A pesar de 2 décadas de implementación, la evidencia sobre los beneficios clínicos y económicos de la cirugía robótica en comparación con enfoques laparoscópicos tradicionales es limitada. Los estudios, como ROLARR, no han mostrado diferencias significativas, a menudo debido a sesgos en la experiencia de los cirujanos.
El tratamiento del cáncer de recto es complejo, y la cirugía robótica promete facilitar la disección embriológica, potencialmente mejorando los resultados oncológicos y funcionales. Sin embargo, la evidencia sólida aún es escasa. Entre las ventajas para los cirujanos se incluyen una mejor visión, mejor ergonomía, precisión en los movimientos y la posibilidad de conectividad para la telementorización. A pesar de las limitaciones actuales, la cirugía robótica ofrece perspectivas prometedoras tanto para los pacientes como para los cirujanos en el futuro.
Although robotic surgery has been implemented for 2 decades, evidence is limited regarding its clinical and economic benefits compared to traditional laparoscopic approaches. Studies like ROLARR have shown no significant differences, often due to biases related to the surgeons’ experience.
The treatment of rectal cancer is complex, and robotic surgery promises to facilitate embryological dissection, potentially improving oncological and functional outcomes. However, solid evidence is still scarce. The advantages of robotic surgery for surgeons include improved view, better ergonomics, precision in movements, and the possible connectivity between systems for telementoring. Despite current limitations, robotic surgery offers promising future prospects for both patients and surgeons.
Desde principios de esta década estamos experimentando un importante aumento en el número de robots quirúrgicos instalados en Europa, conducido en cierta medida por el interés en su aplicación en el tratamiento del cáncer de recto. A pesar de esto, son muchos los detractores que la introducción de esta tecnología ha tenido en las últimas 2 décadas.
Desde la primera intervención quirúrgica realizada en el campo de la cirugía robótica colorrectal han pasado ya más de 2 décadas. Muchos hemos asistido en este periodo de tiempo a discusiones respecto al potencial beneficio clínico de la implementación de la cirugía robótica colorrectal, así como a la relación coste-beneficio que esta tiene1,2.
La comparación con el abordaje laparoscópico o con la escisión total mesorrectal transanal (TaTME) ha sido constante en el caso del tratamiento quirúrgico del cáncer de recto, habiéndose realizado y publicado estudios prospectivos aleatorizados y no aleatorizados, que frecuentemente no han demostrado diferencias entre los distintos abordajes, si bien es cierto que en muchos de ellos existieron sesgos de selección de pacientes3.
Es importante recordar el importante coste económico que esta tecnología tenía hace 2 décadas y la dificultad de acceso a esta tecnología que la gran mayoría de los pacientes y cirujanos teníamos. A finales de 2010, había en España y Portugal poco más de una decena de sistemas robóticos instalados, dándose la circunstancia de que, de estos, varios estaban en una misma institución. Por si el pequeño número de sistemas no fuera suficiente, la competición existente para acceder a los sistemas robóticos entre las distintas especialidades quirúrgicas (urología, ginecología, cirugía general y sus distintas subespecialidades, etc.) hacía el acceso aún más complicado. El momento actual empieza a ser algo diferente debido en cierta medida a la entrada en el mercado de nuevas y diferentes plataformas robóticas, así como a la expiración de algunas patentes del sistema Da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EE. UU.). Este cambio de situación puede que mejore el acceso a la cirugía robótica de más cirujanos y pacientes, permitiendo la expansión de la cirugía robótica en nuestro medio.
Esta dificultad de acceso ha limitado sin duda la posibilidad de realizar estudios prospectivos de alta calidad, en los que los cirujanos que aplicaban distintas vías de abordaje fueran expertos en todas ellas. Algunos centros y equipos quirúrgicos que realizaron una gran apuesta por la cirugía robótica no continuaron adquiriendo experiencia en el abordaje laparoscópico o TaTME. Los centros que no tenían acceso a la cirugía robótica o no apostaron por ella no pudieron adquirir experiencia en esta y continuaron utilizando las vías de abordaje mencionadas, o realizando cirugía abierta. El resultado final de esta situación durante muchos años fue un pequeño subgrupo de centros con una pequeña experiencia inicial en robótica o TaTME en el tratamiento del cáncer de recto y una gran mayoría con una mayor experiencia en cirugía laparoscópica. Un buen ejemplo de cómo se tradujo esto en estudios prospectivos aleatorizados fue ROLARR, estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado en el que se comparó el abordaje laparoscópico con el robótico en el tratamiento del cáncer de recto4.
Sus resultados, que no objetivaron diferencias significativas entre ambas vías de abordaje, tuvieron un sesgo de experiencia con diferencias entre el subgrupo de cirujanos participantes en el brazo laparoscópico frente al robótico de 1.000 a 100 casos previos, respectivamente. Este sesgo quedó demostrado en la publicación que el mismo grupo de autores realizó posteriormente en el que se controla el sesgo de experiencia, y en el que se objetivan diferencias significativas entre los distintos abordajes a favor de la cirugía robótica5.
Publicaciones más recientes, como la del estudio prospectivo multicéntrico RESET, no han sido capaces, sin embargo, de reproducir nuevamente estas diferencias3.
Nuevas plataformas robóticasSon múltiples las plataformas robóticas que están entrando en el mercado en los últimos años, muchas de ellas con la idea de ofrecer acceso a la tecnología con un coste algo menor y con características técnicas diferenciadoras. Su fundamental diferencia respecto a los sistemas multipuerto Da Vinci X o Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EE. UU.) son, en el caso de plataformas como Hugo RAS (Medtronic, Minneapolis, MN, EE. UU.) o Versius (CMR Surgical, Cambridge, Reino Unido), la consola abierta, con potenciales beneficios en la formación sin necesidad de una segunda consola o su arquitectura basada en brazos independientes, con potenciales beneficios a la hora de trabajar desde diferentes ángulos en el abdomen. Otros sistemas, como por ejemplo el Hinotori (Medicaroid, Kobe, Japón) o el Toumai (MedBot Surgical, Shanghái, China), tienen más similitudes desde un punto de vista arquitectónico con los sistemas multipuerto Da Vinci, incorporando funcionalidades como el retorno háptico (force sensing) o sistemas de telecirugía empleando redes 5G.
Por último, destacar el reciente lanzamiento de sistemas de puerto único como el Da Vinci SP (Intuitive Surgical, Sunnivale, CA, EE. UU.), que permite la realización de cirugías robóticas con 3 instrumentos y una óptica flexible a través de una incisión menor de 3cm. Aunque los beneficios clínicos están en fase de exploración, se han publicado ya las primeras experiencias en cirugía transanal6,7 y transabdominal colorrectal8.
Tratamiento del cáncer de rectoEl tratamiento quirúrgico del cáncer de recto ha sido tradicionalmente considerado como uno de los más complejos en nuestra especialidad. Desde los planteamientos quirúrgicos iniciales en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto de Ernest Miles, Paul Kraske o Henri Hartmann hasta nuestra actualidad, hemos pasado por fases en las que no se consideraba de elección la realización de una anastomosis colorrectal, dudas respecto al abordaje anterior o posterior como vía de elección, así como discusiones respecto a la pertinencia o no del abordaje mínimamente invasivo.
Si bien es cierto que vivimos en un momento de auge de la estrategia de preservación de órgano debido al mayor uso de los tratamientos quimiorradioterápicos o inmunoterápicos, aún hoy en día el tratamiento estándar para más de la mitad de los pacientes con cáncer de recto es la escisión total mesorrectal con anastomosis colorrectal con o sin estoma temporal.
Esta técnica quirúrgica es considerada como compleja dada la situación anatómica del recto, rodeado de estructuras anatómicas nerviosas, vasculares y urinarias en un espacio óseo de dimensiones limitadas como es la pelvis. Esto se hace aún más complejo en aquellos casos en los que el paciente presenta un índice de masa corporal alto, una próstata voluminosa o un útero miomatoso y voluminoso.
Aún de mayor complejidad técnica son los casos de recaída local por cáncer de recto, en los cuales con frecuencia son necesarias resecciones multiviscerales, sobre todo si se pretende un abordaje mínimamente invasivo9.
Cirugía robótica en el tratamiento del cáncer de rectoLa evolución de la aplicación de la cirugía robótica en el tratamiento del cáncer de recto ha sido significativa en los últimos años. La idea de su implementación probablemente parte de las experiencias iniciales en el campo de la urología10, donde desde el principio quedó claro el beneficio de esta tecnología en el tratamiento del cáncer de próstata. La capacidad de trabajo en espacios distantes respecto al punto de acceso, inherente a la laparoscopia, o la capacidad de trabajo en espacios reducidos que da al cirujano la plataforma robótica hizo que se planteara su utilización en el campo de la cirugía colorrectal y sobre todo del cáncer de recto. Es importante recordar también que la implementación de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del cáncer de recto siempre fue técnicamente más demandante y fue por detrás de la implementación en el tratamiento del cáncer de colon. Probablemente por este motivo se observó durante más de una década el auge del TaTME que se postuló como técnica de elección frente a la resección anterior laparoscópica, esgrimiendo argumentos de mejor acceso, visión y capacidad de trabajo, a cambio de requerir el aprendizaje de la perspectiva transanal y el reconocimiento de estructuras anatómicas a través de la misma.
Ventajas para el paciente de la cirugía robóticaAl igual que en el caso de la prostatectomía, la cirugía robótica en el tratamiento del cáncer de recto tiene como beneficios potenciales el facilitar la disección embriológica, evitando la lesión nerviosa a nivel del plexo hipogástrico tanto superior como inferior, mejorando secundariamente los resultados funcionales genitourinarios y defecatorios; así mismo, esta disección embriológica puede facilitar la obtención de márgenes libres y mesorrectos completos y, por ende, reducir al máximo la recaída local en tumores localmente avanzados que han recibido quimiorradioterapia. En aquellos casos en los que el cáncer se aloja en el tercio distal del recto, el abordaje robótico, gracias a la estabilidad de la cámara y a los instrumentos articulados podrá facilitar la disección interesfinteriana combinando ambas vías de abordaje, transanal y transabdominal11,12.
En el momento actual, no existe una evidencia científica fuerte que soporte todos estos beneficios potenciales, siendo el estudio multicéntrico aleatorizado REAL el único que da soporte a alguna de estas afirmaciones en torno a los beneficios en el periodo postoperatorio. Este estudio objetivó que, para el cáncer de recto medio y bajo, la cirugía robótica resultó en una mejor calidad oncológica de la resección que la cirugía laparoscópica convencional, con menos trauma quirúrgico y mejor recuperación postoperatoria13.
Otros estudios, como el previamente mencionado ROLARR4,5, que comparó la laparoscopia con la robótica, o estudios comparativos multicéntricos retrospectivos que han comparado el TaTME con la robótica14, no han objetivado beneficios definitivos en favor de ninguno de los abordajes.
Ventajas para el cirujanoQuizá las 2 características fundamentales y comunes a todos los sistemas robóticos, de las que emanan las ventajas que estos tienen para el cirujano, son la digitalización de la cirugía y toda la conectividad derivada de esta.
Las distintas plataformas robóticas son instrumentos en los que el cirujano, sentado o de pie en una consola apartada del paciente, realiza unos movimientos físicos que son transformados en información. Esta información es transmitida a alta velocidad hasta el carro de trabajo conectado físicamente al paciente y transformada en movimientos de los instrumentos instalados en dicho carro de trabajo. Este proceso da pie a diversas ventajas para el cirujano:
- 1.
Posición de trabajo o ergonomía:
Si bien en la cirugía laparoscópica, TaTME o abierta del cáncer de recto el cirujano tiene que seguir en contacto físico con el paciente, con posiciones de trabajo a veces forzadas durante un periodo prologado de tiempo, caso tras caso y día tras día, y con impacto para su salud física, en la cirugía robótica existe de forma inherente a la misma la posibilidad de regular a antojo la posición de trabajo y que esta proteja la salud física del cirujano15.
Los instrumentos se mantienen en posición estable sin que el cirujano tenga que hacer fuerza constante sobre ellos para mantener el campo quirúrgico, facilitando las maniobras quirúrgicas y reduciendo la fatiga de forma importante.
- 2.
Filtros en la transmisión de información o filtro de temblor:
Otra de las ventajas claras para el cirujano es la capacidad que tienen los sistemas robóticos de procesar la información transmitida desde la consola al carro de trabajo, eliminando lo que podríamos llamar movimientos no deseados, como el temblor de la mano del cirujano, o escalando los movimientos, haciendo más precisos los gestos quirúrgicos. Esta capacidad es de especial ayuda en la disección vascular del lateral de la pelvis o en la disección del tercio inferior del recto.
- 3.
Integración de nuevas tecnologías de imagen o de guiado/identificación de estructuras anatómicas:
Dentro de la capacidad de procesamiento de información que los robots quirúrgicos tienen, existe la capacidad de modificar la imagen que llega a la consola del cirujano mediante software incluido de forma nativa (en la mayoría de los casos, aunque en menor medida como programas de terceras partes a través de sistemas como TilePro™ [Intuitive Surgical, Sunnyvale CA, EE. UU.]). Un ejemplo de esto son los sistemas de visión con verde de indocianina o los softwares de identificación de estructuras nerviosas o de identificación del uréter, que aunque en fase muy temprana de implementación en el momento actual, serán una realidad muy pronto. Esta ventaja es compartida por los endoscopios laparoscópicos avanzados, aunque no por la cirugía abierta16.
La capacidad de los ordenadores integrados en los sistemas robóticos está en pleno crecimiento y con ella irán llegando más ventajas para el cirujano, con integración de sistemas de inteligencia artificial para asistencia en tiempo real a la toma de decisiones17.
- 4.
Conectividad entre consola y carro de trabajo:
Todo sistema robótico es un sistema de telecirugía por sí mismo. Aunque a día de hoy el 100% de los sistemas instalados en nuestro entorno tienen los distintos componentes del sistema en la misma ubicación (consola, torre de visión y carro de trabajo), una de las potenciales ventajas para el cirujano es la de poder hacer intervenciones o ayudar a realizarlas de forma remota. En procedimientos quirúrgicos complejos como la escisión total mesorrectal del cáncer de recto o las resecciones por recaída, la aplicabilidad de esta capacidad podrá ser de gran interés.
Hoy en día, existen programas de formación que incorporan la telementorización a través de la plataforma robótica gracias a la conectividad de la consola. El instructor en remoto (a miles de kilómetros de distancia) puede observar en tiempo real la intervención quirúrgica y da instrucciones en la consola sobre la que trabaja el cirujano en formación18.
De nuevo, este sistema puede ser de especial ventaja para el cirujano que realiza procedimientos complejos como los mencionados para el tratamiento del cáncer de recto.
Uno de los grandes retos a los que se enfrenta la cirugía robótica en el momento actual, tal y como ha sido mencionado previamente en este manuscrito, es su elevado coste de implementación. Son pocos los trabajos que hablan de un coste-eficiencia a favor de la cirugía robótica en el campo de la cirugía colorrectal, y siempre sin considerar la inversión de capital inicial19. Es probable que el uso de esta tecnología por cirujanos más expertos, junto con la llegada de las nuevas plataformas mencionadas anteriormente y otras más, pueda hacer la cirugía robótica del cáncer de recto coste-eficiente.
Otro aspecto que considerar es el posible sobrecoste de las cirugías realizadas durante el entrenamiento de nuestros residentes o cirujanos noveles. En este sentido, recientes artículos parecen indicar que el coste es similar en el caso de la cirugía robótica respecto a otras intervenciones20.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, no cabe duda de que son necesarios estudios prospectivos que analicen el impacto del beneficio clínico que pueda tener la cirugía robótica junto con el coste de su utilización. Estos estudios no podrán analizar solo el coste dentro del quirófano, sino también el impacto global del tratamiento del paciente, teniendo en cuenta los costes de las complicaciones postoperatorias, el cuidado de los estomas y los resultados oncológicos, así como de la calidad de vida de los pacientes.
ConclusiónPodemos decir, por tanto, que la cirugía robótica aporta ventajas tanto para el paciente como para el cirujano. Si bien la evidencia científica de las ventajas para el paciente está empezando a llegar y lo está haciendo de forma lenta, las ventajas para el cirujano, como la mejor visión, la ergonomía y el control de los movimientos, son más que evidentes desde hace tiempo, estando muchas de ellas aún en su infancia o sin explorar o explotar del todo.
FinanciaciónNo ha habido financiación para la realización de este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de interés para este trabajo.
