La resección quirúrgica y la linfadenectomía son la base del tratamiento curativo del cáncer esofagogástrico. En este estudio evaluamos los resultados de la inyección intravascular de azul de metileno en muestras de esofaguectomía y gastrectomía como herramienta para aumentar la detección de ganglios linfáticos.
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en 24 pacientes (11 casos de esófago, 13 de estómago). El tipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma (esófago 29,2%, estómago 90,9%). Todos los pacientes con cáncer de esófago recibieron tratamiento neoadyuvante, frente a 8 con cáncer gástrico. El análisis anatomopatológico de las esofaguectomías mostró una mediana de 42 ganglios aislados, frente a 46 en las gastrectomías. En el cáncer de esófago, un total de 8 (72,7%) pacientes no presentaron afectación linfática, mientras que, en los pacientes con cáncer gástrico, el 76,9% de los pacientes presentaban ganglios linfáticos, con una mediana de ganglios positivos de 3 (RIC = 0,5-7).
La instilación de azul de metileno permite analizar un gran número de ganglios y, por tanto, podría mejorar la estadificación, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con cáncer esofagogástrico.
Surgical resection and lymphadenectomy are the central mainstay of curative treatment of esophagogastric cancer. In this study we evaluate the results of intravascular methylene blue injection into esophagectomy and gastrectomy specimens as a tool to increase lymph node detection.
A prospective and descriptive study was performed in 24 patients (11 esophagus, 13 stomachs). The most frequent histological type was adenocarcinoma (esophagus 29.2%, stomach 90.9%). All patients with esophageal cancer received neoadjuvant treatment, compared to 8 with gastric cancer. The anatomopathological analysis of esophagectomies showed a median of 42 isolated nodes, compared to 46 in gastrectomies. In esophageal cancer, a total of 8 (72.7%) patients did not show lymphatic involvement, whereas, in gastric cancer patients, 76.9% of patients had lymph nodes, with a median number of positive nodes of 3 (RIC: 0.5-7).
The instillation of methylene blue allows a large number of nodes to be analysed and could atherefore improve staging, treatment and prognosis of patients with esophagogastric cancer.
El tratamiento del cáncer de esófago y estómago debe ser enfocado desde un abordaje multidisciplinar, siendo la resección quirúrgica asociada a una correcta linfadenectomía el pilar del tratamiento curativo. En la actualidad, existen ciertas recomendaciones para la extensión de la linfadenectomía y el número mínimo de ganglios que deben ser extirpados quirúrgicamente según el estadio en este tipo de tumores1-5, habiéndose relacionado la extirpación y el análisis de un mayor número de ganglios con una mejor estadificación tumoral y supervivencia6-8.
En pro de conseguir una correcta estadificación y tratamiento más adecuado, diferentes técnicas se han propuesto para conseguir un estudio más exhaustivo de los especímenes quirúrgicos y aumentar el rendimiento del estudio histopatológico5,9. En el presente estudio se presentan los resultados de la inyección intravascular de azul de metileno ex vivo en la pieza quirúrgica de esofaguectomía y gastrectomía como herramienta para mejorar la detección de ganglios linfáticos para su estudio anatomopatológico.
Técnica quirúrgicaSe realizó un estudio prospectivo y descriptivo de 24 pacientes intervenidos de cáncer de esófago (n=11) y estómago (n=13) durante el periodo comprendido entre junio de 2022 y marzo de 2024 en el Hospital Politècnic i Universitari La Fe.
Previamente a la intervención quirúrgica, todo paciente es informado sobre el objetivo del proyecto y su posibilidad de inclusión, respetando su confidencialidad. Uno de los criterios para su inclusión en el presente estudio fue la aceptación y firma del consentimiento informado previo a la cirugía.
La mediana de edad fue de 68,5 años (63-74). En lo que respecta a los factores de riesgo cardiovascular, 19 (57,6%) pacientes presentaban al menos un factor, siendo el más frecuente el tabaquismo (n=14), seguido de la hipertensión arterial (n=12) y la diabetes (n=7).
El tipo histológico más frecuente diagnosticado fue el adenocarcinoma, tanto en cáncer de esófago (29,2%) como en cáncer gástrico (90,9%).
Todos los pacientes diagnosticados de neoplasia esofágica recibieron tratamiento neoadyuvante (QT n=4; QT-RT n=7), mientras que, de los pacientes con neoplasia gástrica, 5 no precisaron neoadyuvancia.
El abordaje quirúrgico se realizó por cirugía mínimamente invasiva en el 83,3% (n=20) de los casos, siendo necesaria la conversión a cirugía abierta en 4 de ellos. En el grupo de cáncer esófago, la técnica quirúrgica más empleada fue la esofaguectomía tipo McKeown (n=8) acompañada de una linfadenectomía estándar en 1 caso, extendida (incluyendo ganglios recurrenciales derechos) en 4 casos y total (incluyendo además los ganglios recurrenciales izquierdos) en 6 pacientes. Considerando los pacientes sometidos a gastrectomía, 6 fueron intervenidos mediante gastrectomía subtotal y 7 mediante gastrectomía total. La linfadenectomía llevada a cabo en este grupo de pacientes fue del tipo D1+ en 10 casos, realizándose en los restantes 3 una linfadenectomía D1.
Una vez extirpada la pieza quirúrgica en bloque, para la instilación del colorante, se empleó una dilución de 50mg de azul de metileno en 30ml de suero fisiológico a través de un catéter (16Fr) intravascular, procediéndose, tras la instilación, a la ligadura del vaso para evitar su pérdida una vez inyectados 10ml de dicha solución.
El colorante se instiló a través de la vena y arteria gástrica izquierda en la mayoría de los casos (n=17 [70,8%] y n=14 [58,3%], respectivamente). En 5 de los pacientes intervenidos de gastrectomía el colorante se inyectó además a través de la vena y arteria gastroepiploica derecha, sin encontrar diferencias significativas entre los grupos.
La instilación del colorante se realiza inmediatamente tras la extracción de la pieza quirúrgica por uno de los cirujanos y siempre antes de la separación de los grupos ganglionares, es por ello, que, en el grupo de cáncer esofágico a pesar de realizar la instilación del colorante a través de la vena coronaria, nos ha permitido la detección de ganglios paratraqueales e infracarinales.
Todas las piezas fueron fijadas posteriormente con formol al 10% y remitidas para su estudio anatomopatológico, procesándose y obteniéndose muestras de 3mm que se tiñeron con hematoxilina & eosina. Un único patólogo fue el encargado de revisar cada una de las muestras, confirmando la tinción de todos los grupos ganglionares a estudio.
En global, la mediana de ganglios aislados y ganglios positivos tras su análisis (N+), fue de 43 (21-67) y uno (0-17), respectivamente.
Tras realizar un análisis diferencial dependiendo de la localización tumoral y linfadenectomía realizada, en el grupo de cáncer gástrico, la mediana de ganglios aislados fue de 47 (25-65) en la linfadenectomía D1+ frente a 27 (25-67) en la linfadenectomía D1. En el grupo de cáncer esofágico, la mediana fue 41 (27-60) en la linfadenectomía extendida y 36 (21-48) en la linfadenectomía total.
Podemos observar que en todos nuestros pacientes existe un análisis superior a 12-15 ganglios linfáticos, siguiendo así las recomendaciones de las guías clínicas, en las que se establece la necesidad de analizar al menos 12-15 ganglios para llevar a cabo un estudio histopatológico adecuado.
Al realizar un análisis comparativo con una cohorte retrospectiva del periodo comprendido entre los años 2020 y 2022 en los pacientes intervenidos de cáncer gástrico y esofágico, cuyas piezas quirúrgicas no han sido tratadas con azul de metileno, observamos una mediana de ganglios analizados superior en nuestro grupo experimental (tabla 1).
Dentro de las neoplasias esofágicas, un total de 8 (72,7%) pacientes no mostraron afectación linfática tras el análisis histopatológico. Con respecto a los pacientes con cáncer gástrico, en 10 (76,9%) se hallaron ganglios afectos, siendo la mediana de ganglios positivos de 3 (0-17).
Basándonos en el score de Ryan para evaluar la respuesta patológica tras el tratamiento neoadyuvante, en pacientes con cáncer de esófago, el 54,5% (n=6) mostraron una respuesta grado 2 (respuesta mínima) en la pieza quirúrgica. Así, en el grupo de cáncer gástrico, aquellos que recibieron tratamiento neoadyuvante (69,2% n=8), se observó una ausencia de respuesta (grado 3) hasta en el 50% (n=4).
Con respecto al tratamiento adyuvante, 16 pacientes recibieron terapia adyuvante, mientras que 6 no reciben ningún tipo de tratamiento posquirúrgico, estando actualmente 2 pacientes pendientes de valoración por el servicio de oncología para decidir la necesidad de adyuvancia.
Durante el seguimiento, se produjo un fallecimiento debido a progresión de la enfermedad tumoral gástrica.
DiscusiónLa elevada tasa de recurrencia y recidiva de los cánceres de esófago y estómago hace necesaria una evaluación correcta y precisa de la pieza quirúrgica. Así, la disección y el análisis exhaustivo de los ganglios extirpados adquiere gran importancia para la correcta estadificación patológica, administración de tratamientos y cálculo del pronóstico. Actualmente, las guías de la NCCN recomiendan al menos la exéresis de 15 ganglios linfáticos para obtener mejores resultados oncológicos en cáncer esofagogástrico. Sin embargo, en las recomendaciones de la literatura revisada, el número de ganglios varía de 10 (pN0) a 30 (pN+)1,2,5,6,8,10,11.
La infraestadificación de la enfermedad conlleva en ocasiones a un tratamiento inadecuado, aumentando con ello el riesgo de metástasis y recidiva, por lo que es fundamental la extirpación y análisis correcto de las piezas quirúrgicas. Así, la tasa de extracción linfática puede verse afectada por factores como la terapia neoadyuvante, tamaño ganglionar, localización tumoral, reacción inmunológica o técnica quirúrgica7,8,11.
A lo largo de los últimos años se han desarrollado nuevos métodos para aumentar el rendimiento de la linfadenectomía. Entre estos destaca la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), limpieza grasa, ganglio centinela o estudio inmunohistoquímico. No obstante, todos ellos tienen un coste elevado, larga curva de aprendizaje y tiempo de ejecución6,7.
Como alternativa se propone la inyección en la pieza quirúrgica de azul de metileno, considerada una técnica más sencilla que podría permitir la detección de un mayor número de ganglios linfáticos. La inyección de este colorante a través de los vasos, incrementa su concentración en los ganglios, facilitando al patólogo su identificación como han sugerido otros estudios en cirugía colorrectal7,8.
Sin embargo, esta técnica puede resultar más compleja en cirugía esofagogástrica debido al calibre de los vasos, la anatomía y variantes vasculares y las características de los mesenterios6. En este campo algunos grupos han estudiado piezas de gastrectomía con resultados estadísticamente significativos a favor de un mayor número de ganglios analizados tras el uso del colorante, especialmente en ganglios de pequeño tamaño (1-6mm), sin existir efectos secundarios o mayor riesgo en los pacientes6,11.
En el presente estudio, a pesar de su diseño únicamente descriptivo sobre un tamaño muestral no elevado, se muestra que con la instilación intravascular de azul de metileno en las piezas ex vivo se obtiene un elevado número de ganglios linfáticos para su análisis histopatológico. Actualmente, se está realizando en nuestro centro un estudio prospectivo y comparativo con una cohorte control para evaluar la utilidad real de este procedimiento, su repercusión en el análisis histopatológico y en la aplicación de tratamientos adyuvantes, así como su posible implicación en el pronóstico y supervivencia de estos pacientes.
FinanciaciónNo existen organizaciones que hayan financiado el estudio.
Conflicto de interesesNo existen conflicto de intereses en la elaboración de este artículo.
Tras la elaboración del presente artículo, me gustaría agradecer la implicación y la dedicación en su elaboración a mis compañeros de trabajo, en especial a los residentes que han ayudado y colaborado en el estudio, así como a la unidad de cirugía esofagogástrica por su profesionalidad y ayuda para el desarrollo de la presente investigación.
