%) y seudoquiste pancreático (0,6%).
Datos operatoriosEl 53% de los pacientes fueron intervenidos mediante abordaje laparoscópico, abierto el 30,7% y robótico el 16,3%. La técnica quirúrgica más frecuente fue la PI (72,2%) seguida de la esplenopancreatectomía radical modular anterógrada (RAMPS) (14,4%). La tasa de conversión del abordaje MI en la serie fue del 7,3%.
En el estudio del tipo de abordaje según la técnica quirúrgica (tabla 2), se observó que el abordaje laparoscópico fue el más utilizado, tanto en la PI (118 casos), como en las técnicas de preservación esplénica (27 casos) y en la técnica de RAMPS (21 casos). Además, al examinar la distribución del tipo de abordaje en función de las técnicas quirúrgicas empleadas, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,008).
Tabla cruzada entre abordaje y técnicas quirúrgicas
La consistencia del páncreas fue descrita como dura y blanda en 130 y 183 pacientes respectivamente. Entre las diferentes opciones para la sección de este, encontramos el uso de grapadoras en el 85,3% de los pacientes seguida de la sutura en el 8,3% y de sistemas de energía en el 6,4% de los casos. En el 51,4%, las grapadoras utilizaron fundas de refuerzo. Tras la sección, el muñón fue protegido mediante epiploplastia o sellante en 17 (5,4%) y 89 pacientes (28,4%).
Tras la intervención 282 pacientes son portadores de drenajes quirúrgicos, la media en nuestra muestra es de 1,01±0,467. El tiempo operatorio medio fue de 247min, las perdidas sanguíneas recogidas en la base de datos fueron de 218ml, 20 pacientes (6,4%) requirieron transfusión intraoperatoria.
Datos postoperatoriosEn el postoperatorio 180 pacientes presentaron complicaciones (57,5%), un 21,1% del total de los pacientes tuvieron CM. Se calculó el CCI obteniendo una media de 13,6. La complicación más frecuente fue la FP en el 38,3% de los pacientes, con los siguientes grados: fístula bioquímica (47,5%), B (44,2%) y C (8,3%). Un 20,1% de los pacientes tuvieron una FP tipo B-C. La duración media de la FP fue de 23,67±24,11 días. Entre otras complicaciones específicas de la PI, un 2,9% presentaron retraso en el vaciamiento gástrico y un 5,4% hemorragia pospancreatectomía.
No encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la aparición de fistula pancreática (FP) con relación a los abordajes quirúrgicos empleados (p=0,219). También comparamos la incidencia de CM según el tipo de abordaje quirúrgico observando la siguiente distribución: en el abordaje laparoscópico 33 (50%) pacientes tuvieron CM, seguido del abierto con 25 pacientes (38%) y en el robótico con 8 pacientes (12%), sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,293) (tablas 3 y 4).
Relación entre la variable complicación mayor y las variables a estudio
| Sí complicación mayorMedia ±desviación estándar/N (%) | No complicación mayorMedia ±desviación estándar/N (%) | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Edad | 61,86±13,01 | 63,78±13,41 | 0,211 |
| Sexo (varón/mujer) | 32/34 (48,5/51,5%) | 114/133 (46,2/53,8%) | 0,736 |
| IMC | 28,54±4,68 | 27,16±6,33 | 0,092 |
| Riesgo anestésico (ASA) | 0,976 | ||
| I | 3 (4,5%) | 14 (5,7%) | |
| II | 32 (48,5%) | 117 (47,4%) | |
| III | 30 (45,5%) | 111 (44,9%) | |
| IV | 1 (1,5%) | 5 (2%) | |
| Índice de Charlson | 5,48±11,85 | 4,19±5,37 | 0,423 |
| Comorbilidades | 52 (80%) | 182 (74,6%) | 0,366 |
| Antecedente cirugía hepática | 3 (4,5%) | 1 (0,4%) | 0,031* |
| Tamaño del tumor en imágenes (mm) | 41,83±26,87 | 33,29±31,24 | 0,001* |
| Abordaje quirúrgico | 0,293 | ||
| Abierto | 25 (37,9%) | 71 (28,7%) | |
| Laparoscópico | 33 (50%) | 133 (53,8%) | |
| Robótico | 8 (12,1%) | 43 (17,4%) | |
| Conversión | 4 (9,8%) | 19 (10,8%) | 0,846 |
| Técnica quirúrgica | 0,604 | ||
| Esplenopancreatectomía corporocaudal | 52 (58,8%) | 174 (70,4%) | |
| Técnica Kimura | 6 (9,1%) | 29 (11,7%) | |
| Técnica de Warshaw | 1 (1,5%) | 6 (2,4%) | |
| RAMPS | 7 (10,6%) | 38 (15,4%) | |
| Sellante | 28 (42,4%) | 61 (24,7%) | 0,005* |
| Tiempo operatorio (min) | 261,97±97,96 | 243±88,94 | 0,138 |
| Perdidas sanguíneas (ml) | 312,80±365,02 | 193±248,28 | 0,001* |
| Transfusión intraoperatoria | 8 (12,1%) | 12 (4,9%) | 0,032* |
IMC: índice de masa corporal; RAMPS: esplenopancreatectomía radical modular anterógrada.
Relación entre la variable fístula pancreática y las variables a estudio
| Sí fístula pancreáticaMedia ±desviación estándar/N (%) | No fístula pancreáticaMedia ±desviación estándar/N (%) | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Edad | 62,58±12,49 | 63,87±13,84 | 0,223 |
| Sexo (varón/mujer) | 65/55 (54,2/45,8%) | 81/112 (42/58%) | 0,037 |
| IMC | 28,88±6,89 | 26,56±5,28 | 0,000 |
| Riesgo anestésico (ASA) | 0,482 | ||
| I | 7 (5,8%) | 10 (5,2%) | |
| II | 53 (44,2%) | 96 (49,7%) | |
| III | 59 (49,2%) | 82 (42,5%) | |
| IV | 1 (0,8%) | 5 (2,6%) | |
| Índice de Charlson | 4,70±8,97 | 4,31±5,95 | 0,915 |
| Comorbilidades | 96 (80%) | 138 (73%) | 0,163 |
| Tamaño del tumor en imágenes (mm) | 33,56±24,85 | 36,04±33,61 | 0,984 |
| Abordaje quirúrgico | 0,219 | ||
| Abierto | 36 (30%) | 60 (31,1%) | |
| Laparoscópico | 59 (49,2%) | 107 (55,4%) | |
| Robótico | 25 (20,8%) | 26 (13,5%) | |
| Conversión | 9 (10,7%) | 14 (10,5%) | 0,965 |
| Técnica quirúrgica | 0,040* | ||
| Esplenopancreatectomía corporocaudal | 92 (76,7%) | 134 (69,4%) | |
| Técnica Kimura | 15 (12,5%) | 20 (10,4%) | |
| Técnica de Warshaw | 4 (3,3%) | 3 (1,6%) | |
| RAMPS | 9 (7,5%) | 36 (18,7%) | |
| Consistencia del páncreas | 0,664 | ||
| Duro | 48 (40%) | 82 (42,5%) | |
| Blando | 72 (60%) | 111 (57,5%) | |
| Cierre muñon grapadora | 104 (86,7%) | 174 (90,2%) | 0,341 |
| Cierre muñon sutura | 14 (11,7%) | 12 (6,2%) | 0,089 |
| Cierre muñon sistema energía | 11 (9,2%) | 9 (4,7%) | 0,113 |
| Funda en la grapadora | 45 (43,3%) | 98 (56,3%) | 0,035* |
| Epiploplastia | 6 (5%) | 11 (5,7%) | 0,791 |
| Sellante | 40 (33,3%) | 49 (25,4%) | 0,130 |
| Tiempo operatorio (min) | 248,63±92,77 | 246,10±90,24 | 0,759 |
| Perdidas sanguíneas (ml) | 233,92±214,43 | 209±314,99 | 0,003* |
| Transfusión intraoperatoria | 8 (6,7%) | 12 (6,2%) | 0,875 |
| Drenajes quirúrgicos | 116 (96,7%) | 166 (86%) | 0,002* |
IMC: índice de masa corporal; RAMPS: esplenopancreatectomía radical modular anterógrada.
La tasa de reintervención y de reingreso fue del 8 y del 22%. Al comparar los abordajes quirúrgicos no encontramos diferencias en la tasa de reingreso (23,3 MI vs. 19,8% abierto, p=0,813), en la tasa de mortalidad a los 90 días (p=0,258) ni durante el ingreso (p=0,522). Sin embargo, los resultados en la estancia hospitalaria si fueron significativos dependiendo del abordaje quirúrgico empleado (9,42 días laparoscópico vs. 13 días abierto) (p<0,001). La tasa de mortalidad durante el ingreso fue del 1%, mientras que la mortalidad a los 90 días de la cirugía fue del 1,6%.
Análisis de regresión logística de CM y FPEn el análisis univariante con relación a la aparición de CM encontramos que las siguientes variables alcanzaban la significación estadística (tabla 5): el antecedente de cirugía hepática previa, el uso de sellante, las perdidas sanguíneas y la transfusión intraoperatoria. Sin embargo, al realizar el análisis multivariante, en ninguna se alcanzó la significación estadística, no pudiendo demostrar que ninguna de las variables estudiadas tuviera relación con la aparición de CM.
Análisis univariante y multivariante de complicación mayor y fístula pancreática
| Análisis univariante CM | Análisis multivariante CM | |||
|---|---|---|---|---|
| OR (IC 95%) | Valor de p | OR (IC 95%) | Valor de p | |
| Antecedente de cirugía hepática | 11,714 (1,198-114,53) | 0,034* | 0,002 (0,000-2,282) | 0,082 |
| Tamaño del tumor (mm) en imágenes | 1,008 (1,000-1,016) | 0,051 | 1,021 (0,984-1,047) | 0,124 |
| Sellante | 2,247 (1,274-3,962) | 0,005* | 2,182 (0,364-13,00) | 0,393 |
| Pérdidas sanguíneas en ml | 1,001 (1,000-1.002) | 0,005* | 1,001 (1,000-1,002) | 0,079 |
| Transfusión intraoperatoria | 2,701 (1,056-6,912) | 0,038* | 1,718 (0,58-51,117) | 0,755 |
| Análisis univariante FP | Análisis multivariante FP | |||
|---|---|---|---|---|
| OR (IC 95%) | Valor de p | OR (IC 95%) | Valor de p | |
| Sexo varón | 1,634 (1,033-2,586) | 0,036* | 1,544 (0,916-2,600) | 0,103 |
| IMC | 1,072 (1,028-1,118) | 0,001* | 1,051 (0,971-1,139) | 0,216 |
| Técnica quirúrgica RAMPS | 0,364 (0,167-0,792) | 0,011* | 1,215 (0,543-2,716) | 0,636 |
| Funda en la grapadora | 0,591 (0,362-0,966) | 0,036* | 0,317 (0,103-0,974) | 0,045* |
| Pérdidas sanguíneas en ml | 1,00 (1,000-1,001) | 0,448 | 0,999 (0,997-1,001) | 0,212 |
| Drenajes quirúrgicos | 4,717 (1,607-13,841) | 0,005* | 36,058 (3,32-391,53) | 0,001* |
CM: complicaciones mayores; FP: fístula pancreática; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; OR: odds ratio; RAMPS: esplenopancreatectomía radical modular anterógrada.
En cuanto a los factores relacionados con la aparición de FP, el análisis univariante demostró significación estadística en: el sexo, el IMC, la técnica quirúrgica tipo RAMPS, el uso de funda de la grapadora y la colocación de drenajes quirúrgicos. Esta significación se mantuvo al realizar el análisis multivariante en 2 variables: la utilización de funda en la grapadora y la colocación de drenajes quirúrgicos (tabla 5). Podemos afirmar que en nuestra serie el uso de funda en la grapadora (p=0,045; OR: 0,317; IC 95%: 0,103-0,974) protege del desarrollo de FP, mientras el uso de drenajes quirúrgicos se asocia a mayor riesgo de FP (p=0,001; OR: 36,572; IC 95%: 4,772-280,307).
Análisis en función del volumen del centroDe los 313 pacientes intervenidos, 126 provenían de centros de alto volumen (>10 pancreatectomías izquierdas/año) y 187 de centros de bajo/medio volumen (≤10). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la clasificación ASA (51,6 vs. 40,6% de pacientes ASA III en centros de alto volumen vs. volumen bajo/medio, p=0,038), tasa de abordaje MI (76,9 vs. 63,6%; p=0,046), pérdidas sanguíneas (150ml [100-300] vs. 100ml [0,00-288]; p=0,003), tasa de CM (14,4 vs. 25,7%, p=0,023) y tasa de fístula clínicamente relevante (B-C) (13,5 vs. 24,6%; p=0,024).
DiscusiónA nivel nacional hay muy escasas publicaciones que aporten datos sobre la morbimortalidad a 90 días y el porcentaje de cirugía laparoscópica en la PI. Este estudio multicéntrico ha incluido un gran porcentaje de las Unidades que realizan cirugía pancreática en España pudiendo así reclutar un importante tamaño muestral aportando una información detallada, representativa y fiable de la PI a nivel nacional. Los datos muestran que el porcentaje de cirugía MI en la PI ha sido del 70%, en otras series de Reino Unido y Noruega, los datos de PI laparoscópica son del 40 y del 60%, respectivamente23–25. En el estudio europeo multicéntrico de Giani et al.26 sobre PI realizada por abordaje MI, se observa una tasa de PI laparoscópica del 81,9% y robótica del 18,1%, en nuestra serie es del 23,5% lo cual es muy destacable teniendo en cuenta el limitado acceso a la cirugía robótica en España.
En la cirugía, uno de los puntos clave son los resultados postoperatorios. La complicación postoperatoria más frecuente fue la FP en el 38,4% de los casos, de los pacientes con FP fueron grado B y grado C en un 44,2 y 8,3%, respectivamente. La tasa de CM en fue del 21,1%. En otras series26, los resultados son similares a los que se han obtenido, un 25% de CM y tasa de FP que oscila entre el 31-39%, llegando incluso hasta el 61% en alguna serie realizada en centros de alto volumen27. Este dato es importante ya que uno de los puntos débiles de los estudios multicéntricos puede ser la diferencia entre centros, pero pese a participar un gran número de hospitales de alto y bajo volumen hemos obtenido unos resultados similares a los publicados hasta la fecha por otros grupos.
En el estudio multicéntrico LEOPARD, se incluyeron 108 pacientes con lesiones pancreáticas izquierdas para comparar los abordajes realizados y concluyeron que el abordaje MI se asoció con operaciones más prolongadas y con menor pérdida de sangre, sin embargo, no hubo diferencias en la tasa de complicaciones10. En nuestra serie tampoco encontramos diferencias al comparar las CM entre los diferentes abordajes (p=0,293).
Tampoco hemos observado diferencias significativas al relacionar la FP con el tipo de abordaje quirúrgico (p=0,219). En el trabajo de Mehrabi A et al.4, realizan una revisión sistemática y metaanálisis que compara el abordaje abierto con el laparoscópico sin encontrar diferencias en la tasa de FP entre ambos grupos (p=0,46). Chong E et al.28 en su revisión de 1.831 pacientes sobre los factores de riesgo asociados a las FP tampoco encuentran diferencias significativas de FP al comparar el abordaje MI con el abierto (p=0,12).
Es de destacar que en nuestro estudio observamos que el uso de funda en la grapadora para la sección pancreática protege de desarrollar FP en el postoperatorio de forma estadísticamente significativa. Por lo que, aquellos en los que no se realizó la sección del páncreas con funda en la grapadora tienen 3,15 veces más riesgo de desarrollar FP. Aun así, no existe evidencia científica suficiente para poder recomendar su uso sistemático. En cuanto, al uso de drenajes quirúrgicos, observamos que supone 36,57 veces más riesgo de desarrollar FP con resultados estadísticamente significativos, aunque con la limitación que solo un 10% de los pacientes no tuvieron drenaje. Behrman et al.29 habían estudiado 706 pacientes con PI con o sin drenaje abdominal profiláctico y observaron un mayor desarrollo de FP en aquellos portadores de drenaje. Pero ha sido el ensayo clínico aleatorizado multicéntrico PANDORINA el que definitivamente ha demostrado la seguridad de no dejar drenaje tras PI y que se asocia a un menor desarrollo de CM27.
Es relevante señalar que, aunque este trabajo no se centró específicamente en el volumen del centro, observamos que los resultados postoperatorios varían significativamente según esta variable. Los centros de alto volumen presentaron una menor tasa de CM una menor incidencia de FP grado B-C en comparación con los centros de bajo volumen, lo que es consistente con estudios recientes que han asociado el volumen del centro con mejores resultados quirúrgicos30,31. Además, estos centros utilizaron con mayor frecuencia técnicas mínimamente invasivas, como la laparoscopia y la cirugía robótica, lo que puede haber contribuido a una menor pérdida sanguínea y una recuperación más rápida32. Aunque este aspecto no fue un objetivo principal de nuestro estudio, refuerza la idea de que los centros con mayor volumen y experiencia podrían tener mejores resultados postoperatorios, un factor a considerar en futuras investigaciones sobre la morbimortalidad y el manejo de la PI.
Una de las principales limitaciones de nuestro estudio, habitual en los estudios multicéntricos, es que pueden existir sesgos de selección o de información al tratarse de centros con diferentes criterios e indicaciones quirúrgicas. Aunque este estudio muestra una tendencia hacia mejores resultados en los centros de alto volumen, es importante señalar que no se ha controlado por otros factores que también podrían influir en los resultados, como la experiencia individual de los cirujanos o la infraestructura del centro. No obstante, nuestros hallazgos refuerzan la idea de que un mayor volumen de procedimientos puede estar asociado con mejores resultados postoperatorios. La calidad de la medida de los resultados está limitada por la posible heterogeneidad entre centros (protocolos de rehabilitación multimodal, la existencia de unidades especializadas, la disponibilidad de cirugía robótica), la indicación quirúrgica, la ejecución del procedimiento y el manejo postoperatorio. Sus fortalezas son su carácter prospectivo, la inclusión de todos los abordajes posibles y la participación de un gran número de centros, lo que permite obtener una información representativa y detallada sobre el tratamiento real de las PI a nivel nacional.
En conclusión, este estudio representa la primera serie prospectiva multicéntrica sobre la PI realizada en España. La PI, realizada mayoritariamente por abordaje MI, presenta una baja mortalidad, pero una morbilidad significativa, destacando la FP como la complicación más frecuente. El uso de funda en la grapadora se asocia a una menor incidencia de esta complicación, mientras que la colocación de drenajes quirúrgicos parece incrementarla. Estos hallazgos podrían orientar futuras estrategias quirúrgicas para reducir la morbilidad postoperatoria. No obstante, el estudio presenta limitaciones inherentes a su diseño observacional, como la posible variabilidad en las técnicas quirúrgicas entre centros y la ausencia de aleatorización, lo que debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados.
FinanciaciónNo hemos recibido fondos para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesNo hay conflictos de intereses.
