Los pólipos fibrovasculares esofágicos son tumores benignos que presentan una baja prevalencia, existiendo 109 referencias bibliográficas en PubMed actualmente. Se trata de grandes lesiones pediculadas que precisan tratamiento quirúrgico si bien la extirpación endoscópica de grandes pólipos también es posible en centros especializados1,2. Ya que la mayoría surgen en la mucosa de la faringe y esófago cervical, la cervicotomía es la vía de elección, seguida de una esófago o faringotomía, a través de la cual ligar el pedículo y confirmar una correcta hemostasia3. La probabilidad de malignización es muy baja y la recurrencia es excepcional; sin embargo, presentamos un caso de recidiva de un pólipo fibrovascular gigante esofágico además de consideraciones diagnósticas, recomendaciones técnicas y de seguimiento para evitar reoperaciones que pueden asociar mayor morbilidad.
Varón de 48 años que fue intervenido en el año 2015 extirpando un pólipo fibrovascular esofágico de 16cm de longitud a través de cervicotomía y esofagotomía3. El paciente permaneció asintomático y sin revisiones, pero consultó en el año 2020 por disfagia. Las exploraciones complementarias se retrasaron en pandemia, disponiendo en el año 2022 de una endoscopia digestiva alta, una tomografía axial computarizada (TAC) cervical y un estudio de videodeglución. Las tres confirmaron la presencia de una lesión polipoide con un pedículo que surgía de la pared lateral izquierda de boca de Killian.
El paciente fue intervenido a través de la incisión previa, procediendo a la sección del pedículo con Ligasure™, todo ello a través de una faringotomía longitudinal que permitió alcanzar su base. El postoperatorio discurrió sin complicaciones, siendo alta a las 72h. El estudio histológico de la pieza quirúrgica, que medía 4,6×3×2cm, concluyó tratarse de una lesión constituida por tejido fibrocolágeno ricamente vascularizado, que contenía abundantes vasos congestivos de diverso calibre y una zona central de tejido adiposo, compuesta por adipocitos que se organizaban en una arquitectura lobular en su mayoría de aspecto maduro, aunque se identificaban sin dificultad la presencia de lipoblastos así como por trayectos fibrosos que contenían células estromales algo alargadas, de núcleos hipercromáticos, con leve y moderada atipia celular (fig. 1). Se observaba expresión para MDM2 y para CDK4 (fig. 2), concluyendo que se trataba de un liposarcoma bien diferenciado.
Los pólipos fibrovasculares esofágicos son lesiones pediculadas y de grandes dimensiones que representan un porcentaje muy bajo dentro de los tumores benignos del esófago y la faringe. Los estudios con series de casos no permiten establecer una relación causal con hábitos tóxicos o raciales. A veces asintomáticos, la disfagia es el síntoma más frecuente aunque se ha descrito la muerte súbita por regurgitación y aspiración del mismo4. Su diagnóstico representa en ocasiones un reto clínico si bien la TAC y la resonancia magnética nuclear, sumados a la endoscopia digestiva alta y el esofagograma con bario, permiten su diagnóstico de certeza en la mayoría de los casos. La degeneración maligna de estos pólipos es infrecuente encontrando tan solo 4 casos descritos en la literatura hasta 20065. El tratamiento recomendado es su extirpación debido a las potenciales complicaciones derivadas: disfagia grave, hemorragia digestiva alta3, asfixia. La vía de abordaje, transoral o transcervical, viene determinada por la altura a la que se encuentre su base, la anchura del pedículo, el tamaño del pólipo y la experiencia previa de los profesionales médicos. En nuestro caso, las dimensiones del pólipo impedían realizar el tratamiento endoscópico con ligadura o láser, por lo que se decidió el abordaje quirúrgico, a pesar de la morbilidad que podría asociar la operación sobre un área intervenida con anterioridad. Ya que muchos de estos pólipos surgen a nivel de la boca de Killian, consideramos importante incidir en la pared de la faringe y ampliar en sentido proximal para poder acceder a la base del pólipo y realizar la exéresis completa. La mayoría de los autores describen la ligadura mecánica de la base, tal y como realizamos en el primer procedimiento; en nuestro caso, al tratarse de una recidiva, decidimos aplicar un sellador con el que conseguir hemostasia y mayor efecto local.
La recidiva de estos pólipos es excepcional, se ha descrito en 4 ocasiones6–9 y han sucedido tras tratamiento endoscópico y quirúrgico. El intervalo de aparición osciló entre 6 y 20 años, objetivando 2 recurrencias en 3 pacientes. Actualmente algunos autores consideran que estos pólipos son en realidad liposarcomas, lo que podría explicar los casos de recurrencia. De hecho, en este paciente se ha obtenido la amplificación del gen MDM2 mediante hibridación in situ con fluorescencia tanto en la pieza original del año 2015 como en la recidiva actual, lo que confirma tratarse de un liposarcoma. Así, Graham et al. recomiendan realizar esta prueba a todos los supuestos pólipos fibrovasculares para establecer un diagnóstico de certeza y diferencial con los liposarcomas10.
Consideramos aconsejable realizar un seguimiento endoscópico anual o bianual, al menos durante los 10 primeros años, más aún si el estudio histológico de la pieza confirma tratarse de un liposarcoma, pues a pesar de la benignidad típica de los pólipos fibrovasculares, estos pueden degenerar. Con esto se podrían tratar endoscópicamente pequeñas lesiones, antes de que precisen, por su gran tamaño, una nueva intervención quirúrgica.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesTodos los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.
