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H: EBV.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una inflamación gastrointestinal crónica de origen idiopático y que incluye 2 entidades denominadas enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU). El tratamiento actual de la EII incluye el uso de agentes antiinflamatorios no específicos como los aminosalicilatos, los corticoides, los inmunosupresores y los fármacos anti-TNF-α.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo asociado de enfermedades linfoproliferativas y la EII es un tema muy controvertido desde hace décadas, y se discute si el riesgo se asocia a la inflamación crónica de la EII <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> o a los tratamientos de esta, especialmente los fármacos tiopurínicos (azatioprina y mercaptopurina) y los agentes anti-TNF-α.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que presentan EII tienen un riesgo aumentado de presentar neoplasias gastrointestinales, especialmente adenocarcinoma, si bien no está claro el incremento en el riesgo de linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, el uso de inmunosupresores se ha asociado a un aumento en la incidencia de linfomas no Hodgkin asociados al virus de Epstein-Barr (VEB)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. No obstante, aunque existen pocos casos descritos en la literatura y más excepcionalmente, aquellos que cursan con afectación extraganglionar, especialmente en el tubo digestivo, no se ha demostrado su asociación con el linfoma de Hodgkin (LH), como es el caso que nos ocupa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 35 años diagnosticado de EC con 17 años, en tratamiento con azatioprina, que refirió una importante pérdida de peso (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en un año), anorexia, dolor abdominal intenso y frecuente en los últimos meses, así como heces muy acintadas. La RNM puso de manifiesto signos radiológicos de EC ileocólica, visualizando 2 segmentos afectados, con patrón estenosante y con lesiones inflamatorias activas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>.) Se decidió intervenir quirúrgicamente, detectándose 2 grandes estenosis a nivel del íleon medio, que provocó una dilatación preestenótica en ambas. Se realizó resección ileal con una anastomosis L-L manual.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se remitió al Servicio de Anatomía Patológica, en primer lugar y para estudio intraoperatorio e identificado como «nódulo en superficie serosa», un nódulo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, que fue informado como «tejido fibro-conectivo sin otras alteraciones microscópicas relevantes». Posteriormente y para estudio en diferido se remitieron 2 segmentos de resección ileal. El menor de ellos medía 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. A 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de uno de los márgenes de resección, mostraba una dilatación de la luz con una marcada disminución del grosor de la pared intestinal. El segundo de ellos midió 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, donde se observaron 2 áreas de aspecto más fibroso y estenótico. A la apertura de esta segunda pieza se observó una marcada disminución de la luz intestinal, con engrosamiento de la pared y una mucosa de superficie irregular. En la superficie, a ese nivel, se observó un área que mostraba nódulos indurados subserosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A y B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio microscópico puso de manifiesto una mucosa de intestino delgado que mostraba datos histológicos de EC con actividad moderada-severa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las secciones histológicas correspondientes a lo macroscópicamente descrito como nodularidad subserosa correspondieron a una proliferación de celularidad linfoide, polimorfa, con presencia de unas células de gran tamaño, de citoplasma amplio, pálido, mononucleadas y binucleadas con núcleos grandes, de contornos irregulares, en ocasiones de aspecto multilobulado con uno o varios nucléolos prominentes en su interior, sobre un fondo de linfocitos pequeños, eosinófilos, neutrófilos y células plasmáticas que se extiende hasta subserosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B y C).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas células muestran expresión positiva para CD 15 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>D), CD 30 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>E), fascina, BCL-2 y MUN-1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>G), EBV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>H), y ausencia de expresión de CD 45 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>F), CD20 y CD3.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableció el diagnóstico de EC ileal con actividad moderada y LH clásico tipo celularidad mixta.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma intestinal primario es aquel que afecta de manera primaria y principal al tubo digestivo. En la práctica totalidad de los casos, suele ser un linfoma no Hodgkin, siendo el LH excepcionalmente raro en el tubo digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EII es una inflamación gastrointestinal crónica de origen idiopático y que incluye, como hemos dicho, la EC y la CU. Actualmente es frecuente el uso de los inmunosupresores y los fármacos anti-TNF-α para su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que existen subgrupos de pacientes (varones jóvenes con EC) que tienen un mayor riesgo de desarrollar un linfoma asociado a la EII. Este es un tema controvertido ya que parece que la mayoría de estudios no lo confirman, por lo que se asume que el riesgo es similar a la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,6,7</span></a>. No obstante, existe un metaanálisis publicado en 2010 en el que se observa un mínimo incremento del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto diferente es si el tratamiento empleado en la EII supone un aumento del riesgo de linfoma. Parece demostrado que, en pacientes con EII, el tratamiento con azatioprina y mercaptopurina aumenta 4 veces el riesgo de desarrollar una enfermedad linfoproliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Khan et al. publicaron un estudio de cohortes retrospectivo en el que incluyeron 36.891 pacientes y concluyeron que los pacientes tratados con tiopurinas presentaban 4 veces más riesgo de desarrollar linfomas que aquellos que no seguían dicho tratamiento. Cabe destacar que el riesgo se incrementaba gradualmente con la duración de este. No obstante, también concluyeron que su uso discontinuo reduce el riesgo de desarrollar linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Estos hallazgos corroboran datos previos como los obtenidos por Beaugerie et al. en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o el metaanálisis realizado por Kandiel et al. en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad mayor de 65 años, una enfermedad de larga evolución y el tratamiento con tiopurinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> parecen ser factores independientes asociados a un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad linfoproliferativa en la EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,11</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las enfermedades linfoproliferativas asociadas al uso de tiopurinas en la EII cumplen las características de la enfermedad linfoproliferativa postrasplante y están asociadas a la infección por el VEB, siendo excepcional el LH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Se han descrito hasta la actualidad 30 casos de LH en paciente con EII, aunque únicamente 2 de ellos, además del que aquí presentamos, han sido localizados a nivel intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los excepcionales casos en los que se trata de un LH, estos suelen presentarse, en su mayoría, en casos de EC (91%) y muestran infección por VEB en torno al 45% de los casos, tal como se describe en un reciente estudio de este mismo año, en el que se revisaron todos los LH en EII descritos en la literatura entre los años 1978 y 2016, con 22 casos en total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la asociación entre linfoma y tiopurinas en la EII, el riesgo absoluto acumulado de desarrollar un proceso linfoproliferativo en pacientes jóvenes que reciben tratamiento con tiopurinas durante más de 10 años es bajo (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%) y los beneficios del tratamiento superan significativamente el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo notificamos un nuevo caso de LH en un paciente con EII. La presentación del mismo tiene como pretensión, además, llamar la atención de los patólogos para tener presente siempre esta enfermedad en caso de encontrarse ante piezas quirúrgicas similares, especialmente en aquellos pacientes con EII tratados con tiopurinas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1244873" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1154345" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1244872" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1154344" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-09-25" "fechaAceptado" => "2018-11-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1154345" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedad inflamatoria intestinal" 1 => "Linfoma de Hodgkin" 2 => "Tiopurinas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1154344" "palabras" => array:3 [ 0 => "Inflammatory bowel disease" 1 => "Hodgkin's lymphoma" 2 => "Thiopurines" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El riesgo asociado de desarrollar una enfermedad linfoproliferativa en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un tema controvertido desde hace décadas y se discute si el riesgo se asocia a la inflamación crónica de la EII <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> o a los tratamientos de la misma, especialmente los fármacos tiopurínicos (azatioprina y mercaptopurina) y los agentes anti-TNF-α. 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Artículo breve
Linfoma de Hodgkin en enfermedad inflamatoria intestinal tratado con tiopurinas. Presentación de un caso y revisión de la literatura
Hodgkin's lymphoma associated with inflammatory bowel disease treated with thiopurines. A case report and review of the literature