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Rev Logop Fon Audiol 2015;35:95-8 - DOI: 10.1016/j.rlfa.2014.07.002
Caso clínico
Un estridor para no temer
A not-to-fear stridor
Miguel A. Rodríguez-Péreza,, , José F. Delgado-Álvareza, Olga M. Santaella-Guardiolaa, Carmen Castillo-Requenab
a Unidad de Gestión Clínica de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Puerto Real, Puerto Real, Cádiz, España
b Unidad de Logopedia, Hospital Universitario Puerto Real, Puerto Real, Cádiz, España
Recibido 19 marzo 2014, Aceptado 02 julio 2014
Resumen

Presentamos una rara patología laríngea conocida, entre otros nombres, como «movimiento vocal paradójico» (MVP), de causa no filiada formalmente pero susceptible de tener un importante componente psicógeno, aparte de algunos otros estímulos físicos, y que se traduce en una alteración funcional mediante inversión del ciclo inspiratorio glótico, con firme aducción inspiratoria y abducción espiratoria.

Nuestro caso describe una paciente de 15años que acudió al Servicio de Urgencias Hospitalario con disnea laríngea de 48h de evolución, sin compromiso respiratorio vital ni claros antecedentes infeccioso-inflamatorios, pero sí de tipo psicológico.

El MVP es una discinesia laríngea que se manifiesta con un estridor inspiratorio laríngeo con grado de obstrucción variable, y en el que la abducción glótica inspiratoria es reemplazada por aducción.

En estos pacientes no suelen encontrarse lesiones laríngeas ni neurológicas.

No existe una causa establecida, y se manejan teorías sobre todo psicopatológicas que incluyen trastornos conversivos, ansiedad, etc., aparte de algunos estímulos físicos.

Durante la fase de diagnóstico y estudio de la paciente, toma de decisiones y puesta en práctica del tratamiento, nos damos cuenta de lo desconocido de la patología en nuestra actividad diaria, de las dudas suscitadas frente a su manejo y de la necesidad de actualizarnos y difundir esta entidad entre los profesionales que desarrollan su actividad en primera línea frente a esta patología, tanto el médico especialista en ORL como el logopeda.

Abstract

This article presents a rare laryngeal disorder known as paradoxical vocal cord movement (PVCM), among other names. This disorder has no established etiology, but may have a substantial psychogenic component, apart from some physical stimuli, and consists of a functional disorder due to an inverted respiratory cycle, with strong inspiratory glottic closure and a full expiratory opening phase.

We describe the case of a 15-year-old woman who attended the hospital emergency service with 48-hour history of laryngeal dyspnea. She had no life-threatening or infectious-inflammatory symptoms, but did have some psychopathological antecedents.

PVCM is a rare laryngeal dyskinesia that manifests as inspiratory laryngeal stridor with a variable degree of obstruction. In this disorder, glottic inspiratory abduction is replaced by adduction.

In these patients, it is not usual to find laryngeal morphologic or neurological lesions.

There is no clear established etiology. Several psychopathological theories have been proposed, including conversion reactions, anxiety, etc., in addition to certain physical stimuli.

During the diagnostic phase, decision-making and treatment initiation, we became aware of the lack of knowledge of this disorder in daily practice, doubts about its management, and the need to update our knowledge and increase awareness of this entity among professionals in first-line contact with PVCM, primarily otorhinolaryngologists and speech therapists.

Palabras clave
Estridor, Disnea, Distonía laríngea, Trastorno conversivo
Keywords
Stridor, Dyspnea, Laryngeal dystonia, Conversion disorder
Introducción

El movimiento vocal paradójico (MVP) es una discinesia laríngea que se manifiesta con un estridor inspiratorio laríngeo con grado de obstrucción variable, y en el que la abducción glótica inspiratoria es reemplazada por aducción.

En estos pacientes no suelen encontrarse lesiones laríngeas ni neurológicas.

No existe una causa establecida, y se manejan teorías, sobre todo psicopatológicas, que incluyen trastornos conversivos, ansiedad, etc., aparte de algunos estímulos físicos.

Durante la fase de diagnóstico y estudio de la paciente, toma de decisiones y puesta en práctica del tratamiento, nos damos cuenta de lo desconocido de la patología en nuestra actividad diaria, de las dudas suscitadas frente a su manejo y de la necesidad de actualizarnos y difundir esta entidad entre aquellos profesionales más dispuestos a recibirla en un primer momento, siendo estos los que desarrollan su actividad en primera línea, el médico de familia y el de urgencias.

Caso clínico

Mujer de 15años con antecedentes de asma bronquial mal controlada, reflujo gastroesofágico, distrofia simpática refleja, y seguida en Salud Mental por trastorno adaptativo, celos patológicos de su hermana y demandas regresivas hacia la madre con obtención de beneficios secundarios familiares y escolares.

Acudió a Urgencias Hospitalarias por disnea de 48h junto a tos, fiebre de 38°C y disfagia, sin foco infeccioso-inflamatorio. Auscultación pulmonar normal. Presentaba estridor monofásico inspiratorio con tiraje supraclavicular y costal alto. Sin disfonía, taquipnea ni déficit de saturación de oxígeno.

El Servicio de Urgencias instauró aerosolterapia con oxígeno, broncodilatadores, corticoides, antibióticos, antiácidos y benzodiacepinas, con el diagnóstico inicial de crisis asmática versus proceso infeccioso-inflamatorio laríngeo.

Avisado el ORL de guardia, se apreció un aceptable estado general, nerviosa pero colaboradora y estable respiratoriamente.

Orofaringe, otoscopia y palpación cervical, normales.

La fibronasolaringoscopia mostraba normalidad morfológica desde las fosas nasales hasta la glotis, con cuerdas vocales móviles, simétricas y de aspecto normal.

Sin embargo, y confirmado con laringoestroboscopia, existía alteración del ciclo inspiratorio-espiratorio en relación con los movimientos de apertura y cierre glótico: coaptación glótica y de bandas potente durante la inspiración y apertura completa durante la espiración, desapareciendo el ventrículo y creándose tensión laríngea generalizada que se transmitía a la musculatura cervical, con ingurgitación yugular y provocando estridor (figs. 1 y 2).

Figura 1.
(0.09MB).

Cierre glótico completo con hiperfunción laríngea durante la fase de inspiración.

Figura 2.
(0.09MB).

Apertura completa de glotis y relajación laríngea durante la fase de espiración.

Se decidió ingreso y control en UCI, pasando a planta 48h después, tras comprobar estabilidad hemodinámica y ausencia de focos infecciosos.

Muy destacable es que durante el sueño el estridor desaparecía, y que tras ser valorada por Psiquiatría, había mejoría e incluso desaparición de los síntomas.

Dadas las características del proceso y la evolución, se planteó el diagnóstico de MVP.

Se inició control de su patología asmática y digestiva, así como psicoterapia y rehabilitación logopédica con reeducación fonorrespiratoria tratando de obtener apertura laríngea, respiración costodiafragmática y reordenar las funciones de fonación y ciclo inspiratorio-espiratorio.

Puesto que el episodio agudo fue resuelto de forma conservadora, se descartó la utilización de toxina botulínica.

Actualmente sigue en tratamiento integral y presenta buen estado general, siguiendo revisiones en las consultas externas de Otorrinolaringología.

Discusión

Descrito inicialmente a mediados del siglo xix, el MVP es una discinesia laríngea con varias denominaciones, como «estridor de Münchausen» o «asma psicógena» (Maschka, Bauman, McCray, Hoffman, Karnell y Smith, 1997; Forrest, Husein y Husein, 2012; Shiba, Isono y Nakazawa, 2007).

Se manifiesta con estridor inspiratorio laríngeo y obstrucción variable debido a que la abducción glótica inspiratoria es reemplazada por aducción, en ausencia de lesiones orgánicas laríngeas o neurológicas (Maschka et al., 1997; Forrest et al., 2012; Shiba et al., 2007).

Actualmente, la literatura se limita a pequeñas series retrospectivas o casos clínicos, de forma que su incidencia real es desconocida, pero se admite que sea infraestimada. Debemos asumir que es el nivel 3 de evidencia el predominante en la literatura (Forrest et al., 2012; Hammer, Schwinn y Wollmann, 1987; Morris, Deal, Bean, Grbach y Morgan, 1999).

Puede ser la manifestación de una enfermedad psicológica: depresión, ansiedad o reacción conversiva; o no psicológica: patología neurológica, asma o sensibilidad a alérgenos ambientales, ejercicio físico intenso o reflujo gastroesofágico, siendo estas menos frecuentes (Leo y Konakanchi, 1999).

Aunque existen trastornos conversivos precedidos por estresantes psicológicos o físicos, siendo estos el principal «gatillo» del proceso, también se describen pacientes con motivaciones o conflictos subconscientes a partir de los cuales, al desencadenarse la patología, obtendrán un beneficio económico, atención familiar o médica, etc.

Ocasionalmente puede desencadenarse tras una infección respiratoria.

Suele ser más frecuente en mujeres adolescentes (6:1) y en trabajadores sanitarios (Bahrainwala y Simon, 2001; Carding y Raz, 2000).

Los hallazgos clínicos son obstrucción respiratoria con estridor monofásico, tos o jadeo, sin déficit de saturación de oxígeno, y ocasionalmente dolor cérvico-torácico, disfonía o disfagia.

Es especialmente característico que durante la fase de sueño o relajación intensa desaparecen los síntomas.

El diagnóstico no suele ser inmediato, precisando un alto índice de sospecha: disnea desproporcionada frente a la clínica, o ausencia de respuesta al tratamiento. Hay descritas demoras de hasta 4,5años (Chalhoub, Harris, Sasso y Bourjeily, 2011).

Precisa la realización de laringoscopia directa, gold standard diagnóstico, para visualizar la glotis y su movimiento vocal invertido (Morris et al., 1999).

El 18% de los pacientes tienen historia de enfermedad facticia previa y más del 50% cumplen criterio de trastorno psicológico: el 12% trastornos de conversión, el 11% ansiosos y el 6% histriónicos (Maschka et al., 1997).

Es fundamental descartar causas orgánicas antes de establecer el diagnóstico, pudiendo precisar realización de RMN o TC, sugiriéndose recientemente estudios de función pulmonar, aunque la espirometría suele ser normal (Carding y Raz, 2000).

Como diagnósticos diferenciales valoraremos: parálisis glótica bilateral, asma, disfonía espasmódica, compresión troncoencefálica o lesión de motoneurona superior.

Es fundamental explicar la naturaleza benigna del problema y la importancia capital de la psicoterapia y de la rehabilitación logopédica (Bahrainwala y Simon, 2001).

La terapia farmacológica con toxina botulínica, sedantes suaves o ventilación oxígeno-helio (20-80%) puede ser beneficiosa en la fase aguda, pero no ha mostrado su eficacia en el control a largo plazo (Hammer et al., 1987; Hatzellis y Murry, 2012).

Ocasionalmente, precipitación y diagnóstico equivocado pueden llevar a la práctica de traqueotomía o intubación de urgencia.

Siendo conscientes de que es una patología insospechada, mal diagnosticada y mal tratada, destacamos su frecuencia —mayor de lo esperado— y la conveniencia de incluirla en el diagnóstico diferencial de asma y disfonía espasmódica, por su carácter mimético.

Igualmente reconocemos la dificultad diagnóstica y terapéutica, sin etiología definida y múltiples posibilidades terapéuticas descritas, pero con escasa calidad de evidencia.

Asimismo, creemos en el diagnóstico de exclusión basado en la observación directa laringoestroboscópica y en el tratamiento conservador recomendando medicación antirreflujo, control estricto de la patología asmática, así como destacamos el papel primordial de una precoz e intensa terapia psicológica y logopédica.

Bibliografía
Bahrainwala y Simon, 2001
A.H. Bahrainwala,M.R. Simon
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Carding y Raz, 2000
P. Carding,Y. Raz
Paradoxical vocal cord movement: A rare condition that is likely to be misdiagnosed and mistreated
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Chalhoub et al., 2011
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The use of Botox™ in the treatment of post cardiac surgery paradoxical vocal cord movement
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Forrest et al., 2012
L.A. Forrest,T. Husein,O. Husein
Paradoxical vocal cord motion: classification and treatment
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Hammer et al., 1987
G. Hammer,D. Schwinn,H. Wollmann
Postoperative complications due to paradoxical vocal cord motion
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Hatzellis y Murry, 2012
V. Hatzellis,T. Murry
Paradoxical vocal fold motion: Respiratory retraining to manage long-term symptoms
J Soc Bras Fonoaudiol, 24 (2012), pp. 80-85
Leo y Konakanchi, 1999
R.J. Leo,R. Konakanchi
Psychogenic respiratory distress: A case of paradoxical vocal cord dysfunction and literature review
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D.A. Maschka,N.M. Bauman,P.B. McCray,H.T. Hoffman,M.P. Karnell,R.J. Smith
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M.J. Morris,L.E. Deal,D.R. Bean,V.X. Grbach,J.A. Morgan
Vocal cord dysfunction in patients with exertional dyspnea
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Shiba et al., 2007
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Paradoxical vocal cord motion: A review focused on multiple system atrophy
Auris Nasus Larynx, 34 (2007), pp. 443-452 http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2007.03.006
Autor para correspondencia. (Miguel A. Rodríguez-Pérez otomiguel@hotmail.es)
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