El objetivo fue evaluar el conocimiento de cierre de pared abdominal en una cohorte de cirujanos generales especialistas miembros de la AEC y ver su adecuación a las recomendaciones actuales. Subanálisis en cuanto a años de especialización.
MétodosCuestionario individual de 21 preguntas de cierre de pared abdominal en contexto electivo y urgente.
ResultadosSe han recibido un total de 371 respuestas de cirujanos especialistas miembros de la AEC. El cierre de laparotomía media se realiza con sutura continua en un 99,7% y con materiales de absorción lenta en un 95,4%. Un 88,4% de los cirujanos refiere utilizar la relación igual o superior a 4:1 entre la longitud de la sutura y la longitud de la incisión y puntos cortos. Dichos resultados son equivalentes en laparotomía electiva transversa y urgente. Un 85,2% de los encuestados cierran los trocares de 10 o más milímetros sistemáticamente y un 30,7% utilizan malla profiláctica en pacientes de alto riesgo. Los cirujanos con menos de 10 años de experiencia utilizan más la relación≥4:1 entre la longitud de la sutura y la longitud de la incisión y puntos cortos (93,4 vs. 84,9%; p=0,013).
ConclusionesEl cierre de la pared abdominal entre los cirujanos generales miembros de la AEC es adecuado y ajustado a las recomendaciones, con una tendencia a mejorar entre los cirujanos con menor experiencia. Existe oportunidad de mejora en el uso de malla profiláctica en pacientes de riesgo.
The objective was to evaluate the knowledge of abdominal wall closure in a cohort of specialist general surgeons who are members of the AEC and to see its adequacy with current recommendations. Sub-analysis in terms of years of specialization.
MethodsIndividual questionnaire of 21 questions on abdominal wall closure in elective and urgent context.
ResultsA total of 371 responses were received from specialist surgeons who are members of the AEC. Closure of the median laparotomy is performed with continuous suture in 99.7% and with slowly absorbable materials in 95.4%. A percentage of 88.4% of surgeons report using the ratio equal to or greater than 4:1 between suture length and incision length and short stitches. These results are equivalent in transverse and urgent elective laparotomy. A percentage of 85.2% of the respondents systematically close trocars of 10mm or more and 30.7% use prophylactic mesh in high-risk patients. Surgeons with less than 10 years of experience use the ratio≥4:1 between suture length and incision length and short stitches more than surgeons with more experience (93.4 vs. 84.9%; p=0.013).
ConclusionsAbdominal wall closure among general surgeons who are members of the ACS is adequate and adjusted to the recommendations with a tendency to improve among surgeons with less experience. There is an opportunity for improvement in the use of prophylactic mesh in high-risk patients.
La incidencia de hernia incisional no es despreciable, siendo del 12,8% a los 24 meses en un estudio de revisión sistemática y metarregresión que incluye 14.000 pacientes1. La aparición de una hernia incisional conlleva un empeoramiento de la calidad de vida y un aumento en los costes sanitarios2,3. Además, la posterior reparación de una hernia incisional va a comportar una posibilidad de recurrencia herniaria de entre el 13 y el 35% en función del seguimiento, porcentaje que va aumentando en cada nueva reparación4–6.
Es por este motivo que debemos centrar nuestros esfuerzos en la profilaxis de la aparición de la hernia incisional, empezando con un buen cierre de la pared abdominal. Para esta revisión de cierre de pared abdominal, nos hemos basado en las recomendaciones sobre cierre de pared emitidas por la Sociedad Europea de la Hernia en el 2015, y su posterior actualización conjunta con la sociedad europea y americana de la hernia en el 20227,8. Las recomendaciones emitidas son las siguientes: 1) cierre de la laparotomía media electiva con sutura continua con monofilamento de absorción lenta, aplicando la relación igual o superior a 4:1 entre la longitud de la sutura y la longitud de la incisión (LS:LI) y además utilizando puntos cortos (también conocidos en la literatura como small bites o short stitches y que consisten en hacer puntos separados 5mm de la línea media y entre puntos)9; 2) cierre de los orificios de los trocares de laparoscopia siempre que tengan 10 o más milímetros y 3) uso de malla profiláctica en pacientes de riesgo, entendiendo como pacientes de riesgo aquellos con aneurisma de aorta abdominal o que presentan obesidad. No se emiten recomendaciones en cuanto al cierre de laparotomía electiva transversa ni tampoco en el tipo de cierre de los orificios de los trocares ni en las laparotomías de urgencia, así como tampoco se dispone de evidencia suficiente para emitir recomendaciones en cuanto el calibre de la sutura ni el tamaño de la aguja utilizada para el cierre.
Los objetivos del presente trabajo son evaluar el conocimiento entre los cirujanos generales especialistas miembros de la AEC sobre cierre de pared abdominal en cirugía electiva y urgente, así como analizar el grado de adecuación en relación con las guías de cierre de pared abdominal referenciadas. Subanálisis en cuanto a años de especialización de los cirujanos encuestados.
MétodosSe ha difundido online y a través de la AEC una encuesta de 21 preguntas de opción múltiple, sin posibilidad de respuesta libre, acerca del cierre de pared abdominal en todo tipo de laparotomías y en contexto electivo y de urgencia a cirujanos generales especialistas miembros de la AEC.
Se han realizado 2 difusiones de la encuesta. La primera difusión se hizo a fecha 06/05/2024 y se cerró el 03/06/2024 a todos los miembros socios de la AEC que han dado su consentimiento para recibir comunicaciones: 2.936 miembros. La segunda difusión se realizó el día 03/06/2024 hasta el día 20/06/2024, únicamente a los miembros socios de la AEC que dan su consentimiento y que además están inscritos en la Sección de Pared Abdominal de la AEC: 1.058 miembros inscritos.
La encuesta consta de 5 bloques de preguntas de cierre de pared abdominal en: 1) laparotomía media electiva; 2) laparotomía transversa o de asistencia laparoscópica electiva; 3) orificios de los trocares; 4) malla profiláctica en situaciones de riesgo, y 5) laparotomía urgente (Anexo 1).
ResultadosEn la primera difusión de la encuesta, se han obtenido un total de 249 respuestas (8,48% de las solicitudes), y en la segunda difusión, 122 (11,53%). Un total de 371 cirujanos especialistas miembros de la AEC han contestado la encuesta. Un 59% de los cirujanos que contestaron la encuesta tenían más de 10 años de especialista. La distribución de los encuestados en cuanto a la subespecialidad a la que se dedican es la siguiente: 44% Pared Abdominal, 21% Colorrectal, 11% Esofagogástrica y Bariátrica, 9% Hepatobiliopancreática, 8% Urgencias, 4% Mamaria y 3% Endocrina.
Primer y segundo bloque de la encuesta: cierre de laparotomía electiva. En las tablas 1 y 2 se describen los resultados de la encuesta en laparotomías electivas (medias y transversas), siendo de elección el cierre continuo (99,7 y 96,2%, respectivamente) con sutura de absorción lenta en más del 90%, siendo el calibre de sutura escogido el 2/0 en la mitad de los cirujanos. La relación≥4:1 LS:LI y puntos cortos la realizan más de un 85% de los encuestados. En la columna de la izquierda de la tabla 1 quedan registrados los porcentajes de adecuación de las diferentes cuestiones del cierre de pared en cuanto a las recomendaciones de las guías referenciadas. En la tabla 2 no se incluye el porcentaje de adecuación, ya que no se emiten recomendaciones en las guías para este tipo de laparotomías. De todos modos, el tipo de cierre y el material utilizado es superponible con el de la laparotomía media electiva.
Primer bloque de la encuesta: cierre de laparotomía media electiva
| Pregunta encuesta | Respuesta múltiple | n (%)a | Adecuación, %b |
|---|---|---|---|
| 1. Tipo de cierre | Continuo | 370 (99,7) | 99,7 |
| Puntos sueltos | 1 (0,3) | ||
| 2. Material de sutura | No absorbible | 5 (1,3) | 95,4 |
| Absorbible corta | 7 (1,9) | ||
| Absorbible larga | 354 (95,4) | ||
| Otra | 5 (1,3) | ||
| 3. Calibre de la sutura | 1 | 79 (21,3) | No recomendación |
| 0 | 105 (28,3) | ||
| 2/0 | 185 (49,9) | ||
| Otro | 2 (0,5) | ||
| 4. Relación≥4:1 LS:LI y puntos cortos | Sí | 328 (88,4) | 88,4 |
| No | 43 (11,6) |
Segundo bloque de la encuesta: cierre de laparotomía transversa o incisión de asistencia laparoscópica
| Pregunta encuesta | Respuesta múltiple | n (%)a |
|---|---|---|
| 1. Tipo de cierre | Continuo | 357 (96,2) |
| Puntos sueltos | 14 (3,8) | |
| 2. Material de sutura | No absorbible | 6 (1,6) |
| Absorbible corta | 22 (5,9) | |
| Absorbible larga | 335 (90,3) | |
| Otra | 8 (2,2) | |
| 3. Calibre de la sutura | 1 | 67 (18,1) |
| 0 | 113 (30,5) | |
| 2/0 | 189 (50,9) | |
| Otro | 2 (0,5) | |
| 4. Relación≥4:1 LS:LI y puntos cortos | Sí | 319 (86,0) |
| No | 52 (14,0) |
Tercer bloque de la encuesta: cierre de los orificios de los trocares. En cuanto al cierre de los orificios de los trocares de 10 o más milímetros, lo realizan sistemáticamente un 85,2% de los cirujanos, con puntos sueltos de material absorbible de larga duración en un 49,9% de los encuestados, con calibre del 0 mayoritariamente (tabla 3). En el caso de los orificios de los trocares, las guías referenciadas solamente emiten la recomendación de que hay que cerrar los orificios de trocar de 10 o más milímetros, pero no especifican cómo hay que cerrarlos.
Tercer bloque de la encuesta: cierre de los orificios de los trocares
| Pregunta encuesta | Respuesta múltiple | n (%)a | Adecuación, %b |
|---|---|---|---|
| 1. Cierre sistemático>10mm | Sí | 316 (85,2) | 85,2 |
| No | 55 (14,8) | ||
| 2. Tipo de cierre | Continuo | 79 (21,3) | No recomendación |
| Puntos sueltos | 292 (78,7) | ||
| 3. Material de sutura | No absorbible | 3 (0,8) | No recomendación |
| Absorbible corta | 174 (46,9) | ||
| Absorbible larga | 185 (49,9) | ||
| Otra | 9 (2,4) | ||
| 4. Calibre de la sutura | 1 | 77 (20,8) | No recomendación |
| 0 | 164 (44,2) | ||
| 2/0 | 126 (34,0) | ||
| Otro | 4 (1,1) | ||
| 5. Relación 4:1 LS:LI y puntos cortos | Sí | 121 (32,6) | No recomendación |
| No | 250 (67,4) |
Cuarto bloque de la encuesta: uso de malla profiláctica en situaciones de riesgo. La malla profiláctica en pacientes de alto riesgo de hernia incisional se aplica en un 30,7% de los encuestados. En este apartado, las guías clínicas referenciadas adoptan como factores de riesgo en los que está indicada la malla profiláctica únicamente los pacientes con aneurismas de aorta abdominal o con obesidad.
Quinto bloque de la encuesta: cierre de laparotomía de urgencias. En relación con las laparotomías de urgencias, un 90,6% de los cirujanos encuestados no cambian su práctica clínica habitual, cerrando con sutura continua en un 98,9% y con material absorbible de larga duración un 94,1%. Las guías clínicas no emiten recomendaciones en los cierres de las laparotomías de urgencias.
Cierre en función de los años de especialización y subespecialidad en Cirugía de Pared Abdominal. Si realizamos un subanálisis en función de los años de especialista de los cirujanos encuestados, aquellos con 10 años o menos de ejercicio profesional como especialista cierran más frecuentemente las laparotomías medias electivas siguiendo la relación≥4:1 LS:LI y puntos cortos que los cirujanos con más de 10 años, y parecería que prefieren en más ocasiones calibres de sutura más finos, del 2/0, aunque no es estadísticamente significativo. No se observan diferencias significativas en cuanto al cierre sistemático de los orificios de los trocares de 10 o más milímetros, ni tampoco en el uso de malla profiláctica (tabla 4).
Seguimiento de las recomendaciones en función de los años de especialista de los cirujanos encuestados
| Aspectos en los diferentes bloques de la encuesta con recomendaciones en las guías en cuanto al cierre de pared abdominal en función de los años de experiencia de los especialistas encuestados | |||
|---|---|---|---|
| 10 años o menos de especialista (n=152)n (%)a | Más de 10 años de especialista (n=219)n (%)a | pb | |
| Laparotomía media electiva con continua | 152 (100) | 218 (99,5) | 0,404 (N. S.) |
| Laparotomía media electiva con absorbible larga duración | 146 (96,1) | 208 (94,9) | 0,941 (N. S.) |
| Laparotomía media electiva con sutura de calibre 2/0 | 84 (55,2) | 101 (46,1) | 0,083 (N. S.) |
| Laparotomía media con relación≥4:1 LS:LI y puntos cortos | 142 (93,4) | 186 (84,9) | 0,013* |
| Cierre sistemático de orificios trocares≥10mm | 124 (81,6) | 192 (87,6) | 0,104 (N. S.) |
| Uso de malla profiláctica en pacientes de riesgo | 46 (30,3) | 68 (31,1) | 0,909 (N. S.) |
N. S.: sin diferencias estadísticamente significativas.
Número de cirujanos encuestados y, entre paréntesis, el porcentaje de aquellos que contestaron a la encuesta con respuesta acorde a las principales guías de cierre de pared.
En el subanálisis según la dedicación principal a cirugía de pared abdominal, que corresponde a un 44% de los encuestados, no existen diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los campos analizados: cierre continuo (99,4 vs. 100%), larga absorción (94,5 vs. 96,1%), relación≥4:1 LS:LI y puntos cortos (87,1 vs. 89,4%), cierre orificios trocares≥10mm (84,0 vs. 88,1%) o malla profiláctica (28,2 vs. 32,6%).
DiscusiónEl principal hallazgo del estudio es el elevadísimo grado de adecuación a las guías referenciadas en el cierre de la laparotomía media electiva entre los cirujanos generales especialistas encuestados, con independencia a su dedicación a cirugía de pared abdominal. Dichos resultados son mucho mejores que los reportados hace 10 años en una cohorte similar en España, en la que solamente un 57% de los cirujanos usaban suturas de absorción lenta y solo un 43% utilizaban la relación≥4:1 LS:LI en el cierre, sin olvidar que hasta un 66% de los cirujanos usaban puntos totales en la laparotomía media urgente10. Además, parecería haber una tendencia a que los cirujanos con menor experiencia podrían tener una mejor formación en el cierre de la pared, siendo significativo el porcentaje de cirujanos con menos de 10 años que utilizan la relación≥4:1 LS:LI y puntos cortos para el cierre (93,4 vs. 84,9%; p=0,013). Esta mejoría pensamos que ha sido debida a una mayor concienciación de los cirujanos generales en el cierre de la pared abdominal, amparada por una amplia oferta desde la AEC en los cursos de Formación de Cierre de Pared Abdominal para los residentes de primer año. Aunque no es posible saber el número de encuestados que habían realizado los cursos, desde el 2014 se han formado unos 250 residentes por año repartidos en 12 sedes, que corresponderían aproximadamente a las plazas ofertadas de Cirugía General en España por año, por lo que una gran cantidad de los residentes desde el 2014 habrían recibido la formación. Los resultados de nuestra encuesta son comparables a los de otras encuestas más recientes en Europa y en Estados Unidos11–13, así como también a nivel estatal14,15 (tabla 5).
Resumen de estudios de encuestas de cierre en pared abdominal
| Autor (año) | Lugar | Tipo de laparotomía | Especialidad de los encuestados | Número de cirujanos que contestaron | Número de preguntas | Grado de adecuación de las respuestas de los encuestados a las recomendaciones de las principales guías de cierre de pared abdominal (%) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Laparotomía media electiva continua | Laparotomía media electiva reabsorbible larga duración | Uso de relación 4:1/uso de puntos cortos | Cierre de orificios de trocares de más de 10mm sistemático | Uso de malla profiláctica en pacientes de riesgo | ||||||
| Pereira et al.10 (2013) | Cataluña | Media y transversa (electiva) | Cirugía General (especialistas y residentes) | 140 | 20 | 80 | 57 | 43/N. P. | N. P. | 37 |
| Fischer et al.11 (2019) | EE. UU. y Europa | Media y transversa (electiva) | Cirugía General en un 75%Vascular, Urología y Ginecología en un 25% | 497 | 14 | 80,8 | 80,8 | 78,7/71,8 | N. P. | 15,3 |
| Bloemen et al.12 (2019) | Holanda | Media (electiva) | Cirugía General (especialistas y residentes) | 402 | 24 | 98 | 93 | 36/17 | N. P. | N. P. |
| Paulsen et al.13 (2021) | Dinamarca | Medias bajas (electiva) | Ginecología y Cirugía General | 252 | 18 | N. P. | N. P. | N. P. | N. P. | N. P. |
| Pereira Rodríguez et al.14 (2021) | Cataluña | Media (electiva) | Cirugía General, Vascular y Urología (especialistas y residentes) | 44 | 11 | 74,8 | 83,9 | 51,8/81,7 | N. P. | 81,6 |
| Pous-Serrano et al.15 (2023) | España | Media, transversa y trocar (electiva y urgencias) | Cirugía General (subespecialistas en Cirugía Colorrectal) | 53 | 25 | 96,2 | 100 | 84,9 | 50,9 | 24,5 |
| Juvany et al. (2024) | España | Media, transversa y trocar (electiva y urgencias) | Cirugía General (especialistas) | 371 | 21 | 99,7 | 95,4 | 88,4 | 85,2 | 30,7 |
Los datos describen el número de encuestados que respondieron correctamente.
N. P.: pregunta no formulada en la encuesta mencionada.
En cuanto al calibre del material de sutura utilizado, aunque si bien es cierto que ha sido demostrado en 3 ensayos clínicos que el cierre con puntos cortos se correlaciona con una menor tasa de eventración, no existe evidencia sobre cuál debería ser el calibre del material de sutura más adecuado, pero en los 3 ensayos se usan materiales de suturas absorbibles de larga duración de 2/016–18. El uso de calibre de material de 2/0 está en torno al 50% en el cierre de todas las laparotomías, observándose una tendencia al incremento entre los cirujanos menos experimentados, aunque sin diferencias estadísticas (55,2 vs. 46,1%; p=0,083). A pesar de que hasta la fecha no se dispone de evidencia clínica directa y clara en relación con el calibre del material de sutura, pensamos que podría ser un punto a tener en cuenta entre los cirujanos generales.
En cuanto al cierre de los orificios de los trocares, un 85,2% de los cirujanos encuestados cierran sistemáticamente los orificios de 10 o más milímetros. Este dato genera cierta preocupación, ya que un 14,8% de los cirujanos no los cierran. Hay que tener en cuenta que la tasa de hernia incisional de trocar puede llegar a ser del 25-27% a los 3 años y 1,5 años de seguimiento con cierre de los orificios de los trocares con material absorbible de corta duración19,20. Por este motivo es especialmente relevante prestar atención a la colocación de los trocares y a su cierre adecuado20. El tipo de material de cierre de los orificios de los trocares también podría ser objeto de debate, ya que a pesar de no tener suficiente evidencia para recomendar ningún material absorbible de absorción lenta, sería de esperar que, igual que pasa con el cierre de la laparotomía media electiva, podría ayudar a disminuir la tasa de hernia incisional de los orificios de los trocares. A pesar de esto, solamente un 49,9% de los cirujanos cierran los orificios de los trocares con material absorbible de larga duración.
Y para acabar, quizás el tema que genera más controversia en los resultados de la encuesta es que un 69,3% de los cirujanos encuestados reconocen no utilizar malla profiláctica en pacientes de alto riesgo de eventración. A pesar del bajo uso de la malla, el porcentaje es más elevado que en la encuesta realizada entre cirujanos de Estados Unidos y Europa, en la que solamente un 15,3% usaban malla profiláctica en pacientes de riesgo10. Existe suficiente evidencia de que el uso de malla profiláctica es coste-efectiva en la mayoría de los estudios y no incrementa significativamente las complicaciones de la cirugía electiva limpia/contaminada21, pudiéndose utilizar una malla sintética no absorbible tanto en cirugía electiva como en cirugía de urgencias de manera segura y disminuyendo de forma significativa la tasa de hernia incisional tanto en la primera22–25como en la segunda26–29.
La principal limitación del estudio es la baja tasa de respuesta entre los cirujanos a los que se mandó la encuesta, siendo del 12,6%. Sin embargo, parece que la baja tasa de respuesta de la mayoría de este tipo de encuestas online no afecta mucho la validez de los resultados30.
En conclusión, el cierre de la pared abdominal entre los cirujanos generales miembros de la AEC en España es adecuado y ajustado a las recomendaciones, con una tendencia a mejorar entre aquellos cirujanos con menor experiencia. El punto que genera más controversia es el uso de malla profiláctica en pacientes de riesgo. Observamos un creciente interés en los cirujanos generales en el cierre correcto de la pared abdominal, que muy probablemente se traduzca en una menor incidencia de hernia incisional dentro de unos años. Y es que no debemos olvidar que el mejor tratamiento de la hernia incisional es precisamente este: su prevención.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Junta de Sección de Pared Abdominal de la AEC: Julio Gómez-Menchero, Salvador Pous-Serrano, Belén Porrero, Carles Olona, Antonio Ríos, Jacobo López-Trébol, Alberto López-Farias, Luís Tallón-Aguilar, Pilar Hernández-Granados, Manuel López-Cano
